李 粵，侯佳寧，呂國慶

北京大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳518000

截至2020年全球結(jié)直腸癌整體新發(fā)病例位居所有惡性腫瘤第3位，死亡率高居第2位［1-3］。國內(nèi)結(jié)直腸癌防控形勢同樣嚴(yán)峻，其發(fā)病率不斷上升，有研究指出部分發(fā)達(dá)國家借助有效的早期篩查促使結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐漸降低，使數(shù)百萬人免受結(jié)直腸癌的威脅［4-5］；而國內(nèi)尚缺乏完善的早期篩查策略，因此探尋結(jié)直腸癌的早期篩查指標(biāo)和技術(shù)是當(dāng)前的工作重心。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI等技術(shù)在結(jié)直腸占位病變的檢測中發(fā)揮了重要作用，能更加直觀地觀測病變的部位、形態(tài)、大小等，但是對于確診依然有一定的局限性［6］。有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞會促使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，同時也會高表達(dá)合成纖溶酶原激活物，促進(jìn)血液中纖維蛋白原及纖維蛋白的降解，導(dǎo)致血清纖維蛋白降解復(fù)合物（DR-70）水平升高，而該物質(zhì)與腫瘤的發(fā)生、分期和預(yù)后也有一定的關(guān)聯(lián)［7］。但無論是MRI檢測還是DR-70檢測均存在自身的一些局限性：MRI雖對軟組織分辨率較高，但是依然存在一定的漏診率，尤其是早期患者病灶組織浸潤不明顯時；而DR-70檢測僅能通過其水平的變化推測機(jī)體可能存在腫瘤等病理改變，特異性依然不足，無法具體判斷，需要結(jié)合影像學(xué)對病灶部位、形態(tài)等進(jìn)行判定。目前尚未有3.0 T MRI與DR-70聯(lián)合檢測早期結(jié)直腸癌的報道。為進(jìn)一步提高結(jié)直腸癌早期診斷的效能，本研究通過實施3.0 T MRI與DR-70聯(lián)合檢測，分析該方案對早期診斷結(jié)直腸癌的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年8月～2020年8月收治的早期結(jié)直腸癌患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，經(jīng)病理檢查確診；年齡18歲以上；能正常溝通交流；患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他結(jié)直腸病變，如炎癥；合并其他惡性腫瘤；合并血液疾?。唤谑褂每鼓幬锏扔绊懷芯空?；參與其他臨床研究。最終納入觀察組的患者96例，其中男性61例，女性35例，年齡49～71（59.65±5.82）歲；疾病分型：結(jié)腸癌57例，直腸癌39例；病理分型：腺癌78例，其他18例。同期選擇結(jié)直腸良性腫瘤患者40例為對照組，其中男性27例，女性13例，年齡45～72（58.75±6.03）歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 所有患者受檢前12 h禁食禁水，做好腸道準(zhǔn)備，檢查時患者取仰臥位，接受3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀（德國，西門子）掃描，選用體部相控陣線圈，平掃做橫斷面T1WI（參數(shù)：TR 549 ms，TE 8 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣330×322；視野300 mm×360 mm）及T2WI（參數(shù)：TR 3400 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣272×291；視野300 mm×360 mm）；冠狀面及矢狀面行T2WI 掃描，參數(shù)：TR 3500 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣320×260；視野250 mm×250 mm。對患者靜注0.1 mmol/kg釓噴酸葡胺注射液后，采用脂肪抑制快速梯度回波序列進(jìn)行橫斷面（層厚5 mm，層間距0.5 mm）及冠狀位（層厚7 mm，層間距3.5 mm）動態(tài)增強(qiáng)掃描。軸位擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描，應(yīng)用平面回波成像序列，TR 2370 ms，TE 74 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，視野280 mm×280 mm。

完成掃描后將圖像數(shù)據(jù)上傳至工作站，由2名5年以上經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，勾畫感興趣區(qū)域，盡量避開壞死囊變區(qū)域和血管及偽影，對病變進(jìn)行定位、定性診斷，DWI選擇b值=1000 s/mm2的圖像進(jìn)行觀察，記錄表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值，所有測量指標(biāo)測量3 次，取平均值，對于有異議的結(jié)果由影像學(xué)醫(yī)師協(xié)商確定。

1.2.2 DR-70檢查 取患者空腹靜脈血5 mL，使用離心機(jī)離心（3000 r/min）5 min后取上清液送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清DR-70水平（深圳海思安生技術(shù)有限公司）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者性別、疾病分型等計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行卡方檢驗；年齡、ADC、DR-70等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Spearman相關(guān)性分析ADC、DR-70與結(jié)直腸癌的相關(guān)性，將ADC、DR-70納入二元回歸模型，建立聯(lián)合診斷新指標(biāo)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析二者聯(lián)合診斷結(jié)直腸癌的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1 MRI檢出情況和表現(xiàn)

本次共檢出結(jié)直腸癌94例，漏診2例，檢出率為97.92%。結(jié)直腸癌MRI一般表現(xiàn)為腸壁彌漫性或局限性增厚，可見腫塊形成，腸壁外緣可見不光滑、凹凸不平或結(jié)節(jié)狀突出，病灶穿透腸黏膜肌層累及黏膜下層；T1圖像呈中等偏低信號；T2呈略高信號，動態(tài)增強(qiáng)掃描早期呈不均勻強(qiáng)化，延遲期表現(xiàn)為稍低信號，腫瘤病灶在DW1呈明顯高信號，在ADC圖上呈低信號。某59歲男性患者，病理診斷為直腸中分化腺癌，MRI表現(xiàn)示例：T2WI圖示病變位于直腸乙狀結(jié)腸交界處，官腔狹窄，管壁增厚，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化（圖1A）；DWI示病變呈高信號（圖1B）；ADC示病變呈低信號（圖1C）。

圖1 59歲男性患者，病理診斷為直腸中分化腺癌Fig.1 A59-year-old male patient,pathological diagnosis was moderately differentiated adenocarcinoma of rectum.

2.2 兩組ADC、DR-70的比較

觀察組MRI參數(shù)ADC值低于對照組（P＜0.05），而DR-70水平高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組ADC、DR-70比較Tab.1 Comparison of ADC and DR-70 between the two groups(Mean±SD)

2.3 ADC、DR-70指標(biāo)與結(jié)直腸癌的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，ADC值與結(jié)直腸癌呈負(fù)相關(guān)（r=-0.383，P＜0.05），而DR-70水平則與結(jié)直腸癌呈正相關(guān)（r=0.460，P＜0.05）。

2.4 ADC、DR-70對結(jié)直腸癌的診斷價值

ROC曲線顯示：ADC、DR-70聯(lián)合診斷結(jié)直腸癌曲線下面積為0.850，明顯高于各單項指標(biāo)曲線下面積（P＜0.05，表2、圖2）。

圖2 ADC、DR-70對結(jié)直腸癌的ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis of ADC and DR-70 on colorectal cancer.

表2 ADC、DR-70對結(jié)直腸癌的ROC曲線分析Tab.2 ROC curve analysis ofADC and DR-70 for colorectal cancer

3 討論

近年來結(jié)直腸癌患者群體規(guī)模越來越龐大，世界各地疾病負(fù)擔(dān)日漸沉重［9-10］。隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備的研發(fā)與改進(jìn)，影像學(xué)技術(shù)在診斷結(jié)直腸癌上的地位逐漸提高，對早期檢出腫瘤病灶、評估病灶侵及范圍和與周圍臟器的關(guān)系具有重要意義，為臨床開展手術(shù)、放療等治療方案提供指導(dǎo)意見［11-13］。在各種影像學(xué)技術(shù)中，CT是利用X線在人體內(nèi)的衰減系數(shù)而實施的一種檢查方法，患者會受到較大劑量的電離輻射的照射，對人體存在一定的危害，導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用上受到了一定的限制，而MRI對人體危害小，且能清晰顯示軟組織對比結(jié)果，隨著MRI設(shè)備的改進(jìn)和新技術(shù)的應(yīng)用，極大地推動了其在結(jié)直腸癌診斷領(lǐng)域的應(yīng)用［14-15］。

本研究利用3.0T MRI設(shè)備實施掃描診斷能清晰地觀測到腫瘤在腸道的部位和形態(tài)，在脂肪間隙和肌層侵犯情況及與周圍臟器的關(guān)系。3.0T MRI具有多方位成像、軟組織分辨率更高的特點(diǎn)，可以較好地區(qū)分腸壁的結(jié)構(gòu)，觀測到腫瘤侵襲腸壁各層的情況，這是鑒別腫瘤良惡性、評估腫瘤分期的關(guān)鍵點(diǎn)，既往研究通過對比螺旋CT 和3.0T MRI 在直腸癌中的診斷情況發(fā)現(xiàn)3.0T MRI能更好地區(qū)分直腸腸壁的三層結(jié)構(gòu)和直腸筋膜，實現(xiàn)對直腸癌的準(zhǔn)確分期；螺旋CT則可能因直腸黏膜下層、肌層、漿膜層間的密度較小而無法準(zhǔn)確分辨腫瘤實際侵犯至哪一層［16］。也有研究中指出鑒別直腸腫瘤T2、T3分期的主要是區(qū)分直腸周圍脂肪是否受到侵犯，T3期T1WI 表現(xiàn)為不規(guī)則的腸壁腫瘤等信號影突入高信號的腸周脂肪，T1WI增強(qiáng)并脂肪抑制表現(xiàn)為腸壁外側(cè)強(qiáng)化的結(jié)節(jié)狀組織影，同時研究指出直腸系膜筋膜對腫瘤擴(kuò)散具有一定的阻擋作用，該結(jié)構(gòu)受到侵犯是影響腫瘤轉(zhuǎn)移的重要因素［17］。本文也發(fā)現(xiàn)有患者腸壁外緣可見不光滑、凹凸不平或結(jié)節(jié)狀突出，病灶穿透腸黏膜肌層累及黏膜下層等征象，提示病灶具有一定的侵襲性，可能為早期癌腫，以此可對病灶的性質(zhì)進(jìn)行區(qū)別，也說明3.0T MRI在鑒別診斷結(jié)直腸腫瘤良惡性方面具有較大的優(yōu)勢。

3.0T MRI 的應(yīng)用也推動了MRI 新技術(shù)的發(fā)展。DWI技術(shù)可以觀察活體組織的水分子擴(kuò)散運(yùn)動，通過ADC值量化組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散程度，能反映腫瘤細(xì)胞的組織細(xì)胞學(xué)特性，從分子水平為疾病診斷提供信息［18-19］。有研究指出3.0T MRI實施DWI技術(shù)可以較好的區(qū)分早期和進(jìn)展期腫瘤，尤其是高b值的DWI可以清楚顯示直腸癌病灶，有利于直腸癌檢出［20-21］；而本研究顯示，與對照組相比，觀察組ADC值明顯降低，提示檢測中在病灶區(qū)水分子擴(kuò)散受限，說明病灶區(qū)細(xì)胞排列更為緊密，提示該病灶可能為惡性病灶；同時本文也將b值=1000 s/mm2的圖像作為分析圖像，這同樣有助于降低誤診和漏診。為了進(jìn)一步提高診斷效能，本文引入DR-70，以期探索出更合理的診斷方案。既往研究中指出，DR-70檢測是基于多克隆抗纖維蛋白降解產(chǎn)物抗體的免疫檢測方法，可以檢測所有與癌癥相關(guān)的纖維蛋白降解產(chǎn)物產(chǎn)生途徑的主要產(chǎn)物，包括片段D、E和D-二聚體，該研究發(fā)現(xiàn)DR-70 診斷直腸癌的敏感度為85.1%，特異性為94.3%，準(zhǔn)確性較高［22］。本文測量的相關(guān)數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)ADC值、DR-70與結(jié)腸癌的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，認(rèn)為這兩個指標(biāo)對結(jié)直腸癌的診斷鑒別具有一定的價值；ROC曲線分析也發(fā)現(xiàn)ADC、DR-70二指標(biāo)聯(lián)合診斷結(jié)直腸癌曲線下面積為0.850，明顯高于各單項指標(biāo)曲線下面積。與前述既往研究相比，本文敏感度和特異性相對較低，可能與選取的樣本（健康人群+良性病變）有差異有關(guān)；但本研究依然發(fā)現(xiàn)綜合DWI和DR-70檢測極大地提高了鑒別結(jié)直腸癌的診斷效能，因本方案可作為鑒別診斷結(jié)直腸癌的一種潛在的方案。

綜上所述，3.0T MRI技術(shù)的應(yīng)用有助于更好的檢測出結(jié)直腸癌的腫瘤病灶、形態(tài)和侵及范圍等，同時聯(lián)合DR-70檢測能提高結(jié)直腸癌的診斷鑒別價值。