劉文秀 袁征 馬姍 陳會娜 寧偉超 李賢

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）為臨床中常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者常出現(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸困難等臨床癥狀，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，病死率已躍居呼吸系統(tǒng)疾病首位[1-3]。呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生給家庭及社會造成巨大的負擔[4]。COPD 患者病情多反復，特別是患者出院后缺乏連續(xù)、專業(yè)的隨訪，易導致病情反復發(fā)作甚至加重，不利于其康復與預后[5]。延續(xù)護理屬于院外社區(qū)護理模式的一種，是開放與延伸護理相結(jié)合而成的健康教育形式，也是我國慢性病常見護理模式之一[6]。在COPD 患者康復期間實施延續(xù)護理等干預措施至關重要。因此，本研究將以華西醫(yī)院呼吸康復操為核心應用到COPD 患者的延續(xù)護理中并探討其應用效果。呼吸康復操式包括上肢、下肢鍛煉和全身呼吸肌鍛煉，依據(jù)運動康復原理，糅合了八段錦、嬋柔操等創(chuàng)作，動作簡單，易于掌握，經(jīng)濟適用且效果良好，鍛煉場地不受限制。此呼吸康復操獲得國家專利，并獲得華西醫(yī)院華螢獎[7]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2020 年8 月—2021 年8 月在河北省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的94 例老年COPD 穩(wěn)定期患者作為研究對象。納入條件：符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2013 年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中相關診斷標準[8]；年齡60 歲及以上；病情處于穩(wěn)定期，COPD I～III級患者；與調(diào)查人員溝通無障礙；自愿全程參加，并經(jīng)倫理委員會審核通過。排除條件：既往患有阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）、輕度老年癡呆、腦卒中、腦腫瘤、一氧化碳中毒及其他引起腦功能障礙者；合并肺結(jié)核、肺癌等其他嚴重呼吸系統(tǒng)疾?。缓喜⑿?、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉骨骼等方面的嚴重疾患；有骨折、腦卒中后遺癥等行動不便者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各47 例。兩組患者性別、年齡、工種、受教育水平、婚姻情況、吸煙狀況、患病時長、平時是否運動、COPD嚴重程度、蒙特利爾認知量表（MoCA）評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)延續(xù)護理，包括常規(guī)藥物指導、氧療指導、常規(guī)呼吸操（縮唇呼吸、腹式呼吸）及電話隨訪等延續(xù)護理方法。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上給予呼吸運動康復操，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表

（1）組建干預小組并考核：組內(nèi)成員包括研究者、研究者導師、肺康復專家、神經(jīng)內(nèi)科專家、?？瓶祻妥o士。研究者組織小組成員熟悉賽客肺功能檢測儀的使用方法，每個量表的測評方法、呼吸運動康復操的動作要點。對小組成員進行2 周培訓，考核合格后入組。

（2）方案初稿：憑借研究者的臨床經(jīng)驗以及通過對大量國內(nèi)外文獻的查閱，初步形成患者運動的康復方案，選用華西醫(yī)院編制的呼吸運動康復操。運動時間控制在30～60 min，分為兩個訓練階段，共計12 周。

（3）專家咨詢及預實驗：邀請呼吸科專家、神經(jīng)內(nèi)科專家、賽客肺功能技術儀器高級技術顧問進行方案討論、指導。

（4）對患者進行評估：出院前與研究對象解釋說明本次研究的干預方案，依據(jù)患者心肺運動試驗或6 min 步行試驗的結(jié)果（不具備完成心肺運動實驗條件的患者選擇此種方法進行評估），對研究對象進行了心肺功能、運動耐力及運動風險評估。

（5）運動康復操內(nèi)容：第一階段（出院前-干預4 周）。出院前1 d 向患者發(fā)放二維碼，二維碼內(nèi)容包括呼吸運動康復操的動作要點及賽客肺功能檢測儀的使用說明，并指導患者掃二維碼進行學習，使患者及家屬能夠標準的進行訓練?；颊?、家屬進行反示教，研究者對其動作進行糾正和指導。入組患者出院前與家屬簽訂便攜式肺功能檢測儀協(xié)議書，將儀器帶回家練習并及時記錄鍛煉情況。對于不攜帶儀器的患者，發(fā)放氣球及訓練記錄手冊。出院后患者依據(jù)自己的時間訓練，確保每周運動量，建議家屬陪同患者一同進行鍛煉并每天給研究組成員發(fā)放視頻，研究組成員對動作不規(guī)范的地方給予指導?；颊呙恐苓M行2 次40 min 的呼吸運動康復操訓練，包括熱身運動5 min+鍛煉30 min+放松運動5 min 并運用賽客肺功能檢測儀進行呼吸功能訓練，每周5 次，每次30 吸（每吸間隔大于6 s）。每2周電話隨訪1 次。第二階段（干預4 周后至干預12周）。依據(jù)患者耐受程度循序漸進增加運動量，給予患者每周3 次60 min 的呼吸運動康復操訓練，包括整套呼吸運動康復操的循環(huán)訓練和一對一的動作指導，其中熱身運動5 min+鍛煉50 min+放松運動5 min 以及運用賽客肺功能檢測儀進行呼吸功能訓練每周5 次，每次30 吸（每吸間隔大于6 s）。家屬通過線上拍視頻的方式反饋給研究者，研究者通過小視頻給予患者動作指導及鼓勵，研究者定期給患者及陪護發(fā)放禮品，通過禮品來提高患者的依從性。若患者在訓練期間出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸頻率≥30 次/min 時，立即送往醫(yī)院治療。

①“賽客肺功能檢測儀”運用要點如下，打開賽客肺功能檢測儀，將咬嘴放入口中，用嘴唇完全裹住，牙緊咬中間橫隔處，引導患者進行吸氣，隨后再快速而有力地呼盡空氣，吸入空氣動作要迅速有力，使胸廓擴大，隨后再緩緩地將肺中氣體通過咬嘴排出，同時松弛胸和肩肌，每次患者訓練結(jié)束后，賽客肺功能檢測儀可自動解析數(shù)據(jù)參數(shù)、實時上傳數(shù)據(jù)、在云端實時查看等，研究者可通過后臺監(jiān)測患者的鍛煉效果，以提高患者的依從性。 ②呼吸運動康復操的具體內(nèi)容見表2。

表2 呼吸運動康復操的具體內(nèi)容

1.3 評價指標

分別在出院前及出院后第4、12 周采用6 min步行距離、COPD 評估測試CAT 問卷、改良呼吸困難指數(shù)量表(mMRC)進行調(diào)查。

（1）運動耐力：6 min 步行距離是一項檢測心肺功能代償能力方法，是評價COPD 患者運動耐力和肺功能的良好指標，無創(chuàng)、簡單、安全[9]。

（2）生活質(zhì)量：采用瓊斯教授[10]研究并發(fā)布的CAT 問卷（中文版）?，F(xiàn)已廣泛應用于評估、檢測COPD 患者臨床癥狀和生活質(zhì)量。CAT 有8 個問題,涵蓋患者的癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響等方面?；颊吒鶕?jù)自身情況,對每個項目做出相應評分( 0 ～ 5 分) ,總得分的計算方法是將每個項目的得分相加。其范圍為0 ～ 40 分,其中0 ～ 10分為COPD 輕度影響患者,11 ～ 20 分為COPD 中度影響患者,21 ～ 30 分為COPD 重度影響患者,31 ～ 40分為COPD 極重度影響患者。

（3）呼吸困難指標：通過mMRC[11]評分評估患者的癥狀，以呼吸困難評分，分值0～4 級，級別越高表明呼吸困難越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)用Excel 軟件錄入后， 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后6 min 步行距離比較

干預方法對兩組患者的6 min 步行距離影響比較，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05）。提示在不考慮時間的因素下，觀察組患者的6 min 步行距離改善效果優(yōu)于對照組。時間的延長對兩組患者的6 min 步行距離影響比較，差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）。提示，若不考慮干預方法的影響，隨干預時間延長，研究對象的6 min 步行距離變化明顯。干預方法和時間對兩組患者6 min 步行距離影響存在交互效應（P交互＜0.05）。提示，隨干預時間的延長，觀察組患者6 min步行距離的改善效果優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組患者干預前后6 min 步行距離比較（m）

2.2 兩組患者干預前后CAT 指標比較

干預方法對兩組患者的CAT 評分影響比較，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05）。提示不考慮時間因素，觀察組患者的CAT 指標改善效果優(yōu)于對照組。時間的延長對兩組患者的CAT 評分的影響，差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）。顯示，若不考慮干預方法的差異，兩組患者CAT 指標隨干預時間延長而變化。呼吸運動康復操干預方法與時間在對兩組患者的CAT 評分的影響存在交互效應（P交互＜0.05）。提示隨干預時間的延長，經(jīng)呼吸運動康復操干預的觀察組患者的CAT 指標改善優(yōu)于對照組，見表4。

表4 兩組患者干預前后CAT 評分比較(分）

2.3 兩組患者干預前后mMRC 指標比較

干預方法對兩組患者的mMRC 評分影響比較，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05）。表明，若不考慮時間因素的影響，觀察組患者的mMRC 指標改善效果優(yōu)于對照組。 時間對兩組患者的mMRC指標影響，差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）。表明，若不考慮干預方法的差異，兩組患者在不同時間點的mMRC指標隨時間的延長而變化。呼吸運動康復操干預方法和時間對兩組患者的mMRC 評分的影響存在交互效應（P交互＜0.05）。提示隨干預時間的延長，觀察組患者在mMRC 指標的改善效果上優(yōu)于對照組，見表5。

表5 兩組患者干預前后mMRC 評分比較（分）

3 討論

3.1 延續(xù)性護理中應用呼吸運動康復操可以有效提高COPD 穩(wěn)定期患者的運動耐力

患者出院后缺乏連續(xù)、專業(yè)的隨訪，缺少關于生活方式等方面的指導，易導致患者病情反復發(fā)作甚至加重。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者6 min 步行距離高于對照組。呼吸運動康復操包括上肢、下肢鍛煉和全身呼吸肌鍛煉，適合于慢性呼吸疾病患者各個疾病階段的康復操，動作簡單，易于患者掌握[7]。通過在延續(xù)護理中應用呼吸運動康復操可以有效提高其運動耐力。

3.2 延續(xù)性護理中應用呼吸運動康復操可以有效提高COPD 穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者CAT 評分降低，生活質(zhì)量提高，這與廖翠紅等[12]、趙義紅等[13]研究結(jié)果一致。分析原因在于患者不僅在住院時得到有效指導，出院后仍能得到專業(yè)、持續(xù)性的護理指導，護士對其進行多次、個體化的指導，可提高患者對自身疾病的認知。護士通過賽客肺功能檢測儀監(jiān)測平臺，可以檢測患者鍛煉及肺功能恢復情況，通過客觀數(shù)據(jù)可以有效調(diào)整患者訓練的計劃，并指導其定時完成訓練內(nèi)容。

3.3 延續(xù)性護理中應用呼吸運動康復操可有效緩解COPD 穩(wěn)定期患者呼吸困難的癥狀

研究結(jié)果顯示，通過延續(xù)護理的開展，護理人員及時了解患者運動呼吸操的鍛煉情況，督促患者鍛煉，可以改善患者呼吸困難等癥狀[14-15]。本研究顯示，觀察組患者6 min 步行距離較對照組延長，呼吸困難程度較對照組有所緩解，這與許雪芳等[16]、李亞妹等[17]研究結(jié)果一致。吳玉婷[18]、葉玉婷[19]研究指出，患者出院后仍能接受延續(xù)性護理，能改善患者肺功能狀況，緩解其呼吸困難的癥狀。

綜上所述，通過在COPD 患者延續(xù)性護理中實施呼吸運動康復操，患者得到持續(xù)、專業(yè)的、個體化的護理指導，可以提高患者的運動耐力，緩解患者呼吸困難的癥狀，提高其生活質(zhì)量 。