張利紅 吳 邯 劉 芳 程 麗

安徽省亳州市人民醫(yī)院血液凈化中心，安徽亳州 236800

血液透析是治療終末期腎病的主要方式，可清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，進(jìn)而維持患者生命[1]。但血液透析期間易導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，長期持續(xù)可誘發(fā)各種并發(fā)癥，影響透析安全性，不利患者預(yù)后[2]。有研究顯示，高血壓為血液透析常見并發(fā)癥之一，不僅影響透析治療安全性，且長期高血壓易誘發(fā)心腦血管不良事件，加重終末期腎病病情，進(jìn)而增加病死率[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)終末期腎病血液透析患者并發(fā)高血壓的危險因素，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，已發(fā)現(xiàn)透析齡、營養(yǎng)不良等因素會損傷血管內(nèi)皮功能，影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，可能增加高血壓發(fā)生風(fēng)險[4-5]。但仍有部分患者受其他因素影響誘發(fā)高血壓，臨床應(yīng)繼續(xù)探索其他因素，進(jìn)一步降低高血壓發(fā)生率。鑒于此，本研究重點分析終末期腎病血液透析患者并發(fā)高血壓的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析方法，收集安徽省亳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2020 年1 月至2021 年1 月收治的100 例行血液透析的終末期腎病患者臨床資料。其中男62 例，女38 例；年齡52～68 歲，平均（60.14±1.65）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.8～26.4 kg/m2，平均（22.64±0.68）kg/m2；透析齡1～6 年，平均（3.54±0.24）年；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病70 例、慢性腎小球腎炎30 例。本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定及審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腎病符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血液、尿液、影像學(xué)檢查確診；在我院進(jìn)行血液透析治療；②穩(wěn)定透析時間（4 h/次，3 次/周）＞3 個月；③入院前血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)正常；④近期未發(fā)生過急性應(yīng)激事件；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性凝血功能障礙；②合并冠心病、心律失常；③合并急性感染；④合并內(nèi)分泌功能紊亂；⑤合并甲狀腺功能障礙；⑥合并惡性腫瘤；⑦因其他疾病誘發(fā)高血壓，如精神疾病、外傷性高血壓等；⑧入院前服用過影響鈣磷代謝藥物。

1.3 研究方法

1.3.1 高血壓評估及分組方法 查閱資料，統(tǒng)計患者透析期間高血壓發(fā)生情況，高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。將并發(fā)高血壓患者納入發(fā)生組，未并發(fā)高血壓患者納入未發(fā)生組。

1.3.2 臨床資料收集 查閱資料，統(tǒng)計兩組臨床資料。①一般資料：性別（男/女）、年齡、BMI、透析齡、原發(fā)疾?。ㄌ悄虿∧I病、慢性腎小球腎炎）、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）使用（是、否）、營養(yǎng)狀況[根據(jù)簡易營養(yǎng)平價表評估：＜17 分為營養(yǎng)不良（良好、不良）][8]。②主要實驗室指標(biāo)：查閱資料，統(tǒng)計兩組主要實驗室指標(biāo)，包括血清C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、磷（phosphorus，P）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。上述指標(biāo)中CRP 采用放射免疫法檢測，Hcy、P 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，BUN、Scr采用化學(xué)發(fā)光法檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Shapiro-Wilk 進(jìn)行正態(tài)分布檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸進(jìn)行影響因素分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 終末期腎病血液透析患者高血壓發(fā)生情況

納入的100 例終末期腎病患者，血液透析期間并發(fā)高血壓76 例，占76.00%（76/100）。

2.2 兩組一般資料比較

發(fā)生組EPO 使用患者占比高于未發(fā)生組，血清CRP、Hcy、P 水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組其他資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 終末期腎病血液透析患者并發(fā)高血壓的影響因素分析

將終末期腎病血液透析患者高血壓發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將表1 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）的納入作為自變量，自變量說明見表2。建立多因素logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，EPO 使用及CRP、Hcy、P 產(chǎn)生過多是終末期腎病血液透析患者并發(fā)高血壓的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表2 自變量說明

表3 終末期腎病血液透析患者并發(fā)高血壓的危險因素分析

3 討論

終末期腎病患者行血液透析治療可維持代謝功能，利于延長患者生命，但長期透析易影響血管舒張功能，增加高血壓風(fēng)險，不利于患者預(yù)后[9]。相關(guān)研究顯示，血液透析的患者高血壓患病風(fēng)險可高達(dá)86.3%[10]。本研究中，100 例行血液透析的終末期腎病患者，高血壓發(fā)生率為76.00%，提示血液透析患者高血壓風(fēng)險較高，探索其影響因素至關(guān)重要。

本研究經(jīng)logistic 回歸分析顯示，EPO 使用及CRP、Hcy、P 產(chǎn)生過多是終末期腎病血液透析患者并發(fā)高血壓的危險因素。

研究指出，血液透析過程中，使用EPO 可使30%～70%患者發(fā)生高血壓或加重原有高血壓病情，且每周EPO 使用量超過3000 U 可增加約4.293 倍高血壓患病風(fēng)險[11]。其原因可能為，EPO 受體多存在于內(nèi)皮細(xì)胞中，使用EPO 可導(dǎo)致內(nèi)皮素、前內(nèi)皮素比值升高，進(jìn)而增加胞漿內(nèi)鈣離子濃度、加重一氧化氮（nitric oxide，NO）抵抗，進(jìn)而影響血管舒張功能，增加高血壓風(fēng)險[12-13]。此外，EPO 可導(dǎo)致血細(xì)胞比容、血液黏度升高、內(nèi)皮素-1 過度釋放，進(jìn)而導(dǎo)致外周血管阻力升高，誘發(fā)高血壓[14]。因此，對于行血液透析患者，應(yīng)根據(jù)患者貧血狀況合理使用EPO，盡量減少EPO 使用量，以降低高血壓風(fēng)險。

相關(guān)研究顯示，高血壓病理機(jī)制與微炎癥狀態(tài)有關(guān)[15]。CRP 是由肝臟分泌的急性時相蛋白，同樣參與慢性低強度炎癥反應(yīng)，已成為心血管疾病中炎癥標(biāo)志物[16]。CRP 產(chǎn)生過多可破壞血管內(nèi)皮糖原，使NO 含量減少，進(jìn)而導(dǎo)致血管舒張功能障礙[17]；還可促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤血管壁，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁硬化，增加高血壓風(fēng)險[18]。此外，CRP 還可通過激活血管生成素1、2 受體，對動脈壁產(chǎn)生刺激并使其產(chǎn)生結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而誘導(dǎo)血管重構(gòu)、血管硬化、血管阻力升高，進(jìn)而干擾動脈血壓，增加高血壓風(fēng)險[19]。對此建議，透析期間應(yīng)定期檢查CRP 水平，對于CRP 產(chǎn)生過多患者，可給予一定抗炎治療，抑制CRP 水平，利于減輕血管內(nèi)皮損傷，降低高血壓風(fēng)險。

Hcy 是由蛋氨酸通過一系列反應(yīng)轉(zhuǎn)移形成，屬于硫氨基酸代謝的中介物質(zhì)[20]。Hcy 參與氧化反應(yīng)，Hcy過表達(dá)可加重氧化應(yīng)激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮氧化損傷，影響氮氧化物合成，導(dǎo)致血管舒張受限[21]；還可通過促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，改變血管壁彈性，增加高血壓風(fēng)險[22]。此外，Hcy 產(chǎn)生過多可促進(jìn)小動脈收縮、增加鈉的再吸收量，進(jìn)而導(dǎo)致動脈硬化，誘導(dǎo)動脈血壓升高[23]。因此，透析治療期間應(yīng)給予一定干預(yù)措施，抑制Hcy 表達(dá)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕動脈硬化程度，進(jìn)而降低高血壓風(fēng)險。

P 產(chǎn)生過多可誘發(fā)高磷血癥，高磷血癥可導(dǎo)致礦物質(zhì)、骨代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致心臟瓣膜、血管內(nèi)皮或動脈中膜發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化，加重血管硬度，導(dǎo)致血管彈性降低，最終導(dǎo)致血壓升高[24]。高磷血癥還可影響甲狀旁腺功能，導(dǎo)致甲狀旁腺亢進(jìn)，影響內(nèi)分泌功能，使得甲狀旁腺素分泌增多，進(jìn)而導(dǎo)致胞漿內(nèi)鈣分泌增加，促進(jìn)血管平滑肌收縮，血管舒張功能障礙，最終增加高血壓風(fēng)險[25]。對此建議，透析治療期間應(yīng)減少磷酸鹽攝入，控制血液中P 含量，降低高磷血癥發(fā)生風(fēng)險，以降低高血壓風(fēng)險。

綜上所述，EPO 使用及CRP、Hcy、P 產(chǎn)生過多是終末期腎病血液透析患者并發(fā)高血壓的危險因素，臨床針對上述因素應(yīng)積極控制，以降低高血壓發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。