宋傳順

（商丘市中心醫(yī)院CT室，河南 商丘 476000）

冠狀動(dòng)脈狹窄是冠脈的一種病理生理狀態(tài)，可影響冠脈對(duì)心肌的供血、供氧能力，若未及時(shí)治療會(huì)引起心肌缺血，遷延發(fā)展成冠心病，威脅患者生命安全［1］。輕度冠脈狹窄患者病情較輕，臨床癥狀不明顯，此時(shí)通過(guò)控制冠心病的危險(xiǎn)因素，可防止冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)一步進(jìn)展；而中重度冠脈狹窄患者已存在明顯的心肌缺血癥狀，容易胸悶、心悸或氣短乏力、呼吸困難，此時(shí)就有必要置入冠脈支架行介入治療，甚至是進(jìn)行創(chuàng)傷性較大的冠脈搭橋手術(shù)［2］。因此，評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄患者心肌缺血對(duì)治療方案的選擇具有重要意義。目前，冠脈造影檢查是臨床診斷冠脈狹窄患者心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢測(cè)方式侵入性較強(qiáng)，不利于患者接受。CT冠脈造影是CT平掃的增強(qiáng)掃描，通過(guò)靜脈注射適當(dāng)對(duì)比劑后，利用CT對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行掃描可了解冠脈管壁及冠脈外情況，在冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷及評(píng)估中得到應(yīng)用［3］。心肌血流灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）技術(shù)是國(guó)際公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)性冠心病診斷與評(píng)價(jià)手段，其所使用的放射性顯像劑示蹤技術(shù)對(duì)評(píng)估心肌血流儲(chǔ)備、心肌有無(wú)缺血、心肌梗死的范圍和程度均有較好的效果［4］。鑒于此，本研究旨在探討CT冠脈造影聯(lián)合MPI技術(shù)對(duì)冠脈狹窄患者心肌缺血的評(píng)估價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2021年4月商丘市中心醫(yī)院收治的100例冠脈狹窄患者為研究對(duì)象。100例患者中男59例，女41例；年齡47～75歲，平均（60.68±4.45）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.31～26.12 kg·m-2，平均（23.75±0.58）kg·m-2。所有患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似冠心病，表現(xiàn)出胸悶、心悸或氣短乏力、呼吸困難等癥狀；②既往影像學(xué)資料顯示患者存在冠脈狹窄；③情緒穩(wěn)定，依從性良好，可配合本研究；④體征平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯的肝、腎功能損傷。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟?。虎诩毙匀硇约膊『碗娊赓|(zhì)紊亂；③對(duì)碘或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏；④合并未控制的嚴(yán)重心律失常；⑤伴凝血功能障礙；⑥肥厚型心肌病及其他類型的流出道梗阻；⑦伴不穩(wěn)定性心絞痛癥狀。

1.3 研究方法所有患者均行CT冠脈造影聯(lián)合MPI檢查，檢查當(dāng)日停服心血管藥物，保持空腹。（1）CT冠脈造影?；颊邫z查前控制心率≤75次·min-1，若超過(guò)則需口服美托洛爾片，25～100 mg。檢查時(shí)患者取仰臥位，去除身體佩戴的任何金屬物件，將雙手置于頭頂。經(jīng)患者肘正中靜脈注入100 mL碘海醇注射液（注射速率5 mL·s-1），采用飛利浦公司生產(chǎn)的256層Brilliance i CT進(jìn)行CT冠脈造影（管電壓120 kV，管電流與曝光時(shí)間乘積320 mAs，掃描層厚5.0 mm，掃描層間距5.0 mm，重建層厚0.625 mm，重建層間距0.5 mm，螺距0.938∶1），應(yīng)用自動(dòng)管電流技術(shù)及對(duì)比劑追蹤技術(shù)進(jìn)行掃描，掃描范圍為氣管隆突下10 mm至心臟膈面。掃描完畢后將所得的原始數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)算機(jī)后臺(tái)進(jìn)行三維重建，包括矢狀位、冠狀位多平面重建、三維表面遮蓋成像及容積再現(xiàn)三維成像。檢查過(guò)程中注意觀察患者的生命體征，同時(shí)注意觀察掃描狀況，掃描結(jié)果不理想者需要及時(shí)調(diào)整患者的體位或者儀器設(shè)備。檢查結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片，評(píng)估比較患者冠狀動(dòng)脈狹窄率，若狹窄程度最高的冠脈分支的狹窄率≥75%，則判讀為心肌缺血，最后共同商議確定診斷結(jié)果。（2）MPI檢查。于CT冠脈造影結(jié)束后采用靜息/潘生丁負(fù)荷兩日方案進(jìn)行MPI檢查，首日進(jìn)行靜息MPI顯像，次日進(jìn)行潘生丁負(fù)荷MPI顯像。①靜息MPI顯像：經(jīng)患者肘靜脈注射780 MBq甲基異腈類化合物，注射后30 min食用脂肪餐加速甲基異腈類化合物從膽道排泄，2 h后進(jìn)行靜息MPI掃描，應(yīng)用雙探頭配置平行孔低能高分辨型準(zhǔn)直器采集患者冠脈血管SPECT圖像，采集矩陣64×64，能峰140 keV，窗寬20%。掃描完畢后將所得的原始數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)算機(jī)后臺(tái)，運(yùn)用迭代重建法重建心臟水平長(zhǎng)軸、垂直長(zhǎng)軸及短軸圖像，獲取冠脈灌注圖像。②潘生丁負(fù)荷MPI顯像：注射靜脈注射潘生?。?.142 mg·kg-1·min-1），共4 min。3 min后常規(guī)注射甲基異腈類化合物，并進(jìn)行負(fù)荷MPI掃描，掃描方法及冠脈灌注圖像獲取方法同靜息MPI現(xiàn)象。檢查結(jié)果由另外2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片，判斷患者冠脈狹窄處的心肌供血情況，心肌血流中斷，顯像劑分布缺失，反射性缺損；心肌血流降低，顯像劑分布降低，反射性稀疏，當(dāng)3支主要冠狀供血心肌節(jié)段，負(fù)荷/靜息心肌灌注顯像見(jiàn)心肌“可逆性”缺損則判讀為心肌缺血，最后共同商議確定診斷結(jié)果。統(tǒng)計(jì)CT冠脈造影、MPI檢查結(jié)果，進(jìn)行聯(lián)合診斷，二者任一診斷為心肌缺血?jiǎng)t判讀為心肌缺血。所有患者于CT冠脈造影聯(lián)合MPI檢測(cè)完畢后的1周內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈血管造影檢查，并以該檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT冠脈造影聯(lián)合MPI檢測(cè)對(duì)冠脈狹窄患者心肌缺血的評(píng)估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.4為一致性較差，0.4≤Kappa＜0.75為一致性一般，Kappa≥0.75時(shí)一致性較好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈造影檢查結(jié)果冠脈造影結(jié)果顯示，100例冠脈狹窄患者中心肌缺血53例，占比為53.00%（53/100），無(wú) 心 肌 缺 血47 例，占 比 為47.00%（47/100）。

2.2 CT冠脈造影檢查冠脈狹窄患者心肌缺血的結(jié)果分析以冠脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)Kappa一致性度量，CT冠脈造影對(duì)冠脈狹窄患者心肌缺血的評(píng)估結(jié)果和冠脈造影檢查結(jié)果的一致性一般（Kappa＝0.662，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 CT冠脈造影檢查冠脈狹窄患者心肌缺血的結(jié)果分析（n）

2.3 MPI檢查冠脈狹窄患者心肌缺血的結(jié)果分析以冠脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)Kappa一致性度量，MPI檢查冠脈狹窄患者心肌缺血結(jié)果和冠脈造影檢查結(jié)果的一致性一般（Kappa＝0.741，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 MPI檢查冠脈狹窄患者心肌缺血的結(jié)果分析（n）

2.4 CT冠脈造影聯(lián)合MPI檢查冠脈狹窄患者心肌缺血的結(jié)果分析以冠脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)Kappa一致性度量，CT冠脈造影聯(lián)合MPI對(duì)冠脈狹窄患者心肌缺血的評(píng)估結(jié)果和冠脈造影檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa＝0.755，P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 CT冠脈造影聯(lián)合MPI檢查冠脈狹窄患者的心肌缺血結(jié)果分析（n）

2.5 CT冠脈造影聯(lián)合MPI檢查冠脈狹窄患者心肌缺血的評(píng)估價(jià)值以冠脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT冠脈造影聯(lián)合MPI檢查對(duì)冠脈狹窄患者心肌缺血的準(zhǔn)確度、靈敏度均高于CT冠脈造影或MPI單項(xiàng)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 CT冠脈造影聯(lián)合MPI檢查冠脈狹窄患者心肌缺血的評(píng)估價(jià)值［n（%）］

3 討論

心臟的正常工作需要冠狀動(dòng)脈提供足夠的血液，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)冠脈狹窄的問(wèn)題時(shí)，可直接導(dǎo)致患者心臟供血減少，尤其是中重度的冠脈狹窄，冠狀動(dòng)脈狹窄程度最大處超過(guò)50%，心臟的血液供應(yīng)只有正常時(shí)的50%甚至更少，嚴(yán)重破壞了心肌血液供需平衡，最終引起心肌缺血，不及時(shí)進(jìn)行診斷和治療會(huì)導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞壞死，發(fā)生心律失常和心力衰竭，增加病死風(fēng)險(xiǎn)［5］。因此，準(zhǔn)確評(píng)估冠脈狹窄患者心肌缺血情況對(duì)患者后續(xù)干預(yù)和治療的選擇及實(shí)施尤為重要。

CT冠脈造影適用于冠狀動(dòng)脈早期疾病的診斷和預(yù)測(cè)，具有時(shí)間快、痛苦小、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)［6］。MPI技術(shù)可檢測(cè)到患者心肌灌注缺損及冠脈狹窄的部位，且已成為冠心病診斷、療效評(píng)價(jià)以及預(yù)后判斷的重要影像學(xué)方法［7］。本研究將上述二者用于冠脈狹窄患者心肌缺血的評(píng)估分析中并以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，CT冠脈造影聯(lián)合MPI技術(shù)對(duì)冠脈狹窄患者心肌缺血具有較高的評(píng)估價(jià)值，且其診斷結(jié)果與冠脈造影診斷結(jié)果的一致性較好。原因在于冠脈狹窄部位的狹窄率越高，則患者心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)越大，若冠狀動(dòng)脈狹窄程度最大處超過(guò)75%，臨床該處多存在心肌缺血癥狀，而CT冠脈造影在應(yīng)用對(duì)比劑的基礎(chǔ)上進(jìn)行掃描，使病灶出現(xiàn)特異的強(qiáng)化現(xiàn)象，從而有效區(qū)分正常組織，后經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)增強(qiáng)掃描后薄層圖像進(jìn)行矢狀位、冠狀位多平面重建、三維表面遮蓋成像及容積再現(xiàn)三維成像，可完整、清晰地得到冠脈解剖形態(tài)圖像及冠脈狹窄部位及程度，從而有助于醫(yī)生評(píng)估患者心肌缺血情況［8］。MPI檢查技術(shù)于患者心臟靜息狀態(tài)下完成對(duì)比劑注射后行反復(fù)掃描，獲得的心肌放射性分布成像代表靜息時(shí)刻的心肌血流及心肌細(xì)胞功能狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重冠脈狹窄、心肌梗死有較好的檢出效果［9］；后在患者心臟負(fù)荷狀態(tài)下完成對(duì)比劑注射，得到的心肌放射性分布成像代表心臟負(fù)荷時(shí)刻的心肌血流及心肌細(xì)胞功能狀態(tài)，可進(jìn)一步精確反映患者冠脈儲(chǔ)備功能的損傷程度及心肌血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)狹窄程度略小、無(wú)痛性心肌缺血有較好的診斷價(jià)值［10］。因此，將CT冠脈造影與MPI技術(shù)聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確度，有助臨床評(píng)估患者心肌缺損情況。

綜上所述，CT冠脈造影聯(lián)合MPI技術(shù)在冠脈狹窄患者心肌缺血的評(píng)估分析中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可提高診斷的準(zhǔn)確度及靈敏度。