孫曉娟 武建鳳 張曉霞

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，發(fā)病率位于女性惡性腫瘤疾病的第4 位，發(fā)病主要是由高危人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染所導(dǎo)致，最常見于50～55歲的中年婦女，近年來逐漸呈年輕化趨勢(shì)[1]。手術(shù)切除是宮頸癌的主要治療手段，術(shù)后還需要進(jìn)行長(zhǎng)期的放化療來維持和改善手術(shù)效果。臨床研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者中的發(fā)病率極高，會(huì)直接導(dǎo)致生存期變短，病死率增高。惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與患者性別、年齡、體質(zhì)量丟失、癌痛、放化療不良反應(yīng)和睡眠質(zhì)量等因素相關(guān)，同時(shí)又會(huì)反過來加重患者的放化療不良反應(yīng)，降低治療效果。宮頸癌患者大多在家庭和社會(huì)中承擔(dān)著重要角色，受疾病、放化療、家務(wù)工作等多種因素的影響，患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更大，因而更需要加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)管理[4]。基于此，本次研究對(duì)100 例宮頸癌患者比較全程營(yíng)養(yǎng)追蹤管理和行為干預(yù)的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2019 年4 月—2021 年6月收治的100 例宮頸癌放化療患者為研究對(duì)象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組，每組50 例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、患者自評(píng)-主觀全面評(píng)定量表（PG-SGA）評(píng)分、腫瘤分期、腫瘤類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除條件

1.2.1 納入條件 ①入選患者均符合《宮頸癌診斷與治療指南(第四版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合術(shù)后病理明確診斷為宮頸癌；②術(shù)后在我院進(jìn)行規(guī)律的放化療；③預(yù)計(jì)生存期限＞6 個(gè)月；④患者年齡在18～75 周歲；⑤意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)能力正常，小學(xué)以上文化水平，具有一定認(rèn)知能力，具有配合研究和調(diào)查的能力；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除條件 ①合并其他嚴(yán)重外科疾??；②合并有嚴(yán)重精神障礙、心理障礙、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙和視聽障礙等不能配合研究；③合并有低蛋白血癥；④明確拒絕參與研究和隨訪；⑤臨床資料不全。

1.3 管理方法

對(duì)照組患者在放化療期間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括：開始放化療前向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，講解宮頸癌的相關(guān)知識(shí)和放化療方案、療程、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的副作用和不良反應(yīng)等；告知患者在放化療期間飲食應(yīng)遵循高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)的原則，避免食用辛辣刺激性和產(chǎn)氣食物，多飲水；觀察患者在放化療期間有無尿急、尿頻、尿痛等癥狀，有無陰道出血和出血量多少，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；指導(dǎo)患者保持良好心態(tài)，日常加強(qiáng)休息，進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，保持規(guī)律作息，改善不良生活習(xí)慣。觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)追蹤管理，具體方案如下：

1.3.1 成立營(yíng)養(yǎng)管理小組 由研究者牽頭，與1名營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、2 名放療科醫(yī)師和2 名護(hù)士、1 名腫瘤科醫(yī)師、腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)、4 名腫瘤科責(zé)任護(hù)士共同組成營(yíng)養(yǎng)管理小組，研究者負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各方，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)入組患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并指導(dǎo)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，放療科醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂和調(diào)整患者放療方案，腫瘤科醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂和調(diào)整患者整體治療方案，追蹤評(píng)估患者治療效果；腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)研究護(hù)士進(jìn)行宮頸癌相關(guān)護(hù)理知識(shí)的全面培訓(xùn)。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 在患者入院48 h 內(nèi)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，收集患者一般資料、病史資料、日常飲食情況等，以PG-SGA[6]為評(píng)估工具，對(duì)患者近期營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，其中評(píng)分為0～3 分表明患者營(yíng)養(yǎng)良好，評(píng)分4～8 分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，＞8 分提示患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的檢查結(jié)果，準(zhǔn)確掌握患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 全程營(yíng)養(yǎng)追蹤管理

（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教：在患者住院期間，選取合適時(shí)間，通過發(fā)放營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣傳彩頁(yè)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的床旁講解，講解時(shí)間為30 min 左右。床旁講解需根據(jù)患者的日常飲食情況和文化程度進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，如存在不良飲食習(xí)慣的患者，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)指出其對(duì)疾病治療的不利影響，讓患者和家屬加以重視，及時(shí)改正。針對(duì)文化水平較高的患者和家屬，在講解時(shí)護(hù)士需解釋清楚飲食原則即可，如清淡、易消化、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)等。針對(duì)文化程度較低的患者和家屬，護(hù)士需細(xì)致講解到具體包括哪些日常食物，以保證患者理解。組織營(yíng)養(yǎng)知識(shí)小講座，向患者和家屬講解營(yíng)養(yǎng)篩查的方法，營(yíng)養(yǎng)管理和監(jiān)測(cè)在疾病治療中的重要性，改善營(yíng)養(yǎng)的方法和途徑，不良飲食習(xí)慣的危害等，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的重視和認(rèn)識(shí)。

（2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：根據(jù)患者PG-SGA評(píng)分結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)良好患者每月評(píng)估1 次，中度營(yíng)養(yǎng)不良患者每2 周評(píng)估1 次，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者每周評(píng)估1 次。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)持續(xù)無改善甚至變差的患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者飲食狀況，綜合相關(guān)檢查結(jié)果，配合醫(yī)師為患者調(diào)整改善營(yíng)養(yǎng)方案。指導(dǎo)患者寫飲食日記，記錄自己每日飲食情況和體質(zhì)量，護(hù)士定期查看患者飲食日記，通過飲食日記和體質(zhì)量變化來評(píng)估患者飲食營(yíng)養(yǎng)的依從性。

（3）延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：①護(hù)士與患者建立微信群，推送宮頸癌患者飲食營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)科學(xué)文章、視頻和宣傳圖片等，在每次放化療1 周內(nèi)指導(dǎo)患者每日?qǐng)?bào)告飲食情況，了解患者有無胃腸道不良反應(yīng)、食欲下降等情況發(fā)生，針對(duì)患者相關(guān)情況及時(shí)進(jìn)行處理和調(diào)整。②行為干預(yù)。護(hù)士每2 周與患者進(jìn)行1 次面對(duì)面交談，了解患者這2 周內(nèi)用藥、飲食、心理、運(yùn)動(dòng)和生活狀態(tài)，向患者強(qiáng)調(diào)良好的情緒可以改善免疫功能，有利于對(duì)抗疾病；針對(duì)存在不良情緒的患者，護(hù)士可通過向患者講解各種治療手段的優(yōu)勢(shì)，講解治愈病例來提高患者康復(fù)信心，另一方面，引導(dǎo)患者保持平穩(wěn)心態(tài)，正視疾病，指導(dǎo)患者通過肌肉放松訓(xùn)練、聽輕音樂來轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的注意力。指導(dǎo)家屬積極分擔(dān)家務(wù)，減輕患者體力消耗，多鼓勵(lì)和陪伴患者參加社區(qū)活動(dòng)，多陪伴患者進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉。在性生活方面為患者提供指導(dǎo)，向患者和家屬講解女性生殖系統(tǒng)解剖知識(shí)，告知患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能下降，精神狀況差，放化療不良反應(yīng)等也會(huì)對(duì)其性生活產(chǎn)生影響，引導(dǎo)患者配偶多理解和體諒患者。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）免疫功能：通過實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)患者干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 以及CD3+、CD4+的水平。

（2）營(yíng)養(yǎng)狀況：通過實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)患者干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）和前清蛋白（PAB）的水平。

（3）生活質(zhì)量：選用歐洲癌癥患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（EORCT QLQ-C30）[7]于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該量表包括功能、總生活質(zhì)量和癥狀3 大領(lǐng)域，本研究采用其中的功能領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域，功能領(lǐng)域包括軀體、角色、社會(huì)、情緒和認(rèn)知5 個(gè)維度，采用4 級(jí)評(píng)分（1～4 分），得分越高生活質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域包含了癌癥常見的9 種癥狀，采用4 級(jí)評(píng)分（1～4 分），得分越高生活質(zhì)量越差。計(jì)分時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化得分，每個(gè)維度將粗分轉(zhuǎn)化為0～100 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間率的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM以及CD3+和CD4+等免疫功能指標(biāo)的水平值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 以及CD3+和CD4+等免疫功能指標(biāo)的水平值均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白和前清蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組血紅蛋白、血清白蛋白和前清蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者生命質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組功能領(lǐng)域各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，癥狀領(lǐng)域評(píng)分低于對(duì)照組，各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

癌癥對(duì)患者的身心影響巨大，而作為女性患者，宮頸癌手術(shù)治療時(shí)子宮的切除意味著其生殖器和生育能力的喪失，再加上術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的放化療，使得該疾病對(duì)患者心理狀態(tài)的影響更加嚴(yán)重，導(dǎo)致患者整體生活質(zhì)量下降。

有研究[8]指出，營(yíng)養(yǎng)不良是癌癥患者預(yù)后不良的重要影響因素，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體組織和細(xì)胞的修復(fù)能力、免疫功能下降，影響放化療藥物的代謝和吸收，最終影響患者治療效果，因此臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。本次研究通過對(duì)觀察組宮頸癌放療患者進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)追蹤管理，結(jié)果顯示，患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，這一結(jié)果與王曉玲等[9]的類似研究結(jié)果一致，表明全程營(yíng)養(yǎng)追蹤管理可有效提高宮頸癌患者的免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。本次研究首先成立了營(yíng)養(yǎng)管理小組，由多學(xué)科協(xié)作，以PG-SGA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具為基礎(chǔ)，對(duì)入組宮頸癌患者進(jìn)行了全面細(xì)致的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，了解了患者目前的營(yíng)養(yǎng)狀況和風(fēng)險(xiǎn)，以及影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)個(gè)體原因，在此基礎(chǔ)上，通過一對(duì)一指導(dǎo)和集中講解的方式對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，提高了患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的認(rèn)知和重視度，然后通過PGSGA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具和飲食日記來對(duì)患者的飲食營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行了持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)改善和惡化情況，在營(yíng)養(yǎng)管理小組的共同協(xié)作下，對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，同時(shí)還通過微信交流和定期面對(duì)面交談的方式對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行持續(xù)指導(dǎo)，最終促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀況的改善和免疫功能的提升。薛志芳等[10]相關(guān)研究指出，全程營(yíng)養(yǎng)管理是一種全新的營(yíng)養(yǎng)管理理念，根據(jù)PG-SGA 評(píng)分和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)和免疫功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下制訂飲食營(yíng)養(yǎng)方案，能夠最大限度地降低癌癥患者營(yíng)養(yǎng)和免疫風(fēng)險(xiǎn)，減輕放化療以及疾病慢性消耗對(duì)機(jī)體的損傷，從而保證治療效果的改善。

生活質(zhì)量為評(píng)價(jià)患者預(yù)后和護(hù)理效果的重要指標(biāo)，生活質(zhì)量的提升也成為癌癥患者治療的護(hù)理目標(biāo)之一[11]。黃麗金等[12]研究指出，宮頸癌患者在術(shù)后放化療的過程中生活質(zhì)量受其心理狀態(tài)、共性癥狀、毒副作用等影響較大，進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)追蹤管理，觀察組患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于對(duì)照組，這一結(jié)果表明全程營(yíng)養(yǎng)追蹤管理可有效提升宮頸癌患者的生活質(zhì)量，與學(xué)者李靖等[13]的研究結(jié)果一致。這主要是因?yàn)?，在全程營(yíng)養(yǎng)追蹤管理干預(yù)下，患者營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)和能力均有所提升，營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能也得到了改善，此外，通過對(duì)患者的行為干預(yù)，指導(dǎo)患者在日常生活中保持良好情緒，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，積極參加社交，引導(dǎo)患者最大程度地提高生活舒適度，回歸社會(huì)，最終促進(jìn)患者生活質(zhì)量的整體提升。孫仁娟等[14]的類似研究指出，通過對(duì)癌癥放療患者實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)管理，采用團(tuán)隊(duì)合作的營(yíng)養(yǎng)管理模式，對(duì)患者進(jìn)行全程、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)管理，能夠有效提升患者的生活質(zhì)量。馮林梅[15]相關(guān)研究顯示，加強(qiáng)對(duì)宮頸癌患者的行為護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者的疾病管理行為進(jìn)行指導(dǎo)、控制和矯正，以改變其不利于健康和疾病康復(fù)的行為，有利于患者疾病治療效果改善，幫助患者建立健康的生活行為模式。

綜上所述，對(duì)宮頸癌放療患者實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)追蹤管理，可有效提高患者免疫功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提升生活質(zhì)量。