姜艷 周燕燕 王卉 周加磊

燒傷是復(fù)雜創(chuàng)傷的一種，疼痛被認(rèn)為是燒傷最為常見且最痛苦的癥狀，具有種類多、強度大、周期長等特點，對患者生理產(chǎn)生強烈刺激，致使其神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變，引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)[1]。疼痛導(dǎo)致的痛苦心理體驗可致使患者產(chǎn)生嚴(yán)重恐懼、焦慮等不良情緒，影響其睡眠狀態(tài)、活動能力，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)暴力傾向、自殺等[2]。因此，近年來臨床上不斷強調(diào)燒傷患者的疼痛管理，而以往臨床上多展開基礎(chǔ)護(hù)理、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用等常規(guī)干預(yù)，效果不夠理想。多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊是由疾病相關(guān)的2 個以上學(xué)科專家共同組建的工作組，通過多個部門、學(xué)科的聯(lián)動，可進(jìn)一步提升疼痛管理措施的全面性、有效性[3]。本院近年來將多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊?wèi)?yīng)用于燒傷患者中，并以150 例患者為對象探討應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組150 例,均 為2019 年9 月—2021 年9 月在我院接受治療的患者，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，每組75 例，對照組中男40 例，女35 例；年齡23～56 歲，平均39.51±8.97 歲；燒傷面積32%～60%，平均46.52±15.47（%）。觀察組中男36 例，女39 例；年 齡24～56 歲，平均40.11±8.89 歲；燒傷面積34%～60%，平均47.12±14.98（%）。納入條件：年齡＞18～60 歲；生命體征平穩(wěn)、神志清楚，能夠配合相關(guān)護(hù)理；燒傷深度為Ⅰ～Ⅱ度；對研究知情，并配合知情同意書簽字。排除條件：出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、吸入性損傷；合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病、臟器功能障礙；燒傷前肢體活動功能障礙；燒傷前精神疾病史；語言交流障礙；燒傷前存在其他慢性疼痛疾病。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，且兩組性別、年齡及燒傷面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 展開基礎(chǔ)護(hù)理：動態(tài)觀察生命體征、創(chuàng)面及周圍皮膚組織變化情況；遵醫(yī)囑用藥，向患者介紹燒傷的相關(guān)知識，安撫其不良情緒，予以鼓勵；定期幫助患者更換體位，擦拭受壓部位，保持干燥，予以床上被動活動，隨后逐漸過渡至床上主動活動、下床活動。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，予以多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊干預(yù)，具體措施如下：

（1）多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊組建：由燒傷科醫(yī)生、臨床藥師、心理學(xué)專家、燒傷科護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師組成多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊，燒傷科醫(yī)生與護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者臨床資料，臨床藥師負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛用藥指導(dǎo)，心理學(xué)專家負(fù)責(zé)分析患者心理狀態(tài)，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)評估患者活動情況，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)了解不同患者營養(yǎng)需求，收集相關(guān)資料并匯總后，共同制訂燒傷疼痛管理方案。

（2）展開多學(xué)科疼痛管理：①以護(hù)士為主體的專業(yè)換藥護(hù)理及心理干預(yù)。多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊每天組織病例討論會，制訂一體化專業(yè)處置方案，包括換藥時選擇更換敷料次數(shù)少、縮短創(chuàng)面護(hù)理時間的敷料，如愛康膚銀離子敷料，并采用超聲清創(chuàng)，揭開敷料前盡量浸濕全層敷料，緩慢、平行揭除，不可快速、垂直、用力撕拉，清洗創(chuàng)面時加溫清洗液，最大限度地避免不必要的創(chuàng)面刺激，敷料、膠帶、繃帶不可過緊。②心理學(xué)專家評估患者心理狀態(tài)，并為護(hù)士提供心理干預(yù)指導(dǎo)，護(hù)士基于此，耐心、親切地與患者交流，介紹燒傷、疼痛及恢復(fù)的相關(guān)知識，耐心解答患者疑問，列舉治療成功的案例，緩解其負(fù)性情緒。③幫助患者調(diào)整舒適體位，順時針輕柔按壓其背部、腹部，使其放松；播放舒緩音樂，指導(dǎo)家屬與患者多交流，分散并轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力。④實施音樂療法。依據(jù)患者喜好播放樂曲，引導(dǎo)患者放松，換藥過程中通過話語安慰予以心理支持。⑤以臨床藥師為主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。先予以非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，效果不佳者再予以弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物、強阿片類鎮(zhèn)痛藥物，用藥方式先選擇口服，效果不佳者再考慮靜脈注射。⑥以營養(yǎng)師為主導(dǎo)的飲食護(hù)理。自主進(jìn)食未恢復(fù)前，營養(yǎng)師每天對患者營養(yǎng)需求量進(jìn)行評估與計算，制訂腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持方案。患者自主進(jìn)食恢復(fù)后，依據(jù)其飲食習(xí)慣制訂營養(yǎng)方案，早期選擇葡萄糖水、粥等，感染期選擇蒸雞蛋、肉湯、蒸水果等，恢復(fù)期則適當(dāng)增加肉類、蛋類、水果類攝入量，以促進(jìn)營養(yǎng)均衡，使創(chuàng)面盡早恢復(fù)。⑦以康復(fù)治療師為主動的康復(fù)護(hù)理?；颊卟∏榉€(wěn)定后實施關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸、肢體抬舉等被動活動，每個關(guān)節(jié)每次10～30 個動作，4～6 次/d。隨后引導(dǎo)患者逐漸展開輔助運動、主動運動、抗阻力運動，包括床上坐起、床邊坐起、下床活動等，每次活動20～30 min，2～3 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評分：于換藥前10 min、換藥后10 min 對兩組的視覺模擬疼痛評分法（VAS）進(jìn)行評估，提供一標(biāo)有0～10 cm 的刻度尺，指導(dǎo)患者依據(jù)自身疼痛情況標(biāo)注刻度，分別計0～10 分，得分越低，表示疼痛越輕[4]。

（2）負(fù)性情緒：分別于干預(yù)前后對兩組患者采用貝克絕望量表（BHS）、希望水平量表（HHI）評估。BHS 共20 個問題，回答“是”計1 分，回答“否”計0 分，介于0～20 分，得分越高，無望感越強烈[5]；HHI 共12 個條目，各條目分4 個等級計分，介于12～48 分，得分越高，希望水平越高[6]。

（3）睡眠質(zhì)量：分別于干預(yù)前后采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對兩組進(jìn)行評估。ISI 共7 個因子，各因子從“無”至“極重”分別計0～4 分，總分介于0～28 分，得分越高，睡眠障礙越嚴(yán)重[7]；PSQI 共7 個因子，各因子從“無”至“極重”分別計0～4 分，總分介于0～21 分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差[8]。

（4）日常生活活動能力與生活質(zhì)量：干預(yù)前后，分別對兩組展開日常生活活動能力（ADL）、生活質(zhì)量調(diào)查，ADL 采用Barthel 指數(shù)評價，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10 個項目，各項目完全依賴計0 分，稍依賴計5 分，可自理計10 分，總分介于0～100 分，得分越高，ADL 越強[9]；SF-36共包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，采用修正公式轉(zhuǎn)換各維度得分=[（實際得分-可能最低得分）/（可能最高得分-最低得分）]×100%，各維度均介于0～100 分，本文計算各維度平均分，得分越高，生活質(zhì)量更高[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 換藥前后10 min 兩組疼痛評分比較

換藥前10 min，兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；換藥后10 min，觀察組VAS 評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組負(fù)性情緒評分比較

干預(yù)前，兩組BHS、HHI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，觀察組BHS 評分低于對照組，HHI 評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組負(fù)性情緒評分比較（分）

2.3 兩組睡眠質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組ISI、PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，觀察組ISI、PSQI 評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組睡眠質(zhì)量評分比較（分）

2.4 兩組日?；顒幽芰εc生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組ADL、SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組ADL、SF-36 評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組日?；顒幽芰εc生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

燒傷疼痛指的是燒傷患者治療過程中出現(xiàn)不愉快的體驗與感覺，分為燒傷急性疼痛、燒傷背景性疼痛、燒傷操作性疼痛、燒傷術(shù)后疼痛、燒傷爆發(fā)性疼痛等類型，可對患者生理、心理產(chǎn)生強烈的刺激[11]。生理方面，疼痛刺激可改變內(nèi)分泌系統(tǒng)，促使大量兒茶酚胺分泌，增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險；心理方面，持續(xù)的嚴(yán)重疼痛可使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望等負(fù)性情緒，希望水平降低，消極配合臨床干預(yù)，從而影響整體治療效果[12]。因此，對于燒傷患者，臨床上需不斷強化疼痛管理，通過為患者提供專業(yè)化、全面化的疼痛干預(yù)措施，達(dá)到有效緩解疼痛，促進(jìn)患者病情恢復(fù)的效果。

多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊通過多個學(xué)科合作，綜合各個學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢，可為患者提供更為系統(tǒng)、專業(yè)的疼痛管理方案，進(jìn)一步提升疼痛管理效果[13]。本次研究對燒傷患者展開多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組換藥后10 min 的VAS 評分低于對照組，提示多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊有助于進(jìn)一步減輕燒傷患者疼痛癥狀。多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊由燒傷科醫(yī)生、臨床藥師、心理學(xué)專家、燒傷科護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師組成，團(tuán)隊成員發(fā)揮各自優(yōu)勢，為患者制訂疼痛管理方案。其中的專業(yè)換藥護(hù)理可有效減輕操作性疼痛；鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用可作為一種輔助減輕疼痛的手段；心理干預(yù)可促進(jìn)患者身心放松，轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力；飲食護(hù)理可為患者提供充足的營養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)；康復(fù)鍛煉可使患者關(guān)節(jié)、肢體功能得到有效鍛煉，減輕活動受限產(chǎn)生的疼痛刺激。通過以上多學(xué)科疼痛管理措施的實施，可使患者疼痛得到有效緩解，并縮短創(chuàng)面愈合的時間，形成良性循環(huán)，促進(jìn)病情盡早恢復(fù)。

近年來，燒傷救治水平不斷提升，燒傷治療目標(biāo)除了強調(diào)創(chuàng)面良好愈合外，還強調(diào)患者心理、功能的良好恢復(fù)，以促進(jìn)其生活質(zhì)量提升[14]。而在疼痛刺激影響下，燒傷患者多有負(fù)性情緒存在，希望水平、睡眠質(zhì)量降低，對內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等產(chǎn)生不良影響，影響疾病恢復(fù)進(jìn)程[15]。本次研究中，觀察組干預(yù)后BHS 評分低于對照組，HHI 評分高于對照組，且ISI、PSQI 評分也低于對照組，提示多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊可進(jìn)一步改善燒傷患者負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量。多學(xué)科疼痛管理中的專業(yè)換藥護(hù)理可有效促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，減輕疼痛產(chǎn)生的不良心理刺激；鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)可有效鎮(zhèn)痛，減少不良情緒體驗；心理干預(yù)可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)疼痛閾值提升，分散疼痛注意力；飲食護(hù)理與康復(fù)鍛煉可促進(jìn)患者病情盡快恢復(fù)。通過對患者展開以上多學(xué)科的疼痛管理，可使患者絕望感降低、希望水平提升，主動對情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)情緒穩(wěn)定、身心放松，緩解精神緊張狀態(tài)，從而使睡眠質(zhì)量得以改善。本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后ADL、SF-36 評分高于對照組，提示多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊有助于進(jìn)一步改善燒傷患者日常生活活動能力與生活質(zhì)量。通過多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊對燒傷患者展開干預(yù)后，其疼痛得到有效緩解，心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量得以改善，可促進(jìn)創(chuàng)面盡早愈合，使相關(guān)肢體功能有效康復(fù)，從而達(dá)到提升其日常生活活動能力與生活質(zhì)量的效果。綜上所述，多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊?wèi)?yīng)用于燒傷患者中可有效改善其疼痛、負(fù)性情緒及睡眠質(zhì)量，并促進(jìn)日常生活活動能力與生活質(zhì)量進(jìn)一步提升。