張玉秀 林慧鑫 陳昭碩 陳清輝

原發(fā)性肝癌是全世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，在2018 年全球惡性腫瘤的發(fā)病率中排名第6 位，是第4 位腫瘤致死原因[1]。中國是肝癌大國，無論發(fā)病人數(shù)還是死亡人數(shù)均占全球的一半以上[2]。隨著近些年來以外科手術(shù)為主的綜合治療的不斷發(fā)展，肝癌治療效果也在不斷提升，患者的預(yù)后有了明顯的改善[3]。在層出不窮的免疫檢查點(diǎn)抑制劑及靶向藥物的當(dāng)下，外科手術(shù)切除仍是原發(fā)性肝癌最有效、最經(jīng)濟(jì)的治療方法。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸及婦科疾病中的廣泛開展，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)的腹腔鏡肝癌切除手術(shù)也得到了越來越廣泛的應(yīng)用。然而，肝癌術(shù)后的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率居高不下，患者的術(shù)前焦慮、抑郁發(fā)生率多高于其他疾病，影響患者術(shù)中麻醉、體位擺放及術(shù)后護(hù)理等方面配合度，不利于手術(shù)開展及術(shù)后康復(fù)[4]。有研究指出[5]，肝癌患者的應(yīng)激反應(yīng)隨著手術(shù)的臨近而變得強(qiáng)烈，手術(shù)室內(nèi)對(duì)患者實(shí)施有效的干預(yù)措施可減輕患者入室后不良情緒，提高患者配合度，對(duì)手術(shù)順利開展及患者術(shù)后康復(fù)有積極的意義。因此，本研究對(duì)腹腔鏡肝癌切除患者進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，并獲得良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年1 月—2021 年5 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科收治的腹腔鏡肝癌手術(shù)患者86 例，納入條件：患者術(shù)前臨床診斷原發(fā)性肝癌，中國肝癌分期[6]（China liver cancer staging，CNLC）為Ia 期至IIa 期；患者符合腹腔鏡肝癌手術(shù)治療指征；患者既往無焦慮癥或精神疾??；所有患者認(rèn)知功能均正常；患者對(duì)本研究知情，并愿意配合。排除條件：合并其他類型未治愈的惡性腫瘤；心、肝、腎等臟器功能不全者；認(rèn)知功能障礙、精神障礙或入組前受過重大精神創(chuàng)傷者。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，各43 例。觀察組中男23 例，女20 例；年齡38～72 歲，平均54.52±4.78 歲；學(xué)歷：初中12 例，高中15 例，大?；蛞陨?6 例。對(duì)照組中男24 例，女19 例；年齡41～70 歲，平均52.89±3.98 歲；學(xué)歷：初中14 例，高中13 例，大?；蛞陨?6 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 兩組患者均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，對(duì)照組手術(shù)期間行常規(guī)性護(hù)理配合，具體如下。

（1）術(shù)前訪視：術(shù)前1 d 手術(shù)室責(zé)任護(hù)士到患者病房中，以口頭宣教的方式向患者講解術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)室環(huán)境、麻醉注意事項(xiàng)、體位擺放及術(shù)后注意事項(xiàng)等。

（2）手術(shù)護(hù)理：手術(shù)當(dāng)天巡回護(hù)士做好患者信息核查工作，并讓患者及其家屬閱讀并簽署手術(shù)知情同意書，為患者建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉工作，為患者擺放舒適的手術(shù)體位，術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，術(shù)畢做好手術(shù)器械清點(diǎn)工作。

（3）術(shù)后護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士將患者送至麻醉復(fù)蘇室，并與復(fù)蘇室護(hù)士認(rèn)真確認(rèn)患者信息及基本情況后確認(rèn)簽名。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，具體如下。

（1）術(shù)前護(hù)理干預(yù)：術(shù)前1 d 手術(shù)室責(zé)任護(hù)士組織患者集中到科室會(huì)議室進(jìn)行健康宣教，向患者播放腹腔鏡肝癌手術(shù)操作視頻，后以PPT 的形式向患者講解腹腔鏡肝癌手術(shù)的治療原理、術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉配合、體位擺放、術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)防措施、術(shù)后飲食指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)等，并以舉例的方式向患者列舉成功治療的案例。健康宣教結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行分組，以小組分享的形式讓患者分享觀看視頻后的心得體會(huì)，鼓勵(lì)患者提出相關(guān)問題，并解答相關(guān)疑惑。最后讓患者簽署知情同意書 。

（2）術(shù)中護(hù)理干預(yù)：①術(shù)中保溫，患者入室之后需要根據(jù)其自述的實(shí)際感受，對(duì)室內(nèi)的溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，通常溫度為24～26 ℃為宜，濕度為45%～55%。在手術(shù)操作過程中，為患者下肢覆蓋充氣加溫毯。輸注液體通過加溫儀保持在 37℃左右，如有輸注血制品，應(yīng)充分加溫后再輸注，手術(shù)過程中使用溫度適宜的沖洗液。②選取具備豐富微創(chuàng)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)的器械護(hù)士配合手術(shù)，最大程度縮短手術(shù)時(shí)間，如洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)生傳遞電刀、超聲刀、血管夾、吻合器等，及時(shí)碘伏紗布擦拭鏡頭，及時(shí)調(diào)整Trocar 孔排氣量的大小以保證清晰的手術(shù)視野，巡回護(hù)士根據(jù)術(shù)中需要及時(shí)調(diào)整患者體位。③壓力性損傷護(hù)理。腹腔鏡肝癌切除手術(shù)時(shí)間較長，且多為固定上肢的頭高腳低右側(cè)30°仰臥位，如果體位不當(dāng)，對(duì)局部組織造成壓迫而形成壓力性損傷的可能性較大。因此，術(shù)中應(yīng)用啫喱墊，同時(shí)注意調(diào)節(jié)約束帶的松緊，定時(shí)對(duì)受壓位置的皮膚情況進(jìn)行觀察，通常建議每隔30～60 min 檢查1 次，可對(duì)受壓的位置適當(dāng)按摩，避免壓力性損傷的形成。④手術(shù)結(jié)束后、麻醉清醒前及時(shí)更換因沖洗或消毒濕透的床單，以溫水擦拭患者皮膚上遺留的血跡、消毒液等痕跡，并為患者更換衣物。做好患者手術(shù)切口、引流管的保護(hù)工作。

（3）術(shù)后落實(shí)責(zé)任制：手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)室護(hù)士將患者送至麻醉復(fù)蘇室，并與麻醉復(fù)蘇室護(hù)士簽署交接責(zé)任書。術(shù)后手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后訪視，了解患者術(shù)后康復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并為患者制訂個(gè)體化干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者不良情緒、手術(shù)情況、術(shù)后康復(fù)情況及患者滿意率。

（1）不良情緒采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)價(jià)兩組不良情緒，HAMD 量表共計(jì)24 個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4 分，總評(píng)分為各條目評(píng)分之和（24～96 分）[7]；HAMA量表共17 個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4 分，總評(píng)分為各條目評(píng)分之和（17～68 分）[8]。分值越高提示患者抑郁、焦慮情緒越明顯。干預(yù)前評(píng)分是術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)士到病房訪視進(jìn)行宣教開始前評(píng)估1次，干預(yù)后評(píng)分是術(shù)后第3 天手術(shù)室護(hù)士到病房行術(shù)后訪視時(shí)再評(píng)估1 次。

（2）手術(shù)情況：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間。

（3）術(shù)后康復(fù)情況：比較兩組術(shù)后第2 天疼痛評(píng)分（VAS）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間。VAS 評(píng)分為0～10 分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、壓力性損傷。

（4）患者滿意率：采用自擬的“患者滿意度調(diào)查問卷”進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括病房條件、健康宣教、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能等方面，合計(jì)20 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)患者滿意情況記為1～4 分，＞70 分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較

干預(yù)前兩組焦慮、抑郁評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者治療滿意率高于對(duì)照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，以手術(shù)切除為主的綜合治療是目前主要的治療手段。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡肝癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前已在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展[9]。但鑒于肝癌患者較低的5 年生存率及較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，手術(shù)治療前患者往往存在術(shù)前焦慮、抑郁等不良情緒[10]。不良情緒會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極的想法，影響患者的手術(shù)配合度及術(shù)后康復(fù)。手術(shù)室個(gè)體化護(hù)理干預(yù)在傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，更重注與患者的溝通，加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前的探視、宣教，同時(shí)在手術(shù)時(shí)充分改善手術(shù)室環(huán)境，讓患者真實(shí)地感到人文關(guān)懷，最后加強(qiáng)術(shù)后隨訪，對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥作出及早地判斷和預(yù)防，以降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，最終提高患者滿意率[11-12]。在本研究中，觀察組干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，可能與術(shù)前1 d 的集中宣教有關(guān)。宣教中通過手術(shù)視頻及PPT 的講解，能夠讓患者提高對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)，減輕對(duì)肝癌手術(shù)的恐懼心理負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)；通過分享成功治療的案例，能夠讓患者增強(qiáng)手術(shù)治療的信心，提高患者的手術(shù)配合度。另外，集中宣教后通過分組討論的方式讓患者之間分享心得體會(huì)，有助于患者間情感交流，最終達(dá)到改善患者術(shù)前不良情緒的作用。同時(shí)本研究顯示，觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、壓力性損傷）發(fā)生率低于對(duì)照組，滿意率高于對(duì)照組。這是由于術(shù)前宣教中對(duì)術(shù)后常見并發(fā)癥的介紹，讓患者及家屬能夠及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征兆，術(shù)后隨訪能夠讓患者及時(shí)把信息反饋給醫(yī)護(hù)人員，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。同時(shí)，術(shù)前宣教中的飲食指導(dǎo)和日常生活指導(dǎo)，能夠改善患者的術(shù)后營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，進(jìn)一步提高患者的滿意率。

肝臟是一個(gè)具備多重血液系統(tǒng)供應(yīng)的器官，腹腔鏡肝癌切除手術(shù)中經(jīng)常因出血而影響術(shù)者視野，延長手術(shù)時(shí)間，故而在手術(shù)過程中需要每一位醫(yī)護(hù)人員細(xì)致和默契的配合。研究指出[13-14]，優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護(hù)理配合主要是通過手術(shù)醫(yī)師與手術(shù)室護(hù)理人員的密切配合，可降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的成功率，減少患者術(shù)后并發(fā)癥。本研究中，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，提示在腹腔鏡肝癌切除術(shù)中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)能夠有效提高手術(shù)效率及手術(shù)質(zhì)量。經(jīng)驗(yàn)豐富的巡回護(hù)士能確保術(shù)前準(zhǔn)備工作無誤，避免術(shù)中缺少器械的問題；洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，積極配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作，縮短手術(shù)時(shí)間。洗手護(hù)士及時(shí)擦拭鏡頭、調(diào)整Trocar 孔排氣能夠在肝臟出血時(shí)保證手術(shù)視野的清晰，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師明確出血位置，及時(shí)止血，減少術(shù)中出血量。麻醉蘇醒時(shí)間是指麻醉藥物停止使用至患者蘇醒之間的時(shí)間間隔，其與術(shù)后低體溫密切相關(guān)，研究表明[15]，術(shù)后低體溫者更易出現(xiàn)蘇醒延遲，可能與體溫降低后，體內(nèi)有關(guān)藥物代謝酶的活性下降，減弱了藥物代謝的能力而使作用時(shí)間延長。而且術(shù)后低體溫不僅可減緩大腦基礎(chǔ)代謝率，還會(huì)在一定程度上影響患者的凝血功能，增加出血的可能性[16]。相關(guān)領(lǐng)域的報(bào)道指出[17]，在肝癌手術(shù)過程中，如果沒有能夠?qū)嵤┤嬗行У淖o(hù)理，出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能性較大，以電灼傷、低體溫等最為常見。本研究結(jié)果顯示，通過有效的術(shù)中保溫措施，觀察組的麻醉蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，本研究中，通過調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、使用加溫儀以及充氣加溫毯，能夠有效避免術(shù)后低體溫的出現(xiàn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，筆者在臨床工作中，常常見到因術(shù)前消毒和術(shù)后沖洗切口導(dǎo)致患者與加溫毯之間的床單滲濕，為不破壞無菌原則，本研究強(qiáng)調(diào)在手術(shù)結(jié)束后、麻醉清醒前及時(shí)更換滲濕的床單，降低術(shù)后低體溫的發(fā)生率，縮短患者的蘇醒時(shí)間。

4 小結(jié)

綜上所述，手術(shù)室護(hù)理干預(yù)可有效減輕腹腔鏡肝癌手術(shù)患者術(shù)前不良情緒，減少患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)操作時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后康復(fù)，早日出院，提高患者治療滿意度。