何小莉 唐勇全 王鑫 胡婷婷 陶紅

靜脈治療作為臨床給藥的主要途徑，是應用最多的基礎(chǔ)護理操作，但也是容易發(fā)生護理風險和護患糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。隨著我國腫瘤化療患者的增加，靜脈治療的作用日益突出。一些因管理不當而導致的靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥不僅增加患者痛苦和醫(yī)療費用，嚴重時甚至危及患者生命[2]。因此，規(guī)范腫瘤化療靜脈治療管理十分必要。4R 危機管理理論由羅伯特·希斯(robrt heath)提出，是將組織的危機管理劃分為縮減(reduction)、預備(readiness)、反應(response)、恢復(recovery)4 個階段[3]。通過預先評估風險、提早擬定風險應對、提升應對能力,使相關(guān)人員能鎮(zhèn)定應對風險并及時總結(jié)反饋，從而降低風險的發(fā)生率[4]。近年來，已把4R 危機管理理論應用于護理風險管理，對保障護理安全、提升護理質(zhì)量起到了十分重要的作用。本研究將基于4R 危機管理理論的靜脈治療運用于腫瘤化療患者護理管理中，做到事前、事中和事后控制，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年5 月—2021 年6 月在我院腫瘤血液科接受化療的128 例患者為研究對象，納入條件：①符合腫瘤診斷標準；②無化療禁忌證和并發(fā)癥；③有良好的認知和溝通能力；④自愿參與本研究并簽署同意書。排除條件：①已發(fā)生化療并發(fā)癥；②嚴重認知障礙，無法配合；③血液呈高凝狀態(tài)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組64例。觀察組中男30 例，女34 例；年齡25～70 歲，平均51.00±13.86 歲。對照組中男29 例，女35 例；年齡26～73 歲，平均51.00±13.60 歲。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)靜脈化療管理，護理人員按照分級護理要求對病房進行巡視，觀察靜脈輸液是否通暢，穿刺部位皮膚有無滲出、紅腫等不適，輸液完畢后采用0.9%氯化鈉溶液進行封管。

1.2.2 觀察組 采用基于4R 危機管理理論的靜脈治療管理，成立醫(yī)藥護一體化靜脈治療小組,包括腫瘤血液科醫(yī)生、護士長、靜脈治療專科護士、傷口治療專科護士、臨床藥師等成員。通過文獻研究法學習4R 危機管理理論的內(nèi)涵及操作方法，針對腫瘤化療患者靜脈治療管理需求，具體的護理措施如下:

（1）縮減階段：主要評判可能存在的風險，實施針對性的安全評估。結(jié)合文獻數(shù)據(jù)對現(xiàn)實情況進行客觀判斷，評估腫瘤化療患者靜脈治療中可能存在的高危因素，從環(huán)境、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)和人員4 個方面進行風險縮減管理，做到事前控制。收集2019年1～12 月腫瘤血液科化療患者靜脈治療不良事件的種類，運用頭腦風暴法對典型案例進行根因分析，找出人、機、料、法、環(huán)5 個方面的主要影響因素，通過德爾菲法和文獻研究法制作腫瘤患者靜脈治療風險評估量表，完善腫瘤患者靜脈治療通路使用規(guī)范、標準作業(yè)書護理流程。自行設(shè)計調(diào)查問卷，了解腫瘤血液科護士在靜脈治療風險評估和并發(fā)癥處理能力方面的現(xiàn)狀，根據(jù)調(diào)查結(jié)果完善靜脈治療并發(fā)癥應急處理流程和人員培訓。

（2）預備階段：①定期對科室人員進行培訓。采用以問題為導向教學方法（PBL）、微課、工作坊和應急演練等多種方式的綜合培訓方法，培訓內(nèi)容包括靜脈導管的選擇、各類靜脈導管維護技術(shù)、常見化療藥物基本知識、化療護理常規(guī)、常見并發(fā)癥的識別與處理程序等。②建立靜脈治療風險預警機制。實施化療前，運用腫瘤患者靜脈治療風險評估量表進行風險評估[5-7]，護士在患者化療中、化療后運用基于循證的集束化護理[8-11]表單對靜脈導管及周圍皮膚進行護理核查并對患者進行健康教育，提高護理人員應對靜脈治療并發(fā)癥的預防和處置能力，最大限度地防范風險的發(fā)生和減少傷害。

（3）反應階段：靜脈治療過程中發(fā)生不良事件后，立刻啟動三級補救程序：現(xiàn)場自救、現(xiàn)場他救和事后補救。護理人員迅速對事件做出正確的判斷，確定靜脈治療并發(fā)癥的類型，按照三級補救的流程處理靜脈治療中的風險事件，責任護士可以自己解決的，要立即采取措施進行現(xiàn)場自救；若一人之力無法解決時要上報護士長，安排專人協(xié)助解決；若給患者帶來了比較嚴重的并發(fā)癥，如皮膚潰爛、組織壞死等,要組織靜脈治療小組進行病例討論，選擇最優(yōu)護理措施進行事后補救，把傷害降到最低。

（4）恢復階段：包括人員和系統(tǒng)的恢復。靜脈治療小組和風險控制小組每個月聯(lián)合召開1 次質(zhì)控分析會，針對發(fā)生的事件，運用質(zhì)量管理工具進行根因分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出改進措施，不斷完善靜脈治療風險評估、人員培訓、并發(fā)癥處置措施和流程，從而不斷提升腫瘤患者靜脈治療質(zhì)量。

1.3 評價指標

（1）靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率:包括靜脈炎、靜脈血栓、藥物外滲、感染、局部皮炎、皮膚破損等。并發(fā)癥發(fā)生率（%）=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/靜脈治療總例數(shù)）×100%。

（2）靜脈通路管道非計劃拔管率：統(tǒng)計因為導管脫出和導管堵塞引起的非計劃拔管例數(shù)。非計劃拔管率（%）=(非計劃拔管例數(shù)/置管總例數(shù))×100%。

（3）患者滿意程度：運用我科自行設(shè)計的腫瘤患者靜脈治療滿意度調(diào)查表，分成非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意4級評分，非常滿意是9～10分，滿意是7～8 分，一般滿意是5～6 分，不滿意是≤4 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組靜脈通路管道非計劃拔管率比較

觀察組因為導管脫出和導管堵塞引起的非計劃拔管率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組靜脈通路管道非計劃拔管發(fā)生率比較

2.3 兩組滿意程度比較

觀察組患者滿意程度高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組滿意程度比較

3 討論

實施基于4R 危機管理理論的靜脈治療有利于降低腫瘤化療患者靜脈炎、局部皮炎、皮膚破損的發(fā)生率，減輕患者痛苦，減少患者治療費用。2019年研究[12]顯示，因惡性腫瘤導致的患者病死率高達23.91% ，而化療是腫瘤疾病的最常用的治療方法，但因化療藥品對血管的刺激等毒副作用，常常導致靜脈炎、皮膚破損、靜脈血栓等并發(fā)癥[13]。陳夢瑾等[14]研究表明，腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)導管留置及護理工作中，導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達到了30%～40% 。因此護理人員要根據(jù)病情、治療時間、血管條件、藥物性質(zhì)、經(jīng)濟條件等情況合理選擇靜脈通路并進行規(guī)范化的管理，從而延長導管使用時間，減低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，從導管的選擇、置管的過程、管道的維護全過程實施標準化管理，因此靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。雖然靜脈治療的運用大大降低了化療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但是仍然不能完全避免，主要與護士對容易引起外滲的化療藥物相關(guān)知識掌握不牢固、對靜脈化療給藥的安全管理意識缺乏有關(guān)。

實施基于4R 危機管理理論的靜脈治療有利于減少因?qū)Ч苊摮龊蛯Ч芏氯鸬姆怯媱澃喂?，延長靜脈通路使用時間。有研究[15-16]顯示，封管液選擇不當、靜脈血栓形成、患者手臂過度活動、導管維護不當、患者用力咳嗽等都是引起導管堵塞的危險因素，護士在導管維護過程中的風險評估及早期識別和管理中發(fā)揮著尤其關(guān)鍵的作用[17-18]。在本研究中，將基于循證的集束化護理表單用于靜脈管道的日常維護核查和健康宣教，護士需要按照表單內(nèi)容逐項完成護理并記錄，極大地方便護士作業(yè)，有益于管道的維護和提高治療依從性。在反應階段，護理人員能夠及時采取補救方法，在很大程度可以降低危害。個別患者的治療依從性不高，需要進一步研究如何滿足不同需求、進行個性化健康教育，以提高健康宣教效果。

實施基于4R 危機管理理論的靜脈化療可以提升患者滿意程度，提高醫(yī)護人員應急反應能力和風險防范意識。該理論將階段性步驟與系統(tǒng)管理相結(jié)合，從患者、醫(yī)護、管理著手，建立與不良反應相宜的預警信號，通過行之有效的培訓和演練來提升醫(yī)護人員的處置能力，并提高其風險預判能力，使其有效解決問題的技能得到提高[19]。研究[20]證實，在此理論上形成的護理風險管理可降低護理風險，提高護理質(zhì)量，改善生活質(zhì)量。在縮減和預備階段的措施，有助于提高護士的護理能力和風險意識，反應、恢復階段提前預測存在的危險因素，及早防范，從而預防相關(guān)不良事件的發(fā)生[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿意程度高于對照組，這是因為，通過4 個階段護理干預措施的實施，護理人員的風險辨別和應急能力得以提升，護理質(zhì)量大幅改善，醫(yī)務人員與患者之間的溝通增多，提升了患者滿意程度。

4 小結(jié)

基于4R 危機管理理論的靜脈化療對腫瘤患者具有很好的作用，可以降低靜脈炎、局部皮炎、皮膚破損等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少因?qū)Ч芏氯鸬撵o脈通路管道非計劃拔管，延長管道應用時間，提升患者滿意程度，也可以提高護理人員應急反應能力和風險防范能力，改善護理質(zhì)量，保障患者治療安全。