郭 清，陳天全，黃 猛，黎國喜

高州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 茂名525200

周圍型肺癌的病灶部位主要位于肺臟的外圍，采用常規(guī)的支氣管鏡對(duì)于周圍型肺癌的診斷存在一定的局限性，診斷敏感度較低［1］。2013年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指出，腫瘤最大直徑在20 mm以上的周圍型肺癌的診斷成功率為63%，20 mm以下的周圍型肺癌的診斷成功率為34%［2］；而周圍型肺癌患者的病灶部位的直徑在30 mm以下時(shí)，患者的臨床癥狀不明顯，對(duì)于肺部組織的功能以及結(jié)構(gòu)的影響較小。故在臨床治療中，通過對(duì)患者的診斷效能的有效提升，對(duì)于提升治療效果以及預(yù)后具有重要意義［3］。研究指出，相比常規(guī)的CT平掃，采用三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描對(duì)于肺段以下的支氣管以及毛細(xì)支氣管的肺癌的診斷具有顯著意義［4］。此外，支氣管鏡內(nèi)的超聲檢查通過判斷腫塊及淋巴結(jié)組織性質(zhì)，進(jìn)而提升對(duì)周圍型肺癌患者的診斷能力［5］。然而，當(dāng)前多數(shù)研究僅關(guān)注于比較CT增強(qiáng)掃描［6-7］、超聲支氣管鏡［8-9］獨(dú)立診斷肺部腫瘤的特征以及優(yōu)越性，而將兩者聯(lián)合進(jìn)行周圍型肺癌及其他肺部腫瘤診斷的研究較少。本研究主要通過三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合超聲支氣管鏡對(duì)周圍型肺癌患者的診斷效能分析，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究，以2018年1月～2020年1月在我院確診的82例周圍型肺癌患者作為研究對(duì)象（觀察組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合周圍型肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，且均經(jīng)病理學(xué)確診；均未進(jìn)行過化療；Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分不低于70分［11］。排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤患者；嚴(yán)重心臟疾病以及臟器功能障礙患者；伴有其他惡性腫瘤患者。觀察組82例患者中，男性患者49例，女性患者33 例，年齡43～81（55.29±2.56）歲，BMI 24.56±2.33 kg/m2。根據(jù)TNM分期，其中Ⅰ～Ⅱ期患者24例，Ⅲ～Ⅳ期患者58例；病理分型：腺癌患者35例，鱗癌患者27例，小細(xì)胞癌患者20例。另選取同期在我院進(jìn)行健康體檢的志愿者82例作為對(duì)照組，其中男性45例，女性37例，年齡55.12±2.67歲，BMI 24.71±1.88 kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups(n=82)

1.2 方法

所有患者均采取三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描以及超聲支氣管鏡檢查。

三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描：采用東芝64排螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)CT掃描，掃描位置從肺尖部位到患者的膈肌下5 cm，常規(guī)掃描的參數(shù)設(shè)定為電壓120 kV，電流設(shè)定為200 mA/s，掃描層厚設(shè)定為5 mm。掃描結(jié)束后確定患者的病灶部位，再次對(duì)患者的進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描過程中使用高壓注射器經(jīng)手臂鏡面注射造影劑碘海醇，造影劑濃度300 mL/kg，流速設(shè)定為5 mL/s，分別于患者的動(dòng)脈期25～30 s、門脈期60～75 s以及延遲期3～4 min的影像學(xué)圖像進(jìn)行記錄。本研究的數(shù)據(jù)均由2名經(jīng)培訓(xùn)合格的高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，對(duì)病灶部位的大小、形態(tài)、邊緣清晰度以及三期強(qiáng)化特征進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)患者的肺癌病灶部位的CT值以及CT凈增強(qiáng)值進(jìn)行測(cè)量。

超聲支氣管鏡檢查：采用EU-M2000內(nèi)徑超聲系統(tǒng)（日本，奧林巴斯）對(duì)患者進(jìn)行檢查，檢查前對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使用導(dǎo)引鞘包裹的超聲探頭對(duì)病灶部位會(huì)進(jìn)行探查。在探查過程中，如病灶部位的回聲情況出現(xiàn)異常，則取出探頭，保留套管，使用活檢鉗插入導(dǎo)引鞘中，對(duì)病灶部位進(jìn)行采集5個(gè)活檢樣本，并對(duì)活檢部位進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)指標(biāo)比較 分別對(duì)兩組CT值、強(qiáng)化峰值以及CT凈增強(qiáng)值進(jìn)行比較。

1.3.2 不同病理狀態(tài)的三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)指標(biāo)比較 比較不同TNM分期、病理分型患者的CT值、強(qiáng)化峰值以及CT凈增強(qiáng)值進(jìn)行比較。

1.3.3 聯(lián)合診斷效能分析 分別對(duì)三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描以及超聲支氣管鏡檢對(duì)周圍型肺癌患者的診斷敏感度以及特異性進(jìn)行分析，聯(lián)合診斷采用串聯(lián)模式，兩種診斷均為陽性才能確診。敏感度=真陽性患者/（真陽性患者+假陰性患者）×100%，特異性=真陰性患者/（真陰性患者+假陽性患者）×100%，符合率=（真陽性患者+真陰性患者）/總例數(shù)，陽性預(yù)測(cè)值=真陽性患者/（真陽性患者+假陽性患者），陰性預(yù)測(cè)值=真陰性患者/（真陰性患者+假陰性患者）。

1.3.4 ROC曲線分析 采用ROC曲線分析三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描以及超聲支氣管鏡檢的診斷效能進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)指標(biāo)比較

觀察組的CT值、強(qiáng)化峰值以及CT凈增強(qiáng)值均高于對(duì)照組（P＜0.001，表2，圖1）。

圖1 兩組三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)指標(biāo)比較Fig.1 Comparison of three-phase dynamic CT enhancement indexes between the two groups.

表2 兩組三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of three phase dynamic CT enhancement indexes between the two groups(Hu,n=82,Mean±SD)

2.2 不同病理狀態(tài)的三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)指標(biāo)比較

TNM分期中，Ⅲ～Ⅳ期患者的CT值、強(qiáng)化峰值以及CT凈增強(qiáng)值均高于Ⅰ～Ⅱ期（P＜0.05），不同病理分期患者的、強(qiáng)化峰值以及CT凈增強(qiáng)值之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表3）。

表3 不同病理狀態(tài)的三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of three-phase dynamic CT enhancement indexes in different pathological states(Hu,Mean±SD)

2.3 聯(lián)合診斷效能分析

通過對(duì)周圍型肺癌診斷效能進(jìn)行分析，聯(lián)合診斷的特異性和陽性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)檢測(cè)（表4）。

表4 聯(lián)合診斷效能分析Tab.4 Effectiveness analysis of joint diagnosis

2.4 ROC曲線分析

通過ROC曲線分析，聯(lián)合診斷的曲線下面積高于單獨(dú)檢測(cè)（表5、圖2）。

圖2 ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis.

表5 ROC曲線分析Tab.5 ROC curve analysis

3 討論

周圍型肺癌作為臨床較為常見的惡性腫瘤之一［12］，其發(fā)病率以及病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類生命安全。早期的周圍性肺癌因臨床癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)均多發(fā)展為中晚期［13］。因此，提高周圍性肺癌的診斷效能十分重要。早期學(xué)者選擇常規(guī)的CT掃描，該方法可有效顯示細(xì)小腫瘤以及腫瘤組織周圍的特征，取得了相應(yīng)效果［14］。但常規(guī)的CT掃描并不能對(duì)患者的不同時(shí)相進(jìn)行掃描，僅對(duì)于病灶部位的病變具有顯著的意義［15］。三期動(dòng)態(tài)CT相比于常規(guī)CT對(duì)于直腸癌［16］、肝癌［17］以及肺癌［18,19］等的檢出率、診斷準(zhǔn)確率較高。因此，本研究選擇三期動(dòng)態(tài)CT掃描對(duì)周圍性肺癌進(jìn)行診斷。結(jié)果顯示，觀察組患者的CT值、強(qiáng)化峰值以及CT凈增強(qiáng)值均高于對(duì)照組，且TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期的CT值、強(qiáng)化峰值以及CT凈增強(qiáng)值高于Ⅰ～Ⅱ期。這提示，相較于普通人群和TNM分期較低的患者，三期動(dòng)態(tài)CT掃描對(duì)分期為Ⅲ～Ⅳ期的周圍性肺癌患者的診斷效果更好。有研究認(rèn)為，周圍型肺癌患者的支氣管動(dòng)脈直徑顯著低于肺動(dòng)脈，在主動(dòng)脈接受造影劑后，支氣管動(dòng)脈的末端并不能同步，時(shí)間上略有延遲，所以在對(duì)支氣管肺部的動(dòng)脈期進(jìn)行掃描后需要進(jìn)行延遲36 s［20］，這在本研究中也得到驗(yàn)證。

通過支氣管鏡的超聲掃描技術(shù)在超聲作用下對(duì)患者的病灶部位進(jìn)行采樣，同時(shí)對(duì)樣品進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)，對(duì)于提升患者的診斷效能具有積極的意義［21］。本研究對(duì)患者采取三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合超聲支氣管鏡檢查，結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的特異性（52.70%）和陽性預(yù)測(cè)值（94.59%）均高于單獨(dú)進(jìn)行三期動(dòng)態(tài)CT掃描或超聲支氣管鏡檢?？梢?，聯(lián)合檢測(cè)顯著提升腫瘤的形態(tài)學(xué)檢出率。筆者認(rèn)為，CT增強(qiáng)掃描對(duì)病灶部位進(jìn)行有效定位，再輔以超聲支氣管鏡的病理學(xué)的有效分析，可顯著提升周圍型肺癌的診斷效能，這與既往研究［22］也有一定的相似性。此外，ROC曲線結(jié)果顯示，三期CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)于周圍性肺癌的診斷效能高于超聲支氣管鏡，這與既往研究［23］相似。有研究認(rèn)為，這可能是三期CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)具有強(qiáng)化特征，而超聲支氣管鏡則不可行［24］。因此，前者的診斷效能更高。聯(lián)合診斷效能分析顯示，聯(lián)合診斷的曲線下面積高于單獨(dú)檢測(cè)，兩種診斷方法的聯(lián)合使用?？梢?，整合兩種措施的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于提升周圍型肺癌的特異性具有重要意義［25］。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于可以通過對(duì)患者的局部病灶部位的CT 檢查的定量分析，進(jìn)一步提升疾病的診斷效能，進(jìn)而降低對(duì)于影像學(xué)醫(yī)師的依賴程度，對(duì)于臨床的推廣具有顯著的意義。

綜上所述，周圍型肺癌患者采用三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合超聲支氣管鏡診斷，周圍型肺癌的診斷特異性和陽性預(yù)測(cè)率均顯著升高，對(duì)于此類患者的診斷具有較好的臨床意義，建議推廣。