張進(jìn)科 儲(chǔ)美清 李 燕 趙夢(mèng)晨 陳 鳳 陳 楊

1.安徽省馬鞍山市中醫(yī)院腫瘤科，安徽馬鞍山 243000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，安徽合肥 230022

近年來(lái)非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）發(fā)病率持續(xù)增高，已成為嚴(yán)重威脅人們生活質(zhì)量的腫瘤疾病[1-2]。NSCLC 早期缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)確診時(shí)已屬晚期，喪失最佳治療時(shí)機(jī)，而針對(duì)部分年齡較大、合并不同類(lèi)型基礎(chǔ)疾病、機(jī)體狀況欠佳的患者，治療難度更大，故建議實(shí)施姑息治療[3-4]。同時(shí)，腫瘤屬全身性疾病，患者多存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)機(jī)體狀況也產(chǎn)生了極大影響，故實(shí)施有效營(yíng)養(yǎng)支持也具有重要意義[5-6]。基于此，本研究選取安徽省馬鞍山市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）晚期NSCLC 患者72 例進(jìn)行研究，以明確營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合姑息治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年10 月我院晚期NSCLC 患者72 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組。每組各36 例。研究組男21 例，女15 例；年齡46～79歲，平均（62.56±10.77）歲；疾病分期：Ⅲb 期16 例，Ⅳ期20 例。對(duì)照組男24 例，女12 例；年齡44～80歲，平均（64.14±11.30）歲；疾病分期：Ⅲb 期19 例，Ⅳ期17 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合NSCLC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)病理檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅲb～Ⅳ期；②知情同意本研究；③預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；④年齡≤80歲；⑤具有良好依從性及溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他良惡性腫瘤；②存在言語(yǔ)溝通障礙、認(rèn)知功能障礙、聽(tīng)力障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病變；③存在炎癥胸腔粘連；④既往采取放化療治療。

1.2 研究方法

對(duì)照組采取常規(guī)癌癥治療，參照患者病情、機(jī)體狀況采取對(duì)應(yīng)手術(shù)治療、化療治療或放療治療方案，治療期間常規(guī)進(jìn)行心理干預(yù)、健康教育等，并給予普通飲食干預(yù)，若營(yíng)養(yǎng)或熱量不足則通過(guò)靜脈補(bǔ)給。研究組采取營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合姑息治療，針對(duì)伴有疼痛者，對(duì)輕度疼痛患者給予非甾體類(lèi)抗炎藥物塞來(lái)昔布（大連輝瑞制藥有限公司，規(guī)格0.2 g×6 片，批號(hào)：CG7061）口服100～200 mg/次，2 次/d。中度疼痛患者給予曲馬多緩釋片[萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司，規(guī)格0.1 g×10 片，批號(hào)：10101924）100～200 mg/次，1 次/12 h。重度疼痛患者給予強(qiáng)阿片類(lèi)藥物[間隔4 h 滴定即釋嗎啡片（青海制藥廠有限公司，規(guī)格5 mg×20 片，批號(hào)：20170 408）5～15 mg，24～72 h 內(nèi)調(diào)節(jié)至有效止痛所需劑量]；針對(duì)存在痰液患者，為確保痰液稀薄，每日給予氨溴索（海南衛(wèi)康制藥有限公司，規(guī)格15 mg/支，批號(hào)：20190608）霧化吸入，保證呼吸道暢通；針對(duì)便秘或腹脹者，給予中藥外敷，針刺足三里、中脘穴，提升自身調(diào)節(jié)能力，達(dá)到補(bǔ)虛扶正目的；通過(guò)視覺(jué)想象、催眠、放松療法等轉(zhuǎn)移患者注意力，并加強(qiáng)家庭與社會(huì)支持，最大程度滿足患者情感需求；開(kāi)展正確的死亡觀、生命觀教育，減小其身心負(fù)擔(dān)，積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)；營(yíng)養(yǎng)支持選取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)125.5 kJ/d 計(jì)算患者每天所需總量，第1 天給予總量的50%，依據(jù)1∶1 比例稀釋液以輸液泵通過(guò)空腸造瘺管泵入，調(diào)節(jié)泵入速度至50 ml/h，查看患者有無(wú)不良反應(yīng)，若無(wú)不良反應(yīng)則第2 天全量泵入，泵入速度調(diào)節(jié)至50～120 ml/h。兩組均干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①生活質(zhì)量，依據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表（European Organization for research and treatment of cancer core quality of life scale，EORTC QLQ-C30）評(píng)估，包括總體健康、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能，各維度均0～100 分，分值越好[8]。②機(jī)體功能健康狀況，依據(jù)機(jī)體功能健康狀況（karnofsky performance status，KPS）評(píng)估，分值0～100 分，分值越高越好[9]。③死亡態(tài)度，參照中文版死亡態(tài)度描繪量表評(píng)估，各條目采取5 級(jí)計(jì)分法評(píng)估，分值越高對(duì)應(yīng)維度越強(qiáng)烈[10]。④負(fù)性情緒（抑郁、焦慮），分別依據(jù)抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、焦 慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估，輕度抑郁：SDS 分值53～＜63 分，中度抑郁：63～＜73 分，重度抑郁：≥73 分；輕度焦慮：SAS 分值50～＜60 分，中度焦慮：60～＜69 分，重度焦慮：≥69 分[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組總體健康、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后兩組總體健康、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能評(píng)分較干預(yù)前增高，且研究組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30 評(píng)分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。EORTC QLQC30：歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表

2.2 兩組干預(yù)前后KPS 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組KPS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后兩組KPS 評(píng)分較干預(yù)前升高，且研究組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后KPS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后KPS 評(píng)分比較（分，）

注 KPS：機(jī)體功能健康狀況

2.3 兩組干預(yù)前后死亡態(tài)度評(píng)分比較

干預(yù)前兩組逃離接受、趨近接受、自然接受、死亡逃避、死亡恐懼評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后兩組逃離接受、死亡逃避、死亡恐懼評(píng)分較干預(yù)前降低，且研究組低于對(duì)照組，趨近接受、自然接受評(píng)分較干預(yù)前升高，且研究組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后死亡態(tài)度評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后死亡態(tài)度評(píng)分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較

2.4 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較

干預(yù)前兩組SDS 及SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后兩組SDS 及SAS 評(píng)分較干預(yù)前降低，且研究組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較（分，）

注 SDS：抑郁自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表

3 討論

NSCLC 確診時(shí)疾病通常已進(jìn)展至晚期，不再為單一性局部病變，而成為全身性疾病，并伴有不同程度胸腔積液、骨轉(zhuǎn)移、重度營(yíng)養(yǎng)不良等，而針對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)如何進(jìn)行合理、有效、科學(xué)地干預(yù)仍是研究熱點(diǎn)[12-13]。NSCLC 傳統(tǒng)治療措施多是采取手術(shù)、放化療等，但晚期NSCLC 患者病情嚴(yán)重，且伴有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，而放化療治療可引發(fā)諸多毒副作用，此類(lèi)因素均可能會(huì)增加機(jī)體損傷，加劇患者痛苦感，導(dǎo)致其體質(zhì)更加虛弱，甚至可加速死亡進(jìn)程[14]。隨臨床醫(yī)療觀念轉(zhuǎn)變，醫(yī)療模式自“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保R床關(guān)注重點(diǎn)不再僅局限于疾病，而是對(duì)患者生存質(zhì)量、主觀感受情況的改善給予了重度重視，在該背景下姑息治療得到應(yīng)用普及[15]。同時(shí)，由于晚期NSCLC 患者多存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降，故疾病干預(yù)期間進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持也極為重要。趙霞等[16]研究顯示，肺癌患者采取姑息治療后，其簡(jiǎn)式心境問(wèn)卷總分及精力-活力、抑郁-沮喪等維度分值均低于采取常規(guī)手術(shù)治療的患者，且生活質(zhì)量改善效果更加顯著。宮平等[17]研究顯示，晚期肺癌患者化療過(guò)程中綜合采取情緒管理及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，利于提高機(jī)體免疫功能、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且對(duì)緩解心理壓力具有重要意義。

本研究聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持及姑息治療對(duì)晚期NSCLC患者實(shí)施干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，EORTC QLQ-C30 各維度分值、KPS 分值高于對(duì)照組，死亡態(tài)度相關(guān)分值優(yōu)于對(duì)照組，SDS 及SAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05），提示針對(duì)晚期NSCLC 患者，相較于常規(guī)對(duì)應(yīng)治療方案，采取姑息治療更有利于調(diào)節(jié)患者身心狀態(tài)，轉(zhuǎn)變其對(duì)死亡態(tài)度，對(duì)提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。主要在于：不良情緒可對(duì)晚期NSCLC 患者治療反應(yīng)性、依從性等產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者可發(fā)生睡眠障礙，引發(fā)免疫系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，趙旭玲等[18]研究顯示，心理應(yīng)激狀態(tài)下垂體、下丘腦可對(duì)糖皮質(zhì)激素釋放產(chǎn)生影響，通過(guò)誘導(dǎo)B、T 淋巴細(xì)胞溶解，抑制白介素-2、干擾素、抗體及其他細(xì)胞因子生成，進(jìn)而影響免疫系統(tǒng)功能，引發(fā)免疫系統(tǒng)功能障礙，致使機(jī)體抗腫瘤、免疫監(jiān)視功能減弱，可對(duì)腫瘤發(fā)生與進(jìn)展產(chǎn)生促進(jìn)作用，且內(nèi)源性抑痛物質(zhì)分泌量減少可導(dǎo)致患者對(duì)疼痛主觀感受增強(qiáng)及痛閾值降低。而手術(shù)及放化療治療自身即是一種心理及軀體應(yīng)激源，患者通常會(huì)因?qū)κ中g(shù)治療效果及安全性存在擔(dān)憂而出現(xiàn)或加劇不良情緒，且疾病分期越晚，則心理應(yīng)激越嚴(yán)重，而放化療治療可引發(fā)脫發(fā)、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)，加之受惡液質(zhì)、癌性疼痛等影響，此類(lèi)因素均易導(dǎo)致患者出現(xiàn)絕望、沮喪等情緒，喪失治療信心，進(jìn)而造成治療依從性降低[19]。而姑息治療目標(biāo)在于減少或預(yù)防痛苦、減小壓力，有效控制抑郁、焦慮、疼痛等癥狀，以此改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，在姑息治療中，注重參照患者是否存在抑郁及焦慮情緒、貧血、乏力、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠質(zhì)量、癌痛性質(zhì)及程度、位置等制訂姑息性干預(yù)策略，以此最大程度調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)、心理應(yīng)激，促使其勇敢面對(duì)疾病和死亡，達(dá)到調(diào)節(jié)患者身心狀態(tài)、提升生活質(zhì)量的目的[20-21]。同時(shí)，姑息治療可通過(guò)綜合性干預(yù)措施將NSCLC 患者精神、軀體和社會(huì)適應(yīng)能力等方面均調(diào)節(jié)至理想狀態(tài)，以此減少患者身心層面的負(fù)擔(dān)及痛苦，且姑息治療還可在一定程度上提升醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)[22-23]。此外，在姑息治療中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者具體狀況進(jìn)行全面性、系統(tǒng)性評(píng)估，包括是否存在乏力、抑郁和焦慮情緒、貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠質(zhì)量、有無(wú)癌痛及癌痛位置、性質(zhì)、程度等，確?；颊逳SCLC病情雖已進(jìn)入晚期，但患者仍不會(huì)感覺(jué)到劇烈疼痛感，享受生活中樂(lè)趣，積極樂(lè)觀面對(duì)生活，享受親情溫暖，最終達(dá)到調(diào)節(jié)身心狀態(tài)的目的[24-27]。

綜上所述，聯(lián)合采取營(yíng)養(yǎng)支持及姑息治療對(duì)晚期NSCLC 患者實(shí)施干預(yù)，可調(diào)節(jié)其機(jī)體功能狀態(tài)，緩解抑郁及焦慮情緒，轉(zhuǎn)變死亡態(tài)度，減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)，利于提升其生活質(zhì)量。