徐靜 錢(qián)玉瑩 戴禮鳴 李林 侯志楠

髖關(guān)節(jié)骨折多伴有劇烈的疼痛，患者會(huì)由此出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，依從性和配合度相對(duì)較差，這也給麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行帶來(lái)一定程度的影響。從既往臨床病例資料來(lái)看，超聲引導(dǎo)下的髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block,FICB)在緩解髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者疼痛方面具有顯著的效果[1]。為進(jìn)一步提升超聲引導(dǎo)下FICB的臨床價(jià)值，本研究探討綜合護(hù)理干預(yù)聯(lián)合麻醉配合在超聲引導(dǎo)下FICB 中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年6 月—2021 年7 月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)置換手術(shù)60 例患者作為研究對(duì)象，家屬均知情同意參加本研究，按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，各30 例。觀察組中男9 例，女21 例；平均年齡80.73±9.53 歲；平均體質(zhì)量51.80±6.35 kg；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)20 例。對(duì)照組中男11 例，女19 例；平均年齡78.23±10.81 歲；平均體質(zhì)量53.90±6.92 kg；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)18 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 麻醉方法

兩組患者均實(shí)施全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合FICB，將患者置于仰臥位，開(kāi)放外周靜脈通路，消毒皮膚鋪單，使用彩色多普勒超聲診斷儀將4～15 MHz 高頻超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶下方1 cm處，股動(dòng)脈外側(cè)，髂恥連線中外1/3 處，獲得清晰的髂筋膜、髂腰肌超聲視野，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺[2]，先注入適量生理鹽水或局麻藥，確定針尖位置是否符合要求，回抽無(wú)血注入0.3%鹽酸羅哌卡因30 ml，神經(jīng)阻滯后15 min 且患者疼痛明顯緩解后實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前訪視給予健康指導(dǎo)，術(shù)中觀察及術(shù)后安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以綜合護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）情緒疏導(dǎo)：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解術(shù)中情況、術(shù)后注意事項(xiàng)，向患者介紹劇烈疼痛的概念、程度、危害性以及鎮(zhèn)痛的必要性[3]，以護(hù)理人員制作的視頻及漫畫(huà)手冊(cè)向患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，并通過(guò)相似病歷對(duì)比的形式讓患者了解疼痛可能持續(xù)的時(shí)間以及有效應(yīng)對(duì)方案，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，消除恐懼等不良心理。

（2）麻醉準(zhǔn)備：患者入室后仔細(xì)核對(duì)手術(shù)相關(guān)信息，并配合麻醉醫(yī)生連接監(jiān)護(hù)儀，再次向患者介紹麻醉過(guò)程中的注意事項(xiàng)；實(shí)施預(yù)保溫，提前調(diào)整室內(nèi)溫度至24～26℃，若患者感覺(jué)溫度過(guò)低，可使用保溫毯；確保手術(shù)室各設(shè)備均處于完好備用狀態(tài)。

（3）麻醉配合：調(diào)整合適的仰臥位，連接電源根據(jù)要求選擇線陣凸形探頭，待消毒鋪巾工作完成后，及時(shí)將高頻線陣探頭遞于麻醉醫(yī)師協(xié)助其套無(wú)菌保護(hù)套并完成探頭涂抹耦合劑的工作；其次，在麻醉醫(yī)師完成穿刺和神經(jīng)定位的操作中，協(xié)助完成超聲焦點(diǎn)深度的調(diào)整工作，以確保圖像的清晰度；推注麻醉藥物后，耐心詢問(wèn)患者的感受，觀察病情防止局部麻醉藥中毒及神經(jīng)損傷等潛在不良事件的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）焦慮情緒：采用焦慮視覺(jué)模擬量表（VAS-A）評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的焦慮水平，分值0～10 分，0 分為鎮(zhèn)定，10 分為非常焦慮，評(píng)分越高焦慮程度越高[4]。

（2）麻醉參數(shù)：比較兩組患者麻醉參數(shù)指標(biāo)，包括FICB 前準(zhǔn)備時(shí)間、FICB 操作時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間。

（3）滿意程度：術(shù)后回訪調(diào)查兩組患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的滿意度，結(jié)果分為完全滿意、基本滿意、不滿意3 項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者焦慮評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者焦慮評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者焦慮評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者麻醉參數(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者FICB 前準(zhǔn)備時(shí)間和FICB 操作時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉參數(shù)指標(biāo)比較（min）

2.3 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

觀察組患者護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

3 討論

超聲引導(dǎo)下FICB 是近幾年來(lái)新興的一種應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)鎮(zhèn)痛的有效手段，鎮(zhèn)痛效果良好且安全性理想，取得了顯著效果。但目前關(guān)于麻醉配合及綜合護(hù)理要點(diǎn)的研究相對(duì)較少。從既往臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)來(lái)看，髖關(guān)節(jié)骨折患者以老年人為主，相對(duì)于其他年齡階層的人群而言，老年人不僅臟器功能退化明顯，且多數(shù)合并有一種或多種基礎(chǔ)性疾病，若術(shù)中護(hù)理及麻醉配合不合理，可能會(huì)阻礙手術(shù)順利進(jìn)行，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至危及生命。其次，麻醉是一門(mén)極其專業(yè)且精細(xì)的學(xué)科，除了基本的麻醉藥物用量外，護(hù)理人員的配合是否到位也將在一定程度上影響麻醉效果[5-6]；大多數(shù)老年手術(shù)患者無(wú)法從專業(yè)的角度理解麻醉，加上疾病本身的疼痛對(duì)手術(shù)預(yù)后的未知，很容易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼和煩躁等不良情緒，也會(huì)主觀的擔(dān)憂麻醉效果和安全性，依從性和配合度易受到影響[7]。因此護(hù)理的第一個(gè)要點(diǎn)便是緩解患者的負(fù)性情緒，通過(guò)講解、舉例、圖文宣教、觀看視頻等形式幫助患者詳細(xì)了解麻醉和手術(shù)，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[8]，也讓患者相信在麻醉醫(yī)師的精確處理下，能夠在無(wú)痛的狀態(tài)下接受治療，改善心理應(yīng)激，使生命體征趨于穩(wěn)定，不僅有利于保證手術(shù)的順利進(jìn)行，也能夠降低術(shù)中用藥[9]。

3.1 可提升麻醉效果，緩解焦慮情緒

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)前疼痛可影響椎管內(nèi)麻醉體位的擺放，術(shù)后疼痛不僅會(huì)對(duì)患者的身心健康造成影響，同時(shí)也是誘發(fā)心血管及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[10-11]，延長(zhǎng)患者康復(fù)進(jìn)程，增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)性。相對(duì)于常規(guī)的麻醉而言，超聲引導(dǎo)下FICB 是依靠一定容量的局麻藥在髂筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散阻滯相關(guān)神經(jīng)，達(dá)到降低患者疼痛感的效果；在阻滯過(guò)程中不可避免的會(huì)暴露部分軀體，老年人的體溫調(diào)節(jié)能力較差，因此護(hù)理人員應(yīng)預(yù)見(jiàn)性地調(diào)整手術(shù)室溫度，必要時(shí)使用保溫毯，防止低體溫等不良事件發(fā)生[12]；實(shí)施阻滯麻醉前由于疼痛及個(gè)人情緒的影響，使患者配合麻醉的依從性降低，因此做好患者的心理疏導(dǎo)，擺放或改變患者體位時(shí)盡量做到動(dòng)作輕柔，輕輕握住患者的手給予支持與鼓勵(lì)，能夠密切護(hù)患關(guān)系，減輕焦慮情緒，提升配合能力。超聲定位FICB 較傳統(tǒng)的盲探“落空法”成功率明顯增高，超聲定位不僅能夠幫助醫(yī)師更加準(zhǔn)確的定位穿刺針位置，還能夠詳細(xì)觀察患者的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，有助于提升藥物的擴(kuò)散效果[13-14]，這也是超聲引導(dǎo)下FICB 安全性理想的關(guān)鍵，但從實(shí)際應(yīng)用來(lái)看，上述操作很難由麻醉醫(yī)師獨(dú)立完成，這也對(duì)護(hù)理配合提出了更高且更專業(yè)的要求，良好的護(hù)理配合須貫穿于患者入室后的情感管理、FICB 前的準(zhǔn)備以及FICB 操作配合的高準(zhǔn)確性3 個(gè)環(huán)節(jié)，3 個(gè)環(huán)節(jié)科學(xué)到位是保證麻醉及手術(shù)順利開(kāi)展的關(guān)鍵[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者FICB 前準(zhǔn)備時(shí)間和FICB 操作時(shí)間均短于對(duì)照組，干預(yù)后觀察組患者焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，提示綜合護(hù)理干預(yù)聯(lián)合麻醉配合可縮短FICB 前準(zhǔn)備時(shí)間及操作時(shí)間，緩解焦慮情緒。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者患肢的疼痛會(huì)影響患者麻醉手術(shù)的依從性及康復(fù)進(jìn)程，除了使用藥物緩解疼痛外，對(duì)患者進(jìn)行疼痛認(rèn)知教育，提升其認(rèn)知水平，從而提高其對(duì)疼痛的耐受性也是一種可行方法，綜合護(hù)理干預(yù)體系下的健康宣教和情緒疏導(dǎo)，可幫助患者正確認(rèn)知各時(shí)間段疼痛發(fā)生的原因，避免由此產(chǎn)生負(fù)面情緒而加劇疼痛。

3.2 提高患者滿意程度

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組?；颊叩臐M意率并不直接代表麻醉或手術(shù)效果，絕大部分患者對(duì)于醫(yī)護(hù)服務(wù)的滿意評(píng)價(jià)大多停留在主觀層面，由于客觀原因引起的自身焦慮、恐懼等情緒以及劇烈的疼痛，很容易讓患者主觀認(rèn)為是醫(yī)護(hù)服務(wù)不到位，患者并不能從專業(yè)和客觀的角度去分析某一項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理行為[16]。綜合護(hù)理干預(yù)體系下的術(shù)前健康宣教、術(shù)中安慰與疏導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，讓患者對(duì)疼痛和手術(shù)有一個(gè)正確的認(rèn)知，認(rèn)知水平的提升有助于解除患者的疑慮和恐懼；其次，從患者的主觀情感角度來(lái)看，綜合護(hù)理體系下強(qiáng)調(diào)患者情緒和依從性的重要性，護(hù)理人員在患者進(jìn)入手術(shù)室且意識(shí)狀態(tài)相對(duì)良好的情況下進(jìn)行反復(fù)的溝通交流和情緒疏導(dǎo)，能夠讓其感受到被尊重和被關(guān)心[17]，主觀情緒被照顧也有助于提升其護(hù)理滿意度；最后，從麻醉效果來(lái)講，超聲引導(dǎo)下FICB 是一種科學(xué)有效的治療手段，治療進(jìn)程和效果符合臨床預(yù)期也是推動(dòng)和諧護(hù)患關(guān)系建立的重要因素[18]。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)及良好的麻醉配合在超聲引導(dǎo)下FICB 中應(yīng)用，能夠有效縮短麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間、操作時(shí)間，進(jìn)一步提升麻醉效果，保證手術(shù)正常進(jìn)行，同時(shí)有助于建立和諧護(hù)患關(guān)系。