摘要：目的 研究不同部位腫瘤患者在立體定向放射治療中擺位誤差分析及控制方法。方法 從我院隨機(jī)挑選2020年1月-2021年10月收治的86例不同部位腫瘤患者，所有患者在每次放療前均進(jìn)行KV-CBCT掃描，把CBCT掃描圖像與計(jì)劃CT圖像、靶中心匹配，對(duì)靶中心在X、Y、Z軸方向上的誤差值和誤差分布情況進(jìn)行分析，對(duì)擺位重復(fù)性進(jìn)行判斷。結(jié)果 腦轉(zhuǎn)移癌背腹位Y軸誤差為（0.80±0.72）mm、頭腳位Z軸誤差為（0.79±0.90）mm、左右位X軸誤差為（0.81±0.84）mm;肺癌背腹位Y軸誤差為（1.05±1.05）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.25±1.79）mm、左右位X軸誤差為（1.72±1.81）mm;肝癌背腹位Y軸誤差為（1.11±1.11）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.90±2.41）mm、左右位X軸誤差為（1.55±1.88）mm;腦部腫瘤放療體位重復(fù)性要明顯好于肺癌、肝癌（p<0.05）。結(jié)論 在腫瘤放療中重復(fù)擺位具有一定誤差，腦部腫瘤放療體位重復(fù)性要明顯好于肺癌、肝癌。在臨床中需要對(duì)各個(gè)誤差產(chǎn)生原因進(jìn)行深入分析，才可以利用針對(duì)性手段減少誤差。挑選正確體位固定技術(shù)和CBCT位置驗(yàn)證，對(duì)實(shí)施精確放射治療具有積極作用。

關(guān)鍵詞：不同部位腫瘤患者;立體定向放射治療;擺位誤差;誤差控制

近幾年，腫瘤患者數(shù)量不斷增多，越來(lái)越的研究開(kāi)始針對(duì)腫瘤治療，其中中立體定向放射治療是研究熱點(diǎn)內(nèi)容。立體定向放射治療，需要患者體位固定準(zhǔn)確，在圖像引導(dǎo)下，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行大劑量照射，并且很少會(huì)影響到周圍正常組織^[1]。針對(duì)不耐受手術(shù)、不耐受化療的患者，立體定向放射治療提供給患者良好的選擇，促使很多患者擁有了新的希望。下文從我院隨機(jī)挑選2020年1月-2021年10月收治的86例不同部位腫瘤患者，對(duì)同部位腫瘤患者在立體定向放射治療中擺位誤差分析及控制方法進(jìn)行研究，詳細(xì)如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

從我院隨機(jī)挑選2020年1月-2021年10月收治的86例不同部位腫瘤患者，其中有40例男性患者，46例女性患者，年齡段在33-68歲之間。在86例患者中，有27例腦轉(zhuǎn)移癌，44例肺癌，15例肝癌。

1.2方法

體位固定與定位CT掃描：在治療前，需要幫助患者取仰臥位，利用低溫?zé)崴芫W(wǎng)狀定位膜進(jìn)行固定。在該過(guò)程中，利用三角形網(wǎng)狀頭膜固定患者的頭部，利用體膜固定患者的胸骨。如果是肝癌、肺癌患者，需要測(cè)量其呼吸動(dòng)度，因?yàn)獒槍?duì)該類患者來(lái)講，病灶會(huì)受到膈肌活動(dòng)、肺的影響，容易出現(xiàn)較大的靶區(qū)誤差，因此腫瘤把區(qū)外邊界應(yīng)大一些，進(jìn)而保證靶區(qū)劑量準(zhǔn)確。在對(duì)靶區(qū)范圍進(jìn)行確定時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者器官移動(dòng)度大小，還需要根據(jù)周圍重要器官放射耐受性^[2]。在飛利浦BrillianceTM Big Bore CT模擬機(jī)下定位，挑選身體前正中線、左右體側(cè)皮膚上激光十字標(biāo)記處放置直徑2mm左右的鉛點(diǎn)，把該點(diǎn)作為參考坐標(biāo)系體表標(biāo)記，然后進(jìn)行掃描。頭部與胸腹部腫瘤，需進(jìn)行增強(qiáng)掃描，層后設(shè)置為3mm。掃描結(jié)束后，利用網(wǎng)絡(luò)，把定位CT掃描圖像進(jìn)行傳輸，傳輸?shù)秸{(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃系統(tǒng)Varian Eclipse15.6中，對(duì)靶區(qū)進(jìn)行勾畫，且對(duì)治療方案進(jìn)行設(shè)計(jì)。

圖像匹配和糾正擺位誤差：在放療前給予患者CBCT掃描，糾正擺位誤差。由主管醫(yī)師、物理師、技師等人員一起進(jìn)行圖像配準(zhǔn)，皮IP誒狂設(shè)定范圍應(yīng)包括腫瘤靶區(qū)，還應(yīng)包括靶區(qū)附近骨結(jié)構(gòu)^[3]。具體操作如下：自動(dòng)配準(zhǔn)，參照明顯骨性標(biāo)志，進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)，其中腦部選擇鼻中隔和頸椎等，胸腹部選擇棘突、椎體等，一直到兩幅CT的骨性標(biāo)志與靶區(qū)域腫瘤處于最佳重疊狀態(tài)，這時(shí)需要及時(shí)觀察CBCT圖像中GTV、CTV、PTV包繞腫瘤輪廓情況。在圖像配準(zhǔn)結(jié)束后，自動(dòng)得到治療床在X、Y、Z軸上擺位誤差配準(zhǔn)差值，結(jié)合顯示，重新進(jìn)行擺位，或者是移床進(jìn)行矯正，保證其與治療計(jì)劃靶區(qū)處于完全重合狀態(tài)，給予患者放療治療^[4]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察分析不同部位腫瘤患者擺位誤差情況。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量的比較采用 t 值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)的比較采用 X2檢驗(yàn)，P <0.05 代表存在顯著差異。

2.結(jié)果

腦轉(zhuǎn)移癌背腹位Y軸誤差為（0.80±0.72）mm、頭腳位Z軸誤差為（0.79±0.90）mm、左右位X軸誤差為（0.81±0.84）mm;肺癌背腹位Y軸誤差為（1.05±1.05）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.25±1.79）mm、左右位X軸誤差為（1.72±1.81）mm;肝癌背腹位Y軸誤差為（1.11±1.11）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.90±2.41）mm、左右位X軸誤差為（1.55±1.88）mm;腦部腫瘤放療體位重復(fù)性要明顯好于肺癌、肝癌（p<0.05），詳見(jiàn)表1。

3.結(jié)論

在放射治療中，患者每次擺位位置會(huì)發(fā)生一些變化，如果擺位不夠準(zhǔn)確，會(huì)出現(xiàn)靶區(qū)漏照的情況，還會(huì)出現(xiàn)使高劑量區(qū)處在危險(xiǎn)器官區(qū)域中，不僅會(huì)影響到治療效果，還會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重繽紛噶證。尤其是在立體定向放射治療中，單次劑量相對(duì)較大，分割次數(shù)相對(duì)較少，即便誤差再小，也會(huì)造成較為嚴(yán)重的后果^[5]。因此，精確放療成果在很大程度上取決于能夠降低放射治療中擺位誤差。臨床研究顯示，治療是否成功，有很大程度取決于擺位是否重復(fù)，并且還與設(shè)備精度、體位固定方法、放療技師工作水平有著緊密聯(lián)系。

胸腹部擺位誤差原因主要有以下幾點(diǎn)：第一，左右方向擺位誤差。由于人體中線和一體化定位板中縱向中軸線沒(méi)有處于重合狀態(tài)，加之體膜的彈性較好，肌肉的彈性也較好，導(dǎo)致體膜和患者之間吻合性較好。在擺位時(shí)，體膜對(duì)準(zhǔn)靶線，但是在CBCT圖像中顯示位置存在偏差。若人體沒(méi)有躺直，會(huì)順著冠狀面出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致左右方向出現(xiàn)偏差。并且，受到進(jìn)食影響，患者胸腹部會(huì)出現(xiàn)變化，在制作體膜與放療時(shí)需要在餐后兩小時(shí)左右，以防體膜松緊度不同^[6]。第二，背腹方向擺位誤差。該誤差大多與呼吸引起的胸廓運(yùn)動(dòng)相關(guān)，體膜冠狀位標(biāo)記會(huì)被呼吸程度所影響，因此需要叮囑患者要平靜呼吸，且在患者吸氣末時(shí)標(biāo)記。治療時(shí)患者體重減輕，也會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)背腹方向誤差。人體矢狀面是沒(méi)有垂直創(chuàng)面的，需要調(diào)節(jié)患者身體，保證左右兩側(cè)處于同一水平面，以防一邊高、一邊低，以至于人體會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)情況，進(jìn)而對(duì)左右位置、背腹方向位置造成影響。此外，如果模擬定位機(jī)、加速器治療機(jī)床剛性存在一定差異，部分超重患者出床面會(huì)下沉，治療時(shí)體膜靶線會(huì)出現(xiàn)移位，導(dǎo)致靶區(qū)等中心點(diǎn)相對(duì)上移^[7]。第三，頭腳方向擺位誤差。呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腫瘤移位?；颊唠p手抱肘放在額前時(shí)，在交叉時(shí)，需要牢記當(dāng)時(shí)左手臂和右手臂的順序、位置，兩側(cè)位置需要保持對(duì)稱狀態(tài)。如果是肥胖患者，其皮下脂肪層的厚度、張力，也會(huì)影響到皮膚位置和移動(dòng)。如果是老年患者，其皮膚松弛，和其他患者相比更加容易牽拉，在治療時(shí)應(yīng)指引其要坐到治療床的中間，往后平躺，在擺位時(shí)需要促使患者皮膚與床面接觸處于自然且放松的狀態(tài)，避免擠壓、扭曲。014C7B63-A0F3-407B-A447-0D6F456619EF

在放療中，想要保證體位重復(fù)性、擺位準(zhǔn)確性，需要由體位固定技術(shù)作為支撐，該技術(shù)會(huì)直接影響到靶區(qū)位置精度。從一定程度上來(lái)講，體位固定不準(zhǔn)確、擺位不重復(fù)，是很難實(shí)現(xiàn)真正的精確放療的?，F(xiàn)階段，常用體位固定技術(shù)主要是熱塑體膜固定技術(shù)，在制作體膜過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者情況，對(duì)治療體位進(jìn)行挑選，盡量達(dá)到固定性、舒適性、可重復(fù)性要求^[8]。在制作與使用體膜時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容：第一，受到熱脹冷縮的影響，熱塑體膜成型后會(huì)發(fā)生收縮，因此在制作時(shí)可以把棉布鋪墊在患者體表，如果患者體型較瘦，需要再加厚一些棉布。第二，頭部患者，需要結(jié)合頸部長(zhǎng)短，明確是否加用楔形板，保證患者枕部、后頸和頭枕曲線弧度相吻合，矢狀面和床面垂直。制作時(shí)和治療時(shí)，應(yīng)叮囑患者穿圓領(lǐng)、低領(lǐng)的薄衫，還需要叮囑患者剪短發(fā)。第三，膜需要和患者體表津貼，盡量避免膜和體表之間有空隙。并且，需要根據(jù)患者體表輪廓塑性，特別是要按壓出標(biāo)志性骨骼部位，促使患者可以精確固定在同一位置。

本文研究顯示，腦轉(zhuǎn)移癌背腹位Y軸誤差為（0.80±0.72）mm、頭腳位Z軸誤差為（0.79±0.90）mm、左右位X軸誤差為（0.81±0.84）mm;肺癌背腹位Y軸誤差為（1.05±1.05）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.25±1.79）mm、左右位X軸誤差為（1.72±1.81）mm;肝癌背腹位Y軸誤差為（1.11±1.11）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.90±2.41）mm、左右位X軸誤差為（1.55±1.88）mm;腦部腫瘤放療體位重復(fù)性要明顯好于肺癌、肝癌（p<0.05），詳見(jiàn)表1。因?yàn)榛颊邆€(gè)體差異，有不同的擺位誤差發(fā)生機(jī)會(huì)，在放療中頭部患者擺位平均偏差不超出1mm，胸部患者擺位平均偏差不超出3mm，均符合精確放射治療精度要求。從本文研究結(jié)果可知，頭部患者體位重復(fù)性準(zhǔn)確率要明顯高于胸腹部患者。頭部因?yàn)楣切越Y(jié)構(gòu)比例相對(duì)較大，且輪廓變化較大，易于固定，剛性較好，能夠較好的限制患者自主、不自主運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而提升擺位重復(fù)性。胸腹部腫瘤體位固定由于受到患者腹式呼吸、自身體重、餐后時(shí)間、膀胱充盈度、皮膚松弛度、皮下脂肪厚度等因素影響，導(dǎo)致其位置癌變，致使擺位重復(fù)性相對(duì)較低。

綜上所述，不同部位腫瘤患者在立體定向放射治療中擺位誤差是很難避免的，放療技師作為執(zhí)行者，在治療時(shí)需要熟練掌握擺位過(guò)程的每個(gè)步驟與細(xì)節(jié)，樹立質(zhì)量控制意識(shí)，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控要點(diǎn)、誤差來(lái)源、控制方法進(jìn)行明確，進(jìn)而有效降低擺位誤差。

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作者簡(jiǎn)介：劉聰（1989.11-），男，漢族，本科，湖南永州，工程師，研究方向：物理技術(shù)。014C7B63-A0F3-407B-A447-0D6F456619EF