文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》 主筆 潘鋒

由中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會內(nèi)分泌代謝分會、中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會內(nèi)分泌與代謝分會、北京醫(yī)學(xué)獎勵基金會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會等共同主辦的《中國老年2 型糖尿病防治臨床指南（2022 版）》（以下簡稱“新指南”）發(fā)布會，近期以“線上+線下”形式在北京召開，國內(nèi)多位內(nèi)分泌領(lǐng)域知名專家出席發(fā)布會共同見證新指南發(fā)布。

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會會長范利教授在線參加會議并致辭，范利教授表示新指南匯聚了內(nèi)分泌代謝專業(yè)、心血管病專業(yè)、腎臟病專業(yè)、神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)、營養(yǎng)學(xué)專業(yè)、老年醫(yī)學(xué)專業(yè)等多學(xué)科專家的智慧，具有很強的權(quán)威性和實用性。多學(xué)科專家參與體現(xiàn)了老年醫(yī)學(xué)的特點和時代感，新指南是進入2022 年以來老年醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域的第一個指南，對于從事老年醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌代謝專業(yè)的醫(yī)生、廣大老年2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）患者都是一大福音。新指南通信作者是國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（解放軍總醫(yī)院）、解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科田慧教授、李春霖教授，北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科紀立農(nóng)教授。

綜合管理心血管風(fēng)險因素

中日友好醫(yī)院李光偉教授在題為“老年糖尿病管理理念和路徑的探討”的報告中指出，連同糖尿病和糖尿病前期在內(nèi)，糖代謝異常共影響我國約四分之三的老年人，但老年糖尿病知曉率、治療率和達標率均較低，控制現(xiàn)狀亟須改善。

田慧教授在題為“中國老年糖尿病管理現(xiàn)狀和改進措施”的報告中介紹說，近10 年來我國老年糖尿病患病率不斷增長，但老年糖尿病患者的高血糖、高血壓及其他相關(guān)危險因素尚未得到有效控制，并發(fā)癥及合并癥所致病死病殘率較高。

針對高血糖藥物治療，新指南推薦在治療前應(yīng)評估胰島功能，同時根據(jù)患者治療時的血糖水平，以糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）檢測值為參考依據(jù)制定治療方案。選擇降糖藥物需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險、對體重的影響、成本、副作用風(fēng)險和醫(yī)保承受能力等，從而為患者制定更多獲益的個體化降糖治療方案。選擇簡化、易操作、低血糖風(fēng)險小的用藥模式能提高依從性，二甲雙胍是首選藥物且無年齡限制，除嚴重腎功能不全外可長期應(yīng)用。在生活方式管理和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，HbA1c>7.5%，較早開始降糖藥物聯(lián)合治療在維持血糖長期滿意控制上效果更優(yōu)。合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或高風(fēng)險因素、腎臟疾病或心力衰竭時，可根據(jù)患者個體情況優(yōu)先選擇SGLT-2i 或GLP-1RA。在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達到控制目標應(yīng)開始胰島素治療，建議首選基礎(chǔ)胰島素。伴存高血糖[HbA1c>9.5%，空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）>12 mmol/L]、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時，建議采用多次胰島素注射的強化治療，或持續(xù)皮下胰島素輸注（continue subcutaneous insulin infusion，CSII）方法。田慧教授指出，心腦血管病變是老年糖尿病死亡的主要威脅，危險因素管理不佳是重要影響因素之一。新指南對心血管危險因素綜合防治作出了推薦：一般情況下，老年糖尿病合并高血壓的血壓控制目標為<140/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），已有糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）或合并腎損傷者血壓控制標準調(diào)整到<130/80 mmHg，但血壓不宜低于110/60 mmHg，有腦梗死、長期血壓控制不良的老年患者血壓<150/80 mmHg 即可。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI）類降壓藥，是老年糖尿病患者首選和基礎(chǔ)用降壓藥。老年糖尿病患者血脂異常應(yīng)重點關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C），可使用他汀類調(diào)脂藥物按心血管危險分層控制在要求范圍內(nèi)?？刂聘吣蛩嵫Y是老年糖尿病患者重要的管理目標之一，單純糖尿病合并高尿酸血癥，血尿酸控制在正常（<420 μmol/L）即可，如合并心血管和腎臟病變，血尿酸需降至360 μmol/L 以下，對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者血尿酸應(yīng)控制在300 μmol/L以下?？刂菩难芪ｋU因素還需注意體重管理、糾正高同型半胱氨酸血癥、安全應(yīng)用抗血小板聚集藥物。老年糖尿病患者面臨多疾病藥物治療，需關(guān)注藥物間相互作用，降低多重用藥風(fēng)險。田慧教授說，由于老年期生理變化及個體差異很大，在進行老年糖尿病管理時需堅持以人為本，而非以年齡為準。新指南建議，對老年T2DM 患者需先進行有關(guān)血糖及胰島功能水平、并發(fā)癥及合并癥情況、臟器功能和個人生活能力等5個方面的綜合評估，目的是制定個體化治療方案。個性化治療需明確患者定位、治療關(guān)注點、管理目標?！霸珙A(yù)防、早診斷、早治療、早達標”是老年T2DM 優(yōu)化治療結(jié)局的基本原則，需制定個體化的血糖控制目標以使老年T2DM患者獲益最大化、風(fēng)險最小化。以HbA1c界定的血糖控制目標<7.0%，對應(yīng)空腹血糖4.4～7.0 mmol/L和2 小時血糖<10.0 mmol/L，適合于大多數(shù)預(yù)期壽命較長、無低血糖風(fēng)險、尚無嚴重心腦腎病變的老年T2DM 患者。HbA1c≤8.5%、對應(yīng)FPG≤8.5 mmol/L和2 小時血糖<13.9 mmol/L，為老年糖尿病患者可接受的血糖控制標準，適用于病程長、血糖控制有難度、低血糖風(fēng)險高的老年糖尿病患者，但要注意避免發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥。

“四早”是重要防治策略

多位專家在報告中都強調(diào)，堅持“四早”原則是老年糖尿病防治的重要策略。一是早預(yù)防，觀念的轉(zhuǎn)變很重要。糖尿病、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥和向心性肥胖具有遺傳背景，受環(huán)境因素影響且多項組合高發(fā)，預(yù)防需遵從“治未病”理念，積極進行糖尿病防治知識的學(xué)習(xí)和宣教，提倡健康生活方式，適度運動。特別是糖尿病的高危人群，如有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高甘油三酯血癥患者、高胰島素血癥患者應(yīng)列為重點防治對象，做好糖尿病的一級預(yù)防。

二是早診斷，T2DM的發(fā)展要經(jīng)歷高胰島素-正常血糖的代償期、血糖輕度異常的糖尿病前期、糖尿病早期即血糖輕中度升高和并發(fā)癥損害階段。鼓勵高危患者定期進行糖尿病篩查，早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病風(fēng)險，早開始保護自身細胞功能。聯(lián)合FPG、隨機或2 小時血糖和HbA1c檢測，或采用口服葡萄糖耐量試驗進行糖尿病篩查有助于減少漏診率，切勿放松處于糖代謝水平異常人群的前期管理。

三是早治療，包括及早開始治療性生活方式干預(yù)（therapeutic lifestyle changes，TLC）、及時啟動降血糖藥物治療和適時開始胰島素治療。檢查發(fā)現(xiàn)FPG>6.1 mmol/L、2 小時血糖或隨機血糖>7.8 mmol/L或HbA1c>6.0%，是開始通過TLC預(yù)防糖尿病的警示點。單純TLC可以使糖尿病的發(fā)病率減少40%～58%，雖然二甲雙胍、阿卡波糖和吡格列酮藥物干預(yù)研究可分別降低糖尿病發(fā)病率77%、88%和54%，但上述藥物在老年糖尿病人群用于預(yù)防糖尿病的長期有效性和安全性尚待進一步驗證。

新指南認為，老年糖尿病管理和治療不僅要避免因“過度放寬控制標準”而延誤盡早開始生活方式管理和降糖治療，而且需改變臨危才就診的“救贖”模式。老年糖尿病患者在飲食和運動治療的基礎(chǔ)上HbA1c>7.0%，需要考慮單藥或聯(lián)合除磺酰脲或格列奈類之外口服降糖藥物治療，根據(jù)患者胰島素水平、肥胖程度及血糖波動的特點，將HbA1c控制到7.0%以內(nèi)有利于減少糖尿病并發(fā)癥。聯(lián)合2～3 種以上口服降糖藥治療后HbA1c仍小于7.5%，可以起始注射類降糖藥物治療，如需胰島素治療可首選基礎(chǔ)胰島素；但對飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平不低的患者不宜過早應(yīng)用胰島素，首先應(yīng)嚴格生活方式管理并優(yōu)先選用有減輕體重作用的降糖藥。

四是早達標，老年糖尿病患者的個性化控制目標包括血糖和非血糖的其他代謝相關(guān)指標，已有研究顯示，對存在多項心血管危險因素的老年糖尿病患者，盡早綜合控制多種心血管危險因素達標，方可早獲益。

新指南就老年T2DM的篩查和三級預(yù)防做出了推薦：老年人健康查體除FPG 外，推薦增加糖負荷后2 小時血糖篩查。因各種原因急診的老年患者應(yīng)測定空腹或隨機血糖，HbA1c的測定有助于糖尿病患者病情判斷和治療選擇。老年T2DM 一級預(yù)防是預(yù)防發(fā)?。ㄖ挝床。夘A(yù)防是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，保護臟器功能，三級預(yù)防是降低并發(fā)癥相關(guān)的致死、致殘率。糖尿病前期和新發(fā)糖尿病是老年糖尿病管理的重點人群，早預(yù)防、早診斷、早TLC，及時啟用降糖藥物是治療優(yōu)選策略，需定期進行糖尿病并發(fā)癥篩查和臟器功能評估，指導(dǎo)綜合治療。

新指南還就老年糖尿病的診斷與分型做出了說明，糖尿病的診斷標準不受年齡影響，F(xiàn)PG、標準餐負荷2 小時及口服葡萄糖耐量試驗2 小時血糖或隨機血糖、HbA1c是糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須復(fù)檢，以確認診斷。初診老年糖尿病患者以FPG 正常、餐后高血糖、胰島素抵抗為特征。老年糖尿病分為1 型、2 型和特殊類型糖尿病，T2DM 約占95%。

防治急性并發(fā)癥

北京協(xié)和醫(yī)院趙維綱教授在題為“老年糖尿病臨床指南要點解讀”的報告中，對新指南中的核心信息進行了詳細解讀。趙維綱教授介紹，新指南是在《中國老年2 型糖尿病診療措施專家共識（2018 年版）》的基礎(chǔ)上，匯總近年來糖尿病相關(guān)指南和研究新信息，旨在進一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念，促進規(guī)范化預(yù)防、診療臨床措施的實施，不斷提高老年糖尿病總體管理水平。

趙維綱教授介紹，糖尿病急性并發(fā)癥是指任何原因引發(fā)與血糖相關(guān)的人體急性代謝異常，主要包括糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）和糖尿病相關(guān)低血糖癥。

新指南認為，老年糖尿病患者需盡可能控制血糖在可接受范圍之內(nèi)，避免發(fā)生DKA和HHS，補液是DKA 及HHS的首要治療措施，推薦首選0.9%氯化鈉注射液。原則上先快后慢，隨后的補液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量及心腎功能等調(diào)整。DKA和HHS 患者與補液同時開始胰島素治療，推薦采用連續(xù)靜脈輸注0.1 U/（kg·d），以后根據(jù)每小時血糖變化情況調(diào)整胰島素輸注量，老年糖尿病患者救治中不推薦首劑靜脈注射胰島素。DKA 患者在血鉀低于5.2 mmol/L 并有足夠尿量（>40 ml/h）時即開始靜脈補鉀，DKA 患者合并嚴重酸中毒（pH<7.0）需適當靜脈補充碳酸氫鈉注射液。HHS 患者靜脈補液首選0.9%氯化鈉注射液，有條件者可經(jīng)口補充溫開水，當血糖下降至16.7 mmol/（L·h），開始靜脈補充5%含糖注射液。DKA和HHS 治療過程中，需避免發(fā)生嚴重低血糖和低鉀血癥。

新指南同時建議，老年糖尿病患者均應(yīng)進行低血糖風(fēng)險評估，制定個體化的治療方案，將低血糖風(fēng)險降至最低。糖尿病前期發(fā)生的反應(yīng)性低血糖，以飲食結(jié)構(gòu)、分餐調(diào)整為主，必要時輔用糖苷酶抑制劑。對應(yīng)用有發(fā)生低血糖傾向降糖藥的老年糖尿病患者和陪伴，需進行預(yù)防和處理低血糖的知識宣教，鼓勵自我監(jiān)測血糖，爭取早發(fā)現(xiàn)、早處置，避免嚴重低血糖的傷害。有中重度低血糖發(fā)生、糖尿病病程長且并發(fā)癥和合并癥多、臟器功能不全、自理能力差、預(yù)期壽命有限的老年患者的血糖控制標準需適當放寬，嚴防低血糖再發(fā)。

重視糖尿病血管病變防治

趙維綱教授介紹，糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病大血管病變和糖尿病微血管病變。老年T2DM 患者多種心血管危險因素共存，加之增齡效應(yīng)，缺血性心腦血管病變是老年T2DM 患者的主要致亡原因，在我國卒中比冠心病危害更大。

針對糖尿病大血管病變防治，新指南推薦，首先要綜合管理老年糖尿病合并心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）。伴發(fā)高血壓、高LDL-C 血癥者可加重CVD的發(fā)生和發(fā)展；應(yīng)每年評估CVD的風(fēng)險因素；多因素綜合優(yōu)質(zhì)管理，控制“四高”及抗血小板聚集治療可顯著改善CVD和死亡風(fēng)險；伴有多支冠狀動脈病變者可出現(xiàn)無癥狀心肌梗死、非典型心力衰竭、心源性猝死等嚴重心血管事件；合并ASCVD 者，或無禁忌證時優(yōu)先選 擇 聯(lián) 合GLP-1RA、SGLT-2i 類降糖藥。

二是加強老年糖尿病合并腦血管病的綜合防治，確診糖尿病的老年患者均需對腦血管病變的風(fēng)險因素進行評估。腦梗死的一級預(yù)防包括生活方式管理和戒煙，控制血壓、血糖、LDL-C 在理想水平。腦梗死二級預(yù)防，LDL-C 需控制在1.8 mmol/L 以下，血壓不宜控制過嚴，低于150/85 mmHg 也為可接受的標準，待病情穩(wěn)定后逐步調(diào)整血壓到低于140/80 mmHg。在飲食管理的基礎(chǔ)上，單藥或聯(lián)合兩種以上非胰島素促泌劑治療的老年患者，力爭HbA1c低于7.0%，需胰島素或胰島素促泌劑治療的患者，有低血糖風(fēng)險者血糖控制標準需酌情放寬，HbA1c低于8.5%為可接受標準，餐后或隨機血糖應(yīng)低于13.9 mmol/L。治療中尤其要避免發(fā)生HHS，加重或誘發(fā)再次腦梗死。

三是除心腦血管動脈粥樣硬化性病變外，人體其他大動脈粥樣硬化性病變統(tǒng)被稱為外周動脈疾?。╬eripheral arterial diseas，PAD），老年糖尿病患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險明顯增加，需注意防范。老年糖尿病患者普遍存在下肢動脈粥樣硬化性病變（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD），病變程度和進展速度與患者遺傳背景、年齡、病程、血糖及伴隨其他代謝異?？刂扑降让芮邢嚓P(guān)，與心腦血管病變嚴重程度一致性高，如發(fā)展到下肢動脈閉塞，常為發(fā)生心腦血管嚴重事件的高危預(yù)警，或已是冠心病、腦梗死的患者。下肢動脈閉塞可引起缺血性下肢運動障礙，表現(xiàn)為間歇性跛行，缺血性下肢運動障礙也是足部潰瘍難以愈合，糖尿病足導(dǎo)致截肢致殘甚至致亡的主要病因。

針對糖尿病微血管病變防治，新指南認為，DKD 是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，尿中檢出微量白蛋白是DKD 診斷的重要依據(jù)，逐漸增多的尿白蛋白排出和腎小球濾過率降低，進展為腎病綜合征和終末期腎病是典型的DKD 發(fā)展過程。DKD 所致腎衰竭已是需行透析治療的主要病因，也是糖尿病患者重要死亡原因之一。對于DKD 與CKD，新指南推薦所有患者每年至少進行一次尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）和估算的腎小球濾過率評估，以指導(dǎo)DKD的診斷及治療。有效的降糖治療、血壓控制可延緩DKD的發(fā)生和進展。老年DKD 患者需根據(jù)其個體化治療原則，優(yōu)先選擇腎素-血管緊張素系 統(tǒng)（RAS）阻斷劑、SGLT-2i 或GLP-1RA 治療，以改善患者腎臟結(jié)局。DKD 患者需注意生活方式干預(yù)，合理控制蛋白攝入量，目前對非透析患者推薦約0.8 g/（kg·d）優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，合并低蛋白血癥的患者蛋白攝入可適當放寬。

新指南介紹，我國老年人前5 位失明的病因分別是白內(nèi)障、老年性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、角膜病和青光眼，近10 年來DR 增加了3 倍。DR 是糖尿病特有的并發(fā)癥，可起始于糖尿病前期。血糖和血壓控制差、吸煙、酗酒等不良生活方式、多代謝危險因素增加均是DR進展至不可逆轉(zhuǎn)失明的重要原因，尤其是長病程的中老年患者。新指南推薦，每年進行綜合性眼檢查以及時發(fā)現(xiàn)病變，及早開始治療，良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩DR的進展。對出現(xiàn)黃斑水腫、中度及以上的非增殖性DR 患者，應(yīng)由有相關(guān)知識和經(jīng)驗的眼科醫(yī)生進一步管理。

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是 指因糖尿病所致的顱神經(jīng)、脊神經(jīng)、遠端神經(jīng)及自主神經(jīng)病變，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，老年糖尿病患者特別是有10 年以上糖尿病病史者約半數(shù)以上被累及，其中以遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（diabetes distal symmetrical polyneuropathy，DSPN）最具代表性。新指南推薦，確診糖尿病時應(yīng)進行DPN的篩查，之后每年篩查一次；遠端末梢神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變的篩查與早期管理對患者的預(yù)后有益；急性痛性神經(jīng)病變和慢性遠端神經(jīng)病變伴痛刺覺異常的預(yù)后不同，需注意鑒別，對癥治療；合并顱神經(jīng)、脊神經(jīng)根病變應(yīng)積極治療，多能緩解癥狀，良好控制血糖和各項代謝異常可以延緩DPN的進展。

重視糖尿病足病與伴發(fā)疾病防治

趙維綱教授介紹，糖尿病足病是指因DPN 所致的下肢遠端感覺神經(jīng)（為主）或運動神經(jīng)功能異常，伴隨不同程度下肢血管病變引起供血不足導(dǎo)致的一系列病變過程，在糖尿病足病患者中老年患者約占半數(shù)，是老年糖尿病患者致死、致殘的嚴重慢性并發(fā)癥之一。

新指南強調(diào)，發(fā)生糖尿病足警示患者有致死、致殘的高風(fēng)險，全面控制危險因素、早篩查、早治療糖尿病外周血管和神經(jīng)病變是預(yù)防糖尿病足病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

新指南還特別介紹了骨質(zhì)疏松癥等老年糖尿病伴發(fā)疾病在治療中需兼顧的幾個問題。一是老年骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)疏松癥是老年人骨折的主要原因，女性多于男性。骨質(zhì)疏松癥最大的危害是發(fā)生骨折，尤其是胸腰椎和髖關(guān)節(jié)骨折，處置不佳可因此致殘，5 年病死率顯著增加。

二是老年綜合征的評估和管理。除各系統(tǒng)疾病外，受社會及環(huán)境等多種因素影響，老年人會出現(xiàn)一組影響日常生活能力、趨漸衰弱的癥狀體征即老年綜合征，老年綜合征參插在器質(zhì)性病變與功能性病變之間，表現(xiàn)為多種軀體、心理性疾病的臨床癥候群。老年綜合征如不加干涉，癥狀加重會發(fā)展為失能，增加死亡風(fēng)險，早期管理和干預(yù)有助于延緩衰老進展，改善老年人生活質(zhì)量。老年糖尿病患者常合并的老年綜合征包括衰弱、跌倒風(fēng)險增加、多重用藥、肌肉衰減癥、認知障礙等。

新指南建議，對老年糖尿病患者重點關(guān)注肌肉衰減癥和認知障礙的評估和治療。肌肉衰減癥的治療以營養(yǎng)支持和運動康復(fù)為主，老年人飲食中需要保證充足的蛋白質(zhì)、維生素D、抗氧化物質(zhì)和長鏈不飽和脂肪酸。非高齡老年患者可進行每周3 天以上，每天30～40 分鐘快走、游泳或慢跑等中高強度運動、20～30 分鐘抗阻運動。

與會專家表示，隨著新指南的發(fā)布，我國老年糖尿病管理迎來了新的篇章。老年糖尿病及伴存疾病具有復(fù)雜性，只有采取科學(xué)有效、適度和可持續(xù)的管理策略和方法，老年糖尿病患者才能獲得良好的治療結(jié)局和生活質(zhì)量。