趙 霞 李 勇

1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 212013；2.江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇常州 213017

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床常見的心律失常。根據(jù)2021 年AF 全球流行病學(xué)報告顯示：2017 年全球AF的患病率（0.51%）比1997 年增加了33%[1]。并且中國AF 標(biāo)化患病率為0.77%，明顯高于全球[2]。目前公認(rèn)的AF 危險因素有年齡的增加、性別、糖尿病、高血壓、心臟瓣膜病、心肌梗死、心力衰竭、肥胖、炎癥、神經(jīng)體液機(jī)制、纖維化、心房肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)標(biāo)志物升高等[3-4]。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）可反映肝細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和損傷；γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ glutamyl transpeptidase，GGT）是肝膽疾病和飲酒的高度敏感標(biāo)志物。有學(xué)者認(rèn)為，血清中肝酶水平在無肝臟疾病患者中與心血管疾病風(fēng)險的增加相關(guān)[5]。Markus 等[6]研究表明，適度升高的肝酶與AF 發(fā)病率增加有關(guān)。Lee 等[7]在研究非肥胖人群中也得出了相似的結(jié)論。然而，肝酶升高與AF的關(guān)系證據(jù)仍然有限，本研究旨在探討冠心病（coronary heart disease，CHD）患者血清中肝酶水平與AF 發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2018 年1 月至2020 年1 月確診為CHD的患者1520 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影結(jié)果證實(shí)至少1 支血管存在≥50%的狹窄，明確為CHD。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性AF 患者；已知心力衰竭或心源性休克；已知肝膽疾病或嚴(yán)重的肝功能不全；合并嚴(yán)重感染；創(chuàng)傷或處在急性感染恢復(fù)期；惡性腫瘤；酗酒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

①收集患者入院時性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、心率、AST、ALT、GGT、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、高血脂史和急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）史等。其中高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、高血脂史和ACS史以患者入院或既往史確診為依據(jù)。②將入院時是否患有AF 分為AF 患者和非AF 患者。AF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：P 波消失，以大小不等、形狀不同的f 波代之，以ⅤⅠ、Ⅱ、Ⅲ、ⅤF 導(dǎo)聯(lián)為明顯；心房頻率350～600 次/min 之間；R-R 間期絕對不齊。經(jīng)24 h 動態(tài)心電圖或十二通道心電圖發(fā)現(xiàn)AF，或既往有明確AF 病史。③采集清晨空腹靜脈血2～3 ml，裝入EDTA-K2 抗凝和促凝的真空采血管中，以3000 r/min 離心5 min，離心半徑為16.4 cm，取血清經(jīng)貝克曼庫爾特AU5800 全自動生化檢測儀分析肝酶指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，非正態(tài)分布計量資料，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]描述，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析相關(guān)影響因素；受試者操作特征曲線分析指標(biāo)預(yù)測CHD 患者發(fā)生AF的價值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AF 與非AF 患者臨床資料比較

1520 例CHD 患者中共152 例AF 患者（10%）。AF 患者與非AF 患者GGT、年齡、高血壓史和ACS 史比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；在AST和ALT 中比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；性別、BMI、心率、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、腦梗死史和高血脂史等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 AF 與非AF 患者臨床資料比較[M（P25，P75）]

2.2 多因素logistic 回歸分析影響AF的獨(dú)立危險因素

logistic 回歸分析賦值情況如表2。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic 分析后發(fā)現(xiàn)，GGT、年齡、高血壓史和ACS 史是發(fā)生AF的獨(dú)立危險因素（P ＜0.01）。見表3。

表2 logistic 回歸分析賦值情況

表3 多因素logistic 回歸分析影響AF的獨(dú)立危險因素

2.3 血清中GGT 水平對AF的預(yù)測價值

GGT 預(yù)測AF 發(fā)生的受試者操作特征曲線下面積為0.693[95%CI（0.646～0.741），P ＜0.01]。GGT 最佳截斷值為33.5 U/L，約登指數(shù)為0.285，敏感度及特異度分別為60.0%、68.5%。見圖1。

3 討論

CHD 住院患者AF的發(fā)生率于為10%～15%[8]，與本研究10%的CHD 患者發(fā)生AF 結(jié)果相符。本研究比較發(fā)現(xiàn)，AF 與非AF 患者的AST、ALT、GGT、年齡、高血壓史、ACS 史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01），且年齡、高血壓史、GGT、ACS 史均是AF發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P ＜0.01）。Zoni-Berisso 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、ACS 史均為AF的獨(dú)立危險因素，隨著年齡的增加AF 發(fā)病率也隨之增加。心房重構(gòu)是AF 發(fā)生的重要病理生理機(jī)制[10]，長期高血壓情況下，左心室后負(fù)荷增加，心室肥厚，左室舒張功能減弱，左心房代償性增大，加劇了這一過程。除此之外ACS 史也可能是通過心肌損傷、重塑、纖維化而導(dǎo)致AF的發(fā)生。ALT 及AST 是肝臟損傷的標(biāo)志物，研究表明ALT和AST 水平與AF 風(fēng)險增加有關(guān)，但仍存在爭議[11-13]。本研究中AST和ALT 與AF 發(fā)生并非獨(dú)立相關(guān)，仍需進(jìn)一步明確。

GGT 可反映肝的損傷和氧化應(yīng)激，過量飲酒、肝臟灌注或充血異常都會引起GGT 升高[14-15]。不少學(xué)者認(rèn)為GGT 與中風(fēng)、CHD 等心血管不良事件的發(fā)生有關(guān)，特別是GGT的高變異水平[16-22]。Cho 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，GGT 變異性可作為AF 獨(dú)立預(yù)測因子，并且與心血管結(jié)局風(fēng)險與死亡率相關(guān)。此外，在急性缺血性腦卒中患者的GGT 水平與AF 引起的心源性卒中也顯著相關(guān)[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，GGT 是CHD 患者發(fā)生AF的獨(dú)立危險因素，GGT 對AF 患者預(yù)測能力強(qiáng)度中等。目前，關(guān)于GGT 與AF的病理生理機(jī)制間的關(guān)系尚不明確。氧化應(yīng)激機(jī)制被廣泛學(xué)者認(rèn)為是與AF的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，如C-反應(yīng)蛋白為AF的獨(dú)立危險因素，可能通過影響心房的結(jié)構(gòu)重組導(dǎo)致AF的發(fā)生發(fā)展[25]。與AST 或ALT 比較，GGT 是一種更強(qiáng)的氧化應(yīng)激標(biāo)志物[12]。GGT 水平與C-反應(yīng)蛋白、PCT、纖維蛋白原等炎癥標(biāo)志物呈正相關(guān)，是氧化應(yīng)激增加的標(biāo)志[26-27]，提示GGT 可能通過炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)參與AF的發(fā)生發(fā)展。除此之外，高肝酶變異性可能引起反復(fù)心肌損傷，加重心肌重構(gòu)而導(dǎo)致AF[28]。本研究中GGT 對AF具有一定的診斷價值，可為今后AF提供新的診療思路及預(yù)防作用，但此研究僅僅局限于CHD 患者，對AF 類型也尚未進(jìn)一步分類，需進(jìn)一步行擴(kuò)大樣本、分類及危險因素的研究；并且兩者因果聯(lián)系尚未證實(shí)，仍需進(jìn)一步基礎(chǔ)研究明確。

綜上所述，在CHD 患者中，肝酶水平在評估其AF的發(fā)生中有重要意義，特別是GGT的升高與AF的存在獨(dú)立相關(guān)，GGT 可能是AF 風(fēng)險的循環(huán)標(biāo)志物。