錢海榮 殷東明 冒 楷

南通大學附屬如皋醫(yī)院 江蘇省如皋市人民醫(yī)院胸外科，江蘇如皋 226500

目前臨床常用放射、內鏡及手術等方法治療食管癌，手術治療是無轉移患者的首選方法[1-3]。傳統(tǒng)開放性手術創(chuàng)口較大，恢復慢且術后易出現并發(fā)癥，微創(chuàng)技術是一種應用廣泛的醫(yī)療技術，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點，已得到臨床的廣泛認可。隨著微創(chuàng)與腹腔鏡技術的發(fā)展，電視胸腹腔鏡被廣泛應用于臨床上并取得顯著效果，但電視胸腹腔鏡聯合頸部三切口在臨床上鮮有報道[4-5]。本研究即探討電視胸腹腔鏡聯合頸部三切口治療食管癌的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取2015 年4 月至2017 年7 月于南通大學附屬如皋醫(yī)院就診的124 例食管癌患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組、對照組，各62 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《食管癌診療規(guī)范（2018 年版）》[6]中的診斷標準；②符合手術指征，適合手術治療[7]；③簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ①存在精神疾病，具有溝通障礙；②嚴重心肝腎等臟器系統(tǒng)病變；③腫瘤轉移或被明顯侵入；④既往曾行胸部手術史或行胸膜固定術引發(fā)的胸膜粘連嚴重。

1.3 手術方法

對照組給予開胸開腹式外科手術方法，患者取左側臥位，在右側第6 肋取21～25 cm 切口進行開胸手術，開胸后行食管剝離術，改變體位至平臥位行腹部手術，開腹后游離胃，行胃處理及清掃淋巴結，將食管近端與胃底部在左頸處縫合[8-9]。

觀察組進行電視胸腹腔鏡聯合頸部三切口手術。胸部操作在電視胸腔鏡下進行，在患者胸部取4個孔，選擇在右側腋后線第9 肋做1 cm 切口為鏡孔，以右側第5 肋腋中、前線間取1 cm 切口為輔操作孔，而后在右側第7 肋腋前、腋后線做2.0、0.5 cm的主操作孔。隔離胸段食管后清掃縱隔與兩側淋巴結，在胸腔內隔上及胸頂處切斷食管，取出食管后留置胸腔引流管，并關閉胸腔切口。腹部取5個孔，以臍下長為1 cm的切口為鏡孔，兩側腹直肌外緣平臍及兩側鎖骨中線肋緣兩橫指處各做1 cm 左右的操作孔，腹腔鏡游離胃后，在劍突下做4～6 cm 切口，將胃提出腹腔外，制成5～6 cm的管狀胃，隨后在頸部處做5 cm的切口，將胸內殘留食管提至頸部，將管狀胃提至左頸部，行胃食管吻合術，留置引流管后關閉切口。

1.4 觀察指標

①記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結個數、術后住院時間、胸腔引流管留置時間。②免疫功能指標的檢測[10]：采集患者治療前后的清晨空腹靜脈血5 ml，采用流式細胞儀（CytoFLEX）對T細胞及細胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及自然殺傷（natural killer，NK）細胞、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）含量進行檢測。③使用肺功能檢測儀于治療前后測定兩組第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（percentage of forced expiratory volume in one second in the expected value，FEV1%）、用力呼氣量占預計值百分比（percentage of forced expiratory volume in the expected value，FEV%）、用力肺活量占預計值百分比（percentage of forced vital capacity in the expected value，FVC%）、肺活量占預計值百分比（percentage of vital capacity in the expected value in the expected value，VC%）及最大隨意通氣量占預計值百分比（percentage of maximal voluntary ventilation in the expected value，MVV%）[11]。④記錄兩組不良反應發(fā)生情況。⑤采用健康調查量表36 評價兩組術后生活質量評分，該量表共36 項條目，每項評分1～5 分，總分經換算后共100 分，分數與生存質量、身體狀況呈正比[12]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間、引流管留置時間、術后住院時間、切口長度均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組清掃淋巴結個數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組手術相關指標比較（）

2.2 兩組治療前后免疫功能指標比較

治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 細胞、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 細胞、CRP 水平均低于治療前，觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 細胞水平均高于對照組，CRP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較（）

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。NK：自然殺傷；CRP：C 反應蛋白

2.3 兩組治療前后肺功能指標比較

治療前，兩組MVV%、VC%、FVC%、FEV%、FEV1%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組MVV%、VC%、FVC%、FEV%、FEV1%均低于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肺功能指標比較（）

表4 兩組治療前后肺功能指標比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。MVV%：最大隨意通氣量占預計值百分比；VC%：肺活量占預計值百分比；FVC%：用力肺活量占預計值百分比；FEV%：用力呼氣量占預計值百分比；FEV1%：第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質量評分比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。觀察組術后生活質量評分為（86.64±8.14）分，高于對照組[（70.16±6.27）分]，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.629，P ＜0.001）。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，電視胸腹腔鏡聯合頸部三切口手術在臨床上受到廣大患者的關注[13-14]。其治療方法能顯著減少對機體的損傷，降低患者的痛苦，同時術中出血量少且術后恢復較快，受到廣大醫(yī)師的關注[15-16]。本研究結果顯示，對胸腹腔粘連不嚴重的患者，聯合手術也能達到傳統(tǒng)手術的淋巴結清掃效果，同時也提示其臨床療效顯著，未暴露全部胸腹腔，避免了開腹因器械牽拉等造成的出血，小創(chuàng)口同時聯合手術切口小，降低了術后粘連，縮短拔管時間及術后住院天數，利于患者術后康復且符合美觀要求[17]。

CD4+/CD8+體現了機體細胞免疫功能及對腫瘤的應答能力減弱[18]。NK 細胞作為一種非特異性免疫細胞，可直接殺死癌變細胞[19]。本研究結果顯示，治療后兩組CD4+/CD8+、CD4+、NK 細胞、CD8+、CRP 均降低，提示聯合手術治療可降低其免疫反應，減少手術創(chuàng)傷。治療后，觀察組CD4+/CD8+、CD4+、NK 細胞、CD8+水平高于對照組，CRP 顯著低于對照組，提示聯合手術可降低患者免疫功能的抑制，有效改善機體免疫功能，可能是由于聯合手術創(chuàng)傷小，避免對患者的損傷，從而減輕機體免疫抑制。本研究還發(fā)現，觀察組治療后MVV%、VC%、FVC%、FEV%、FEV1%高于對照組，提示聯合手術對患者肺功能影響小，與許挺輝等[20]相關研究結論相一致?？赡茉驗樵腥锌谑中g對機體的創(chuàng)傷較大，切斷了肋間肌與胸壁肌群，過度牽拉了胸壁造成損傷，也易在手術操作過程中對肺組織造成壓迫，損傷了肺泡表面的活性物質，而聯合手術不僅縮短了手術切口，且手術操作過程中視野顯露較好，降低了呼吸肌和肺臟的損傷，在最大限度上保護了肺功能[21-23]。研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示電視胸腹腔鏡聯合頸部三切口手術僅經過胸、腹部切口操作，減少了胸腹腔與外界的接觸，降低了切口感染的概率，減少對臟器的牽拉，從而不易出現吻合口瘺等并發(fā)癥。聯合手術小創(chuàng)口及更少的出血量利于術后恢復，該術式在部分環(huán)節(jié)從傳統(tǒng)手工操作升級為器械操作，避免術者手部與癌變組織的接觸，有利于降低腫瘤種植轉移的風險[24-25]。

綜上，電視胸腹腔鏡聯合頸部三切口手術治療食管癌具有較好的臨床療效，值的臨床進一步推廣。