白麗娟，趙國(guó)強(qiáng)，趙恩晨，王亮邦，楊采琴

青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院1超聲科，2電生理科，青海 西寧810000

高血壓右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）在臨床中較為常見(jiàn)，CRBBB可能會(huì)促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓、右側(cè)心力衰竭等，是各類(lèi)心臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-3］。心臟不同步運(yùn)動(dòng)在CRBBB中廣泛存在，準(zhǔn)確評(píng)估心肌不同步運(yùn)動(dòng)部位、范圍及程度等，在指導(dǎo)心肌同步化治療中具有重要意義［4,5］。掌握CRBBB患者右心室（RV）功能及大小等相關(guān)數(shù)據(jù)，在了解患者心臟狀況，改善患者預(yù)后中具有重要意義［6］。既往評(píng)估心臟同步性的超聲技術(shù)包括頻譜多普勒技術(shù)、組織多普勒成像技術(shù)、定量組織速度成像技術(shù)以及斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，有研究表示二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在提示CRBBB及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者左心室同步性中具有較好的效果［7］。而三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可跨平面追蹤，并同步捕捉心臟功能信息，在測(cè)量RV容積及機(jī)械運(yùn)動(dòng)情況中具有較好的應(yīng)用效果，但目前少有研究報(bào)道三維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖在評(píng)估CRBBB患者心功能中的價(jià)值。為了解3D 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)CRBBB患者RV大小以及功能中的價(jià)值，我院開(kāi)展如下研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2021 年1 月收治的106 例CRBBB患者納入觀察組，另選取50例經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖以其他實(shí)驗(yàn)室檢查確定無(wú)心臟器質(zhì)性病變者作為對(duì)照組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)心電圖確診為CRBBB，具備完整的三維散斑跟蹤超聲心動(dòng)圖檢查資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死、瓣膜病、心肌病、植入心臟起搏器、肺動(dòng)脈高壓以及左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%者。觀察組男54例，女52例，年齡45～69（56.15±12.44）歲；對(duì)照組男27例，女23例，年齡46～70（55.39±11.74）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與者知情且同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查儀器 PHILIPS-IE33、Philips EPIQ7C 心臟超聲系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖采用5-MHz換能器，測(cè)量RV收縮期面積，計(jì)算RV面積分?jǐn)?shù)。三尖瓣環(huán)收縮期位移測(cè)量：取心尖四腔心切面，M型取樣線放置于心尖瓣側(cè)瓣環(huán)，測(cè)量心尖瓣環(huán)從舒張末期至收縮末期的位移。組織多普勒成像獲得三尖瓣側(cè)瓣環(huán)收縮速度的測(cè)量值，根據(jù)連續(xù)波多普勒確定三尖瓣反流峰值梯度，右心房壓力經(jīng)定量測(cè)定下腔靜脈確定。分析二尖瓣流速曲線，測(cè)量二尖瓣口E峰以及A峰流速。計(jì)算內(nèi)側(cè)與外側(cè)二尖瓣舒張?jiān)缙谒俣绕骄担╡’）以獲得早期二尖瓣血流與內(nèi)外側(cè)二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谄骄俣龋‥/e’）比值。

1.2.2 3D斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖 采用矩陣3D換能器獲取6個(gè)子體積的全容積新店門(mén)控3D RV圖像，采集患者RV的3D圖像，包括RV入口、心尖與流出道，超聲掃描角度的設(shè)置應(yīng)盡可能小，以獲得＞20體積/s的高時(shí)間分辨率。儲(chǔ)存數(shù)據(jù)并傳輸?shù)接?jì)算機(jī)進(jìn)行離線分析，使用專(zhuān)業(yè)RV評(píng)估軟件進(jìn)行圖像分析。

1.2.3 RV 3D壁運(yùn)動(dòng)追蹤算法 所有RV 3D回波數(shù)據(jù)均從5張橫截面中獲得，包括四腔RV入口到心尖視圖、冠狀心尖到流出視圖、三尖瓣環(huán)平面圖的三個(gè)軸向視圖。手動(dòng)調(diào)整室間隔中調(diào)節(jié)束以及游離壁前乳頭肌的附著點(diǎn)，這些附著點(diǎn)是劃分入口、流出道與心尖端的標(biāo)志，后處理軟件會(huì)在3D空間中逐幀自動(dòng)追蹤斑點(diǎn)的體素模型，最終生成一個(gè)完整數(shù)據(jù)集，包括RV舒張末期容積、RV收縮末期容積、RV射血分?jǐn)?shù)、面積變化率等。其中面積變化率數(shù)據(jù)根據(jù)時(shí)間-應(yīng)變曲線獲得，研究7個(gè)節(jié)段的達(dá)峰面積變化比，包括入口外側(cè)、入口偏下、入口間隔、流出道間隔、流出道游離壁、心尖游離壁、心尖間隔。測(cè)量7個(gè)節(jié)段中達(dá)峰面積比的標(biāo)準(zhǔn)差作為RV機(jī)械不同參數(shù)（圖1）。

圖1 RV 3D斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖模型Fig.1 Right ventricular measurement by three-dimensional speckle tracking echocardiography.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖評(píng)估RV段QRS模式和達(dá)峰時(shí)間面積應(yīng)變

觀察組患者入口外側(cè)、入口偏下、入口間隔、流出道間隔的達(dá)峰時(shí)間面積應(yīng)變水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組流出道游離壁、心尖游離壁以及心尖間隔達(dá)峰時(shí)間面積應(yīng)變水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 3D斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖評(píng)估RV段QRS模式和達(dá)峰時(shí)間面積應(yīng)變Tab.1 QRS pattern and time-to-peak change ratio of RV under the 3D speckle tracking echocardiography assessment(Mean±SD)

2.2 CRBBB患者RV不同步者RV體積及功能比較

CRBBB患者中，低標(biāo)準(zhǔn)差組患者QRS間隔、左心室射血分?jǐn)?shù)、右房壓、RV舒張末期容積指數(shù)、三尖瓣反流峰值梯度及RV收縮末期容積指數(shù)水平均低于高標(biāo)準(zhǔn)差組（P＜0.05），左心室舒張末期容積、左心室舒張末期容積、RV面積分?jǐn)?shù)變化、RV射血分?jǐn)?shù)及三尖瓣環(huán)收縮期位移水平均高于高標(biāo)準(zhǔn)差組（P＜0.05，表2）。

表2 CRBBB患者RV不同步者RV體積及功能比較Tab.2 Comparison of RV volume and function in CRBBB patients with RV dyssynchrony(Mean±SD)

3 討論

心臟有節(jié)律的收縮與舒張，是保障其完成泵血功能的必要條件，該過(guò)程是建立在心肌細(xì)胞正常興奮性、自律性、傳導(dǎo)性及收縮性上，CRBBB患者希氏束下方傳導(dǎo)異常，由于右束支是希氏束分出左束支后所余纖維束的延續(xù)，故室間隔最初除極末未受影響，RV只能通過(guò)左室心肌按自左到右的方向進(jìn)行除極［8-10］。心臟同步性治療是目前改善各種心臟疾病心肌不同步性的主要方法，但有研究表示，不恰當(dāng)?shù)男呐K同步性治療可能引起不良預(yù)后，故準(zhǔn)確評(píng)估CRBBB患者RV運(yùn)動(dòng)狀況，預(yù)測(cè)RV功能，在評(píng)估患者病情、指導(dǎo)同步性治療中具有重要意義［11］。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在評(píng)估RV功能的價(jià)值已得到證實(shí)，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)無(wú)角度依耐性，可客觀分析心肌局部及二維層面整體功能，但該技術(shù)的聲學(xué)斑在二維層面，追蹤結(jié)果相對(duì)比精確，而三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可跨平面追蹤，并同步捕捉心臟功能信息，在評(píng)估心臟功能中具有重要價(jià)值。既往研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖及斑點(diǎn)追蹤技術(shù)能有效評(píng)價(jià)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者RV整體及局部舒張壓功能，為臨床治療提供參考［12］。有學(xué)者應(yīng)用動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可評(píng)價(jià)心力衰竭比格犬心臟再同步治療后左心室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而預(yù)測(cè)同步治療效果［13］。本研究將106例CRBBB患者納為觀察組，50例無(wú)心臟病變的健康志愿者納為對(duì)照組，兩組被研究對(duì)象均進(jìn)行心臟超聲檢查，采集3D 斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖，對(duì)比發(fā)現(xiàn)CRBBB患者RV入口側(cè)壁、下壁以及RV流出道中均表現(xiàn)出明顯收縮延遲，且RV舒張末期容積指數(shù)、收縮末期容積指數(shù)值降低，收縮功能減弱，說(shuō)明3D斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖在反映CRBBB患者心臟功能異常中也具有良好的價(jià)值，這與上述研究結(jié)論相似。

通過(guò)3D斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖可了解被研究者RV各節(jié)段心肌機(jī)械激發(fā)狀態(tài)，健康者中存在生理性RV機(jī)械不同步，表現(xiàn)為流入道間隔早期收縮及RV流出道延遲，即正常的RV靜滯運(yùn)動(dòng)；但在CRBBB患者中，表現(xiàn)出RV入口壁收縮延遲，早期收縮及RV流出進(jìn)一步延遲，整體表現(xiàn)出RV達(dá)峰時(shí)間面積變化比存在明顯延遲［13,14］。但有研究表示，與較窄QRS及較寬QRS患者比較，兩組RV達(dá)峰時(shí)間面積變化比標(biāo)準(zhǔn)差之間不存在差異，這與CRBBB 還存在近端CRBBB 以及遠(yuǎn)端CRBBB兩種亞型有關(guān)［15］。近端CRBBB可能導(dǎo)致明顯不同步，而遠(yuǎn)端CRBBB則表現(xiàn)出彌散延遲達(dá)峰時(shí)間收縮，如各類(lèi)左心室不同步左束支傳導(dǎo)阻滯［16-18］。

在CRBBB患者中，隨著QRS持續(xù)時(shí)間的增加，RV容積增加，但RV收縮功能下降，根據(jù)RV各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間面積變化比的標(biāo)準(zhǔn)差值，將CRBBB患者分為高標(biāo)準(zhǔn)差值組與低標(biāo)準(zhǔn)差值組。相比于低標(biāo)準(zhǔn)差組，高標(biāo)準(zhǔn)差組患者RV舒張末期容積指數(shù)以及收縮末期容積指數(shù)水平更高，RV射血分?jǐn)?shù)水平更低，兩組在QRS持續(xù)時(shí)間、三尖瓣反流峰值梯度以及右心房壓等指標(biāo)中無(wú)明顯差異。提示RV機(jī)械不同步將促進(jìn)心臟容量持續(xù)增大以及心功能惡化［19-21］。

綜上所述，3D 斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖能有效反映CRBBB患者心臟各節(jié)段運(yùn)動(dòng)延遲狀況以及RV容積、功能狀況，在指導(dǎo)臨床CRBBB心臟同步性治療以及病情評(píng)估中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。