張進科 儲美清 李 燕 趙夢晨 陳 鳳 陳 楊

1.安徽省馬鞍山市中醫(yī)院腫瘤科，安徽馬鞍山 243000；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤科，安徽合肥 230022

近年來非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）發(fā)病率持續(xù)增高，已成為嚴重威脅人們生活質量的腫瘤疾病[1-2]。NSCLC 早期缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)確診時已屬晚期，喪失最佳治療時機，而針對部分年齡較大、合并不同類型基礎疾病、機體狀況欠佳的患者，治療難度更大，故建議實施姑息治療[3-4]。同時，腫瘤屬全身性疾病，患者多存在不同程度營養(yǎng)不良，對機體狀況也產(chǎn)生了極大影響，故實施有效營養(yǎng)支持也具有重要意義[5-6]?；诖?，本研究選取安徽省馬鞍山市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）晚期NSCLC 患者72 例進行研究，以明確營養(yǎng)支持聯(lián)合姑息治療的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年10 月我院晚期NSCLC 患者72 例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組。每組各36 例。研究組男21 例，女15 例；年齡46～79歲，平均（62.56±10.77）歲；疾病分期：Ⅲb 期16 例，Ⅳ期20 例。對照組男24 例，女12 例；年齡44～80歲，平均（64.14±11.30）歲；疾病分期：Ⅲb 期19 例，Ⅳ期17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

診斷標準：符合NSCLC 診斷標準[7]，并經(jīng)病理檢查確診。

納入標準：①Ⅲb～Ⅳ期；②知情同意本研究；③預計生存期＞6個月；④年齡≤80歲；⑤具有良好依從性及溝通能力。

排除標準：①合并其他良惡性腫瘤；②存在言語溝通障礙、認知功能障礙、聽力障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病變；③存在炎癥胸腔粘連；④既往采取放化療治療。

1.2 研究方法

對照組采取常規(guī)癌癥治療，參照患者病情、機體狀況采取對應手術治療、化療治療或放療治療方案，治療期間常規(guī)進行心理干預、健康教育等，并給予普通飲食干預，若營養(yǎng)或熱量不足則通過靜脈補給。研究組采取營養(yǎng)支持聯(lián)合姑息治療，針對伴有疼痛者，對輕度疼痛患者給予非甾體類抗炎藥物塞來昔布（大連輝瑞制藥有限公司，規(guī)格0.2 g×6 片，批號：CG7061）口服100～200 mg/次，2 次/d。中度疼痛患者給予曲馬多緩釋片[萌蒂（中國）制藥有限公司，規(guī)格0.1 g×10 片，批號：10101924）100～200 mg/次，1 次/12 h。重度疼痛患者給予強阿片類藥物[間隔4 h 滴定即釋嗎啡片（青海制藥廠有限公司，規(guī)格5 mg×20 片，批號：20170 408）5～15 mg，24～72 h 內(nèi)調(diào)節(jié)至有效止痛所需劑量]；針對存在痰液患者，為確保痰液稀薄，每日給予氨溴索（海南衛(wèi)康制藥有限公司，規(guī)格15 mg/支，批號：20190608）霧化吸入，保證呼吸道暢通；針對便秘或腹脹者，給予中藥外敷，針刺足三里、中脘穴，提升自身調(diào)節(jié)能力，達到補虛扶正目的；通過視覺想象、催眠、放松療法等轉移患者注意力，并加強家庭與社會支持，最大程度滿足患者情感需求；開展正確的死亡觀、生命觀教育，減小其身心負擔，積極面對現(xiàn)實；營養(yǎng)支持選取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)125.5 kJ/d 計算患者每天所需總量，第1 天給予總量的50%，依據(jù)1∶1 比例稀釋液以輸液泵通過空腸造瘺管泵入，調(diào)節(jié)泵入速度至50 ml/h，查看患者有無不良反應，若無不良反應則第2 天全量泵入，泵入速度調(diào)節(jié)至50～120 ml/h。兩組均干預4 周。

1.3 觀察指標

①生活質量，依據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織的生活質量核心量表（European Organization for research and treatment of cancer core quality of life scale，EORTC QLQ-C30）評估，包括總體健康、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能，各維度均0～100 分，分值越好[8]。②機體功能健康狀況，依據(jù)機體功能健康狀況（karnofsky performance status，KPS）評估，分值0～100 分，分值越高越好[9]。③死亡態(tài)度，參照中文版死亡態(tài)度描繪量表評估，各條目采取5 級計分法評估，分值越高對應維度越強烈[10]。④負性情緒（抑郁、焦慮），分別依據(jù)抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、焦 慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估，輕度抑郁：SDS 分值53～＜63 分，中度抑郁：63～＜73 分，重度抑郁：≥73 分；輕度焦慮：SAS 分值50～＜60 分，中度焦慮：60～＜69 分，重度焦慮：≥69 分[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后EORTC QLQ-C30 評分比較

干預前兩組總體健康、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后兩組總體健康、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分較干預前增高，且研究組高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后EORTC QLQ-C30 評分比較（分，）

表1 兩組干預前后EORTC QLQ-C30 評分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。EORTC QLQC30：歐洲癌癥研究與治療組織的生活質量核心量表

2.2 兩組干預前后KPS 評分比較

干預前兩組KPS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后兩組KPS 評分較干預前升高，且研究組高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后KPS 評分比較（分，）

表2 兩組干預前后KPS 評分比較（分，）

注 KPS：機體功能健康狀況

2.3 兩組干預前后死亡態(tài)度評分比較

干預前兩組逃離接受、趨近接受、自然接受、死亡逃避、死亡恐懼評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后兩組逃離接受、死亡逃避、死亡恐懼評分較干預前降低，且研究組低于對照組，趨近接受、自然接受評分較干預前升高，且研究組高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后死亡態(tài)度評分比較（分，）

表3 兩組干預前后死亡態(tài)度評分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較

2.4 兩組干預前后負性情緒評分比較

干預前兩組SDS 及SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后兩組SDS 及SAS 評分較干預前降低，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后負性情緒評分比較（分，）

表4 兩組干預前后負性情緒評分比較（分，）

注 SDS：抑郁自評量表；SAS：焦慮自評量表

3 討論

NSCLC 確診時疾病通常已進展至晚期，不再為單一性局部病變，而成為全身性疾病，并伴有不同程度胸腔積液、骨轉移、重度營養(yǎng)不良等，而針對此類患者應如何進行合理、有效、科學地干預仍是研究熱點[12-13]。NSCLC 傳統(tǒng)治療措施多是采取手術、放化療等，但晚期NSCLC 患者病情嚴重，且伴有營養(yǎng)不良、免疫力下降等，手術風險較大，而放化療治療可引發(fā)諸多毒副作用，此類因素均可能會增加機體損傷，加劇患者痛苦感，導致其體質更加虛弱，甚至可加速死亡進程[14]。隨臨床醫(yī)療觀念轉變，醫(yī)療模式自“以疾病為中心”轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，臨床關注重點不再僅局限于疾病，而是對患者生存質量、主觀感受情況的改善給予了重度重視，在該背景下姑息治療得到應用普及[15]。同時，由于晚期NSCLC 患者多存在嚴重營養(yǎng)不良、免疫功能下降，故疾病干預期間進行有效的營養(yǎng)支持也極為重要。趙霞等[16]研究顯示，肺癌患者采取姑息治療后，其簡式心境問卷總分及精力-活力、抑郁-沮喪等維度分值均低于采取常規(guī)手術治療的患者，且生活質量改善效果更加顯著。宮平等[17]研究顯示，晚期肺癌患者化療過程中綜合采取情緒管理及營養(yǎng)干預，利于提高機體免疫功能、改善營養(yǎng)狀態(tài)，且對緩解心理壓力具有重要意義。

本研究聯(lián)合營養(yǎng)支持及姑息治療對晚期NSCLC患者實施干預后發(fā)現(xiàn)，EORTC QLQ-C30 各維度分值、KPS 分值高于對照組，死亡態(tài)度相關分值優(yōu)于對照組，SDS 及SAS 評分低于對照組（P ＜0.05），提示針對晚期NSCLC 患者，相較于常規(guī)對應治療方案，采取姑息治療更有利于調(diào)節(jié)患者身心狀態(tài)，轉變其對死亡態(tài)度，對提升患者生活質量具有重要意義。主要在于：不良情緒可對晚期NSCLC 患者治療反應性、依從性等產(chǎn)生影響，嚴重者可發(fā)生睡眠障礙，引發(fā)免疫系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，趙旭玲等[18]研究顯示，心理應激狀態(tài)下垂體、下丘腦可對糖皮質激素釋放產(chǎn)生影響，通過誘導B、T 淋巴細胞溶解，抑制白介素-2、干擾素、抗體及其他細胞因子生成，進而影響免疫系統(tǒng)功能，引發(fā)免疫系統(tǒng)功能障礙，致使機體抗腫瘤、免疫監(jiān)視功能減弱，可對腫瘤發(fā)生與進展產(chǎn)生促進作用，且內(nèi)源性抑痛物質分泌量減少可導致患者對疼痛主觀感受增強及痛閾值降低。而手術及放化療治療自身即是一種心理及軀體應激源，患者通常會因對手術治療效果及安全性存在擔憂而出現(xiàn)或加劇不良情緒，且疾病分期越晚，則心理應激越嚴重，而放化療治療可引發(fā)脫發(fā)、骨髓抑制、胃腸道反應，加之受惡液質、癌性疼痛等影響，此類因素均易導致患者出現(xiàn)絕望、沮喪等情緒，喪失治療信心，進而造成治療依從性降低[19]。而姑息治療目標在于減少或預防痛苦、減小壓力，有效控制抑郁、焦慮、疼痛等癥狀，以此改善患者生活質量。同時，在姑息治療中，注重參照患者是否存在抑郁及焦慮情緒、貧血、乏力、營養(yǎng)狀況、睡眠質量、癌痛性質及程度、位置等制訂姑息性干預策略，以此最大程度調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)、心理應激，促使其勇敢面對疾病和死亡，達到調(diào)節(jié)患者身心狀態(tài)、提升生活質量的目的[20-21]。同時，姑息治療可通過綜合性干預措施將NSCLC 患者精神、軀體和社會適應能力等方面均調(diào)節(jié)至理想狀態(tài)，以此減少患者身心層面的負擔及痛苦，且姑息治療還可在一定程度上提升醫(yī)療質量，避免醫(yī)療資源浪費[22-23]。此外，在姑息治療中，醫(yī)護人員對患者具體狀況進行全面性、系統(tǒng)性評估，包括是否存在乏力、抑郁和焦慮情緒、貧血、營養(yǎng)狀況、睡眠質量、有無癌痛及癌痛位置、性質、程度等，確保患者NSCLC病情雖已進入晚期，但患者仍不會感覺到劇烈疼痛感，享受生活中樂趣，積極樂觀面對生活，享受親情溫暖，最終達到調(diào)節(jié)身心狀態(tài)的目的[24-27]。

綜上所述，聯(lián)合采取營養(yǎng)支持及姑息治療對晚期NSCLC 患者實施干預，可調(diào)節(jié)其機體功能狀態(tài)，緩解抑郁及焦慮情緒，轉變死亡態(tài)度，減輕患者自我感受負擔，利于提升其生活質量。