印玉靜 馬月蘭 劉小玲

隨著圍生技術(shù)和NICU 生命支持技術(shù)的發(fā)展，極低/超低出生體重兒的出生率和存活率不斷提高。有研究表明[1]，我國(guó)早產(chǎn)兒出生率為8.1%，低出生體重兒和極低出生體重兒發(fā)生率分別為4.4%和6.6%。營(yíng)養(yǎng)支持是增加極低和超低出生體重兒存活率的關(guān)鍵，但由于其胃腸功能發(fā)育不完善，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，因此，腸外營(yíng)養(yǎng)成為低出生體重兒早期營(yíng)養(yǎng)供給的重要途徑[2]。經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally in-serted central venous catheters，PICC）是一種從外周靜脈置入且導(dǎo)管尖端位于中心靜脈的深靜脈置管術(shù)[3]，能夠在保護(hù)血管的同時(shí)為早產(chǎn)兒尤其是極低/超低出生體重兒提供長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的通路，并且在減輕護(hù)士工作量、提高輸液安全等方面發(fā)揮重要作用。王建榮等[4]指出PICC 的最佳穿刺部位為肘窩下兩橫指處，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，第三為頭靜脈，對(duì)于無(wú)法經(jīng)過(guò)肘部靜脈置管的患者，也可以選擇頸外靜脈、腋下靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈，但是靜脈炎的發(fā)生率下肢明顯高于上肢。趙京雷等[5]研究報(bào)道，下肢靜脈一次穿刺成功率低，但具有一次置管到位率高的優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥發(fā)生率與非上肢靜脈無(wú)差異。而最新指南則推薦優(yōu)先選擇經(jīng)下肢靜脈置管，首選管腔粗直的大隱靜脈進(jìn)行PICC 置管[6]。為再次驗(yàn)證經(jīng)上下肢不同靜脈途徑的置管效果及并發(fā)癥發(fā)生情況存在的差異，本研究利用回顧性數(shù)據(jù)對(duì)極低/超低出生體重兒上下肢 PICC 不同部位置管效果及并發(fā)癥進(jìn)行比較，以了解不同置管部位對(duì)置管綜合效果與狀態(tài)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1—12 月于我科出生的201 例進(jìn)行PICC 置管的極低/超低出生體重兒，其中男113例，女88 例；胎齡24～36 周，平均29.45±2.04 周；分娩方式：陰道分娩105 例，剖宮產(chǎn)96 例；出生體質(zhì)量600～1500 g，平均1259.10±255.02 g；置管時(shí)日齡平均為5 d；上肢靜脈置管者155 例（貴要靜脈116 例、頭靜脈16 例、腋靜脈23 例），下肢靜脈置管者46 例（大隱靜脈41 例、股靜脈5 例）。將上肢靜脈置管者作為對(duì)照組，將下肢靜脈置管者做為觀察組，兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 置管方法

本組極低和超低出生體重兒均選擇美德康公司（medcom）1.9Fr 聚氨酯PICC 導(dǎo)管進(jìn)行穿刺。置管前充分評(píng)估患兒并簽署家長(zhǎng)知情同意書(shū)，操作團(tuán)隊(duì)由具有PICC 穿刺資質(zhì)5 年以上的護(hù)理人員組成，參照美國(guó)靜脈治療護(hù)理學(xué)會(huì)2016 版實(shí)踐指南進(jìn)行操作。備齊用物至床邊，核對(duì)患兒信息后，安置體位；選擇合適靜脈并測(cè)量：上肢為將患兒的手臂外展90°，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，下肢為將患兒下肢外展45°，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至腹股溝至臍部至劍突，同時(shí)測(cè)量穿刺肢體和對(duì)側(cè)肢體的臂圍或腿圍；采用最大范圍的無(wú)菌屏障，PICC 導(dǎo)管按所需長(zhǎng)度切割好，安爾碘消毒穿刺側(cè)肢體兩遍待干；穿刺時(shí)，扎止血帶，進(jìn)針見(jiàn)回血后再送入0.3 cm，確保套管在血管內(nèi)后松止血帶，左手壓在套管尖端的血管上，右手退出針芯，助手用無(wú)菌鑷夾住導(dǎo)管前端，輕輕送入靜脈；穿刺上肢靜脈送管至腋下時(shí)，將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近肩部，避免誤入頸靜脈；送管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后抽回血，退出套管，按壓穿刺點(diǎn)并止血；穿刺點(diǎn)壓一棉簽頭，“無(wú)張力粘貼法”用透明敷貼將弧形固定的導(dǎo)管和導(dǎo)管盤(pán)全覆蓋，敷貼外用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎；X 線(xiàn)確定導(dǎo)管尖端在位后方可使用。置管后48 h 由置管者更換敷料1 次，PICC 使用過(guò)程中，每隔7 d由PICC 團(tuán)隊(duì)成員更換敷料，如有潮濕、污染、滲血等立即更換，每24 h 用0.9%氯化鈉溶液沖管1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）置管效果指標(biāo)：一次穿刺成功率、一次送管成功率、置管所需時(shí)間、止血時(shí)間及留置時(shí)間。①一次送管成功。美國(guó)靜脈治療護(hù)理學(xué)會(huì)2016 版實(shí)踐指南指出[7]，PICC 尖端位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)時(shí)安全最佳。一次置管到位，即置管送到預(yù)置長(zhǎng)度，固定后經(jīng)胸部X 線(xiàn)確認(rèn)經(jīng)上肢靜脈穿刺的導(dǎo)管尖端位于T4～T6，經(jīng)下肢靜脈穿刺的導(dǎo)管尖端位于T8～T10水平[8]；②置管所需時(shí)間。從護(hù)士扎止血帶開(kāi)始至導(dǎo)管固定完畢[9]；③止血時(shí)間。從成功退出套管壓迫針眼處止血至開(kāi)始固定導(dǎo)管。

（2）相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、局部滲液、靜脈炎、懷疑或明確感染。①導(dǎo)管異位，即置管后或隨訪(fǎng)行X 線(xiàn)攝片時(shí)，導(dǎo)管尖端偏離上下腔靜脈[10]；②靜脈炎，即沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，有膿液流出[11]；③懷疑或明確感染：感染前48 h 內(nèi)使用過(guò)PICC，出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1 次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌[12]，若僅有血液培養(yǎng)陽(yáng)性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性則為疑似感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分率），組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部位留置PICC 一次穿刺成功率和一次送管成功率比較

下肢靜脈PICC 一次穿刺成功率高于上肢靜脈PICC 穿刺成功率 ，下肢靜脈PICC 一次送管成功率高于上肢靜脈 ，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同部位留置PICC 一次穿刺成功率和一次送管成功率比較

2.2 不同部位留置PICC 時(shí)間比較

兩組置管所需時(shí)間 、上肢靜脈PICC 止血時(shí)間、留置時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同部位留置PICC 時(shí)間比較

2.3 不同部位留置PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

不同部位留置PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明下肢靜脈留置PICC 不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生，見(jiàn)表3。

表3 不同部位留置PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 經(jīng)下肢靜脈置入PICC 可以提高穿刺效率

本研究結(jié)果顯示，下肢靜脈PICC 一次穿刺成功率和一次送管成功率高于上肢靜脈，分析其原因可能是極低和超低出生體重兒上肢靜脈比較細(xì)且分支多，循環(huán)相對(duì)較差，針尖進(jìn)入血管后回血比較慢，而下肢靜脈相對(duì)于上肢靜脈粗直。有研究比較不同外周靜脈穿刺PICC 導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)[13]，穿刺成功率由大到小依次為大隱靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、肘正中靜脈以及顳靜脈。大隱靜脈起自?xún)?nèi)踝，穿脛骨內(nèi)緣，沿大腿內(nèi)側(cè)緣上行注入股靜脈，沿途分支少、管徑粗、走向直而置管成功率高[14]。對(duì)于危重新生兒或者靜脈破壞嚴(yán)重的患兒來(lái)說(shuō)，超聲引導(dǎo)的經(jīng)大隱靜脈置管效果也是相當(dāng)好的[15]。上肢靜脈穿刺，雖然在導(dǎo)管送至腋下時(shí)，擺放特殊體位可以避免導(dǎo)管誤入頸靜脈，但卻易發(fā)生導(dǎo)管送至對(duì)側(cè)的鎖骨下靜脈或者返折至腋靜脈，從而影響一次送管的成功率，下肢靜脈穿刺則不會(huì)發(fā)生此類(lèi)情況，在一定意義上能夠減少操作時(shí)間。置入PICC 時(shí)，止血時(shí)間與出血量、操作者的技術(shù)水平、患兒的疼痛狀態(tài)都是有關(guān)的，患兒疼痛可引起活動(dòng)增加，出血增多，止血時(shí)間延長(zhǎng)。研究顯示[16]，經(jīng)下肢靜脈置入PICC 時(shí)，患兒活動(dòng)少，疼痛評(píng)分低，出血量少。在置管時(shí)可以聯(lián)合采用包括鳥(niǎo)巢姿勢(shì)、音樂(lè)干預(yù)、撫觸、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等方法來(lái)減輕患兒的疼痛反應(yīng)[6]。

3.2 經(jīng)下肢靜脈置入PICC 不會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)上肢和下肢靜脈置入PICC在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與趙京雷等[5]的研究結(jié)果一致。本研究中，上肢靜脈置入PICC 發(fā)生1 例導(dǎo)管堵塞，分析原因可能與導(dǎo)管本身管徑細(xì)、輸注營(yíng)養(yǎng)液及患兒自身的因素有關(guān)。2 例繼發(fā)性導(dǎo)管異位，分析原因可能是，患兒哭鬧，上肢活動(dòng)度大，而新生兒上腔靜脈的長(zhǎng)度約為1.4～2.3 cm[17]，其下腔靜脈的長(zhǎng)度約為6.78±0.02 cm[18]，上下腔靜脈的長(zhǎng)度差是導(dǎo)致繼發(fā)性導(dǎo)管異位發(fā)生的原因之一。有研究表明[19]，極低出生體重兒在置管當(dāng)日和最后一次胸片時(shí)的體質(zhì)量增長(zhǎng)率為11.8%～114.8%，導(dǎo)管末端會(huì)出現(xiàn)2～3 個(gè)椎體的移位，建議極低出生體重兒優(yōu)先選擇下肢靜脈穿刺。靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是PICC 置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究中，經(jīng)上肢靜脈置入PICC靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率高于下肢，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上肢靜脈細(xì)、分支較多，下肢靜脈長(zhǎng)、靜脈瓣多，置管時(shí)均易造成靜脈內(nèi)壁的損傷而發(fā)生靜脈炎。

綜上所述，新生兒尤其是極低和超低出生體重兒，采用經(jīng)下肢靜脈留置PICC 較上肢在置管過(guò)程中簡(jiǎn)化，且不增加并發(fā)癥發(fā)生，未來(lái)可以在綜合考慮患兒的健康和血管各項(xiàng)因素之后，將經(jīng)下肢靜脈留置PICC 作為其首選置管方式。