陳和珍 黃穩(wěn)萍 祝君君 肖傳玲 李勛鋼 吳旭東 齊瀅

壓力性損傷、糖尿病足潰瘍均屬于慢性傷口，愈合速度較慢，不僅會(huì)限制患者活動(dòng)、傷口異味、疼痛等，還會(huì)對(duì)患者的心理健康和社交功能造成不良影響，降低生活質(zhì)量[1-2]。慢性傷口的愈合受多種因素影響，在治療期間予以有效護(hù)理干預(yù)在促進(jìn)傷口愈合、改善患者預(yù)后中尤為重要[3-4]。敘事護(hù)理干預(yù)以患者為中心，通過(guò)傾聽(tīng)患者的疾病故事，并積極尋找故事中的問(wèn)題，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題背后的積極意義，進(jìn)而重新構(gòu)造新的、積極的故事[5]。鑒于此，本研究探討在慢性傷口患者中采取敘事護(hù)理的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年7 月—2021 年7 月我院收治的80例慢性傷口患者為研究對(duì)象，納入條件：①經(jīng)臨床檢查確診為慢性傷口；②年齡≥18 歲；③患者同意參加本研究。排除條件：①合并肝腎功能障礙；②伴惡性腫瘤；③嚴(yán)重意識(shí)障礙；④病例資料不全。按照組間基本資料匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。觀察組中男21 例，女19 例；年齡25～68 歲，平均年齡40.57±3.21 歲；傷口類(lèi)型：靜脈潰瘍6 例，糖尿病足潰瘍6 例，壓力性損傷11 例，切口感染9 例，外傷不愈8 例；文化水平：初中及以下11 例，高中16 例，專(zhuān)科及以上13 例。對(duì)照組中男22 例，女18 例；年齡25～69 歲，平均年齡40.62±3.19 歲；傷口類(lèi)型：靜脈潰瘍4 例，糖尿病足潰瘍2 例，壓力性損傷13 例，切口感染15 例，外傷不愈6 例；文化水平：初中及以下10 例，高中15 例，專(zhuān)科及以上15 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)干預(yù)，采用圖片、PPT 等方式向患者講解慢性傷口發(fā)生原因，耐心解答患者疑問(wèn)；保證病房空氣流通，維持病房溫度24～26 ℃，濕度在50%～60%；嚴(yán)密觀察傷口及周?chē)つw恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)紅腫、滲液等異常立即報(bào)告處理；每日采用生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行清洗，保持傷口及周?chē)つw清潔干燥；給予患者高蛋白質(zhì)、高維生素食物攝入，避免進(jìn)食刺激性食物。持續(xù)護(hù)理干預(yù)4 周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展敘事護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

（1）收集敘事素材：全面收集患者教育經(jīng)歷、家庭背景、性格等信息，準(zhǔn)備好相應(yīng)訪談提綱，依據(jù)提綱與患者面對(duì)面訪談，引導(dǎo)患者說(shuō)出疾病歷程故事、情緒方面的困擾或其他感受，敘事過(guò)程中可依據(jù)患者喜好播放輕柔、舒緩的音樂(lè)，護(hù)士在傾聽(tīng)故事過(guò)程中可向患者提問(wèn)，并給予其正向反饋，如“你發(fā)現(xiàn)自己具有哪方面的潛力？”“你認(rèn)為是誰(shuí)給了你幫助和支持？”等。

（2）分析敘事內(nèi)容：深入分析患者故事，將問(wèn)題進(jìn)行劃分、評(píng)估和判斷，篩選出相應(yīng)的重點(diǎn)信息，選擇敘事資料，分離出積極和消極因素，制訂針對(duì)性敘事護(hù)理方案。

（3）敘事干預(yù)：對(duì)敘事資料進(jìn)行藝術(shù)加工，依據(jù)積極和消極內(nèi)容提煉主題，確定干預(yù)目標(biāo)，形式可采用視頻短片、電影、文學(xué)作品等，也可依照干預(yù)目標(biāo)編寫(xiě)紀(jì)錄片微劇本，定稿后采用角色扮演形式拍攝相應(yīng)微視頻，建立微信交流群，不定時(shí)推送敘事材料至群中。

（4）反饋處理干預(yù)：敘事干預(yù)2 周后，與患者進(jìn)行面對(duì)面交談，依據(jù)個(gè)體差異，在恰當(dāng)?shù)攸c(diǎn)、時(shí)間進(jìn)行溝通交流，引導(dǎo)患者說(shuō)出敘事資料的觀后感，了解其對(duì)疾病現(xiàn)狀的態(tài)度與行為，重述類(lèi)似的故事，再次深入患者內(nèi)心，向其灌輸積極的生活觀，列舉生活中的美好事件。

（5）效果評(píng)價(jià)：通過(guò)交談等方式評(píng)價(jià)干預(yù)效果，及時(shí)指出護(hù)理工作中的不足，并修訂敘事護(hù)理方案，持續(xù)護(hù)理干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者傷口愈合時(shí)間、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

（1）記錄兩組患者傷口愈合時(shí)間。

（2）心理狀態(tài)：干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]評(píng)價(jià)兩組患者負(fù)性情緒，2 個(gè)量表均有20 個(gè)項(xiàng)目，采用1～4 分計(jì)分，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮；SDS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁，得分越高代表焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[8]從心理健康、生命活力、情感職能、軀體疼痛、軀體功能、社會(huì)功能、生理職能、總體健康8 個(gè)維度評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，共36 個(gè)條目，總分100 分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.859，重測(cè)效度為0.867。

（4）護(hù)理滿意度：于干預(yù)后采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（Newcastle satisfaction nursing scale，NSNS）[9]評(píng)價(jià)兩組患者滿意度，包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)士工作能力、操作技術(shù)、心理疏導(dǎo)和健康指導(dǎo)等19 個(gè)條目，采用1～5 分計(jì)分法，分值范圍19～95 分，≥77 分為非常滿意、58～76 分為滿意、39～57 分為一般滿意、≤38 分為不滿意。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.857，重測(cè)效度0.869。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口愈合時(shí)間

觀察組患者傷口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者傷口愈合時(shí)間比較（d）

2.2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者SF-36 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者SF-36 評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

慢性傷口在臨床醫(yī)療中較為常見(jiàn)，若得不到及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重感染、截肢等，對(duì)患者身體健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[10-11]。傷口愈合是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，受疼痛、醫(yī)藥費(fèi)用等因素影響，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，不利于預(yù)后[12-13]。如何采取科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)以減輕慢性傷口患者消極情緒成為目前亟待解決的重要問(wèn)題。常規(guī)護(hù)理以疾病為中心，缺乏對(duì)患者心理關(guān)注和照護(hù)，護(hù)理效果不理想。

敘事護(hù)理從患者角度出發(fā)，通過(guò)進(jìn)入患者故事中與其共情，更好地感應(yīng)患者情感，能夠及時(shí)了解被忽視問(wèn)題，從而采取更具針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施[14-15]。本研究中，觀察組傷口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，干預(yù)后觀察組SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，干預(yù)后觀察組患者SF-36 評(píng)分和護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。表明敘事護(hù)理能夠促進(jìn)慢性傷口患者傷口愈合，減輕患者消極情緒，有助于促進(jìn)生活質(zhì)量改善，提升護(hù)理滿意度。在慢性傷口患者中采取敘事護(hù)理，對(duì)患者的故事進(jìn)行傾聽(tīng)、分析和反饋，幫助患者重新構(gòu)建生活，提供全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理[16-17]。安靜、舒適的敘事氛圍，能夠減輕患者緊張情緒，并可通過(guò)訪談收集敘事素材發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，制訂針對(duì)性敘事方式，為敘事干預(yù)奠定良好的基礎(chǔ)。在敘事護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，患者通過(guò)敘述故事，能夠充分表達(dá)內(nèi)心感受，發(fā)泄內(nèi)心情感，有利于改善心理狀態(tài)，順利開(kāi)展傷口護(hù)理，進(jìn)而促進(jìn)傷口愈合，有效提升生活質(zhì)量[18-19]。敘事護(hù)理過(guò)程中注重反饋處理干預(yù)，通過(guò)重述、列舉相似經(jīng)歷故事等方法，深入患者內(nèi)心，能夠使患者彼此間找到歸屬感，進(jìn)而產(chǎn)生積極效應(yīng)，有利于病情恢復(fù)。敘事護(hù)理更加符合生理-心理-社會(huì)模式，護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)與患者溝通交流有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而獲得更高的滿意度[20]。敘事護(hù)理在慢性傷口患者中取得一定應(yīng)用效果，但本研究受醫(yī)院環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況等客觀因素限制，研究結(jié)果存在一定局限性，還需在后續(xù)研究中不斷完善敘事方案，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步探討敘事護(hù)理的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果。

綜上所述，慢性傷口患者接受敘事護(hù)理干預(yù)，能夠改善患者身心狀態(tài)，有助于傷口愈合，促進(jìn)生活質(zhì)量改善，從而獲得更高的護(hù)理滿意度。