洪有輝

（江西省余干縣中醫(yī)院，余干 335100）

膽囊結(jié)石屬肝膽外科常見疾病， 近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢，若不及時干預(yù)，將對患者日常生活造成嚴重影響。 既往臨床對于膽囊結(jié)石的治療多采用開放式膽囊切除術(shù)，效果確切，但對患者造成創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后恢復[1-2]。 隨著腔鏡技術(shù)在臨床上不斷完善及發(fā)展， 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石的保膽取石治療中具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復快等特點，且術(shù)中無需將膽囊切除，較好地保留膽囊功能[3-4]。 鑒于此，本研究采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，旨在探究對患者術(shù)后康復及遠期預(yù)后的影響。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月至2020 年8 月我院收治的68 例膽囊結(jié)石患者，本研究獲倫理委員會批準。 采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各34 例。其中研究組男19 例，女15 例；年齡32～68 歲，平均年齡（50.37±2.68）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為19.8～26.9kg/m2，平均BMI 為（24.08±0.64）kg/m2；病程3～9 個月，平均病程（6.18±0.61）個月；單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石24 例。 對照組男20 例，女14 例；年齡31～70 歲，平均年齡（50.41±2.63）歲；BMI 為19.6～27.0kg/m2，平均BMI 為（24.11±0.60）kg/m2；病程2～9 個月，平均病程（6.28±0.59）個月；單發(fā)結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石21 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：均經(jīng)臨床確診為膽囊結(jié)石；無肝內(nèi)、膽外結(jié)石；膽囊收縮功能正常；患者及家屬均知情同意。排除標準：既往腹部手術(shù)史；存在急、慢性膽囊炎病史；膽管結(jié)石手術(shù)史；病歷資料不全；存在手術(shù)禁忌證；精神疾病，無法配合完成本次研究者。

1.3 方法 兩組患者均完善所有術(shù)前檢查，已排除其他器質(zhì)性疾病。 對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：采用氣管插管全身麻醉，保持頭高腳低仰臥位，術(shù)中采用三孔法，手術(shù)切口設(shè)于臍緣處，為弧形切口，插入10 mm Trocae，充入CO2氣體，建立氣腹；置入腹腔鏡觀察腹腔情況，于劍突下及右側(cè)肋緣下插入5 mm Trocae，觀察膽囊外形、三角區(qū)域及膽總管解剖結(jié)構(gòu)、是否與周圍組織存在粘連等；使用無損傷抓鉗提起膽囊底部，完全暴露膽囊組織，對膽囊動脈及膽囊管進行游離， 隨后使用鈦夾夾閉后離斷，完整剝離膽囊；使用電棒涂拭膽囊創(chuàng)面止血，于觀察孔將膽囊取出，沖洗腹腔后排出CO2氣體，明確無膽漏及其他活動性出血后縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。 研究組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)：麻醉方式、 體位擺放及操作孔設(shè)置均與對照組一致，使用電鉤切開膽囊底部的無血管區(qū)域，切口大小依據(jù)術(shù)前超聲提示結(jié)石大小所決定；隨后使用吸引器吸盡膽囊內(nèi)膽汁，置入膽道鏡，觀察膽囊內(nèi)結(jié)石情況，并在網(wǎng)籃輔助下取出結(jié)石，觀察結(jié)石取出情況；確保結(jié)石已被完全取凈，若膽囊管開口處可見膽汁流入，則可退出膽道鏡，在腹腔鏡下使用可吸收縫線縫合膽囊黏膜層及膽囊外膜層， 連續(xù)縫合膽囊底部切口，沖洗腹腔；最后吸盡腹腔積液，釋放CO2氣體，放置負壓引流管，明確無膽漏及活動性出血后關(guān)閉腹腔。 術(shù)后兩組均給予抗生素抗感染治療，以避免術(shù)后感染。

1.4 觀察指標 （1）圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、胃腸蠕動恢復時間；（2）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)后疼痛程度，滿分10 分，評分越高，疼痛越強。 （3）膽囊壁厚度及收縮功能： 研究組于術(shù)前及術(shù)后1 年采用彩色多普勒超聲觀察膽囊收縮功能及膽囊壁厚度；（4）并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率：觀察術(shù)后膽漏、出血、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況，并對患者進行1年隨訪，記錄復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標及VAS 評分比較 研究組術(shù)中出血量少于對照組， 胃腸蠕動恢復時間均短于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標水平比較(±s)

表1 兩組圍術(shù)期指標水平比較(±s)

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d） 胃腸蠕動恢復時間（d） VAS 評分（分）研究組（n=34）對照組（n=34）t P 40.09±6.94 38.97±7.15 0.655 0.515 15.12±6.93 38.59±6.88 14.014 0.000 4.54±0.49 4.60±0.58 0.461 0.647 0.74±0.05 1.85±0.71 9.094 0.000 1.25±0.43 3.45±0.50 19.452 0.000

2.2 研究組膽囊功能及膽囊壁厚度比較 術(shù)后研究組膽囊收縮功能高于術(shù)前， 膽囊壁厚度低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 研究組手術(shù)前后膽囊功能及膽囊壁厚度比較（±s）

表2 研究組手術(shù)前后膽囊功能及膽囊壁厚度比較（±s）

時間 膽囊收縮功能（%） 膽囊壁厚度（mm）術(shù)前術(shù)后t P 38.49±5.81 59.86±6.48 14.317 0.000 3.06±0.21 2.11±0.18 20.028 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

膽囊具有排泄膽汁、存儲膽汁等作用，在人體循環(huán)中意義重大。 傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可有效取出結(jié)石，但對膽囊結(jié)石患者機體造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后需要較長的康復期[5]。 近年來，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等特點， 但術(shù)中膽囊切除后患者將徹底喪失膽囊所有功能，且易引發(fā)的膽管醫(yī)源性損傷，影響術(shù)后恢復[6]。

隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善及發(fā)展， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在臨床上得到應(yīng)用， 可較好地保留膽囊收縮功能，加之膽囊黏膜可保護IgA 抗體的分泌及膽道、大小腸免疫系統(tǒng)，對促進患者術(shù)后恢復具有重要作用[7-8]。 本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對照組， 胃腸蠕動恢復時間均短于對照組，VAS 評分低于對照組， 兩組手術(shù)時間、住院時間、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義， 術(shù)后研究組膽囊收縮功能高于術(shù)前，膽囊壁厚度低于術(shù)前，表明與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比， 在兩鏡聯(lián)合下行保膽取石術(shù)在保留膽囊功能的基礎(chǔ)上可將結(jié)石清除， 具有對患者造成創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少等特點，并能夠預(yù)防疾病復發(fā)，有利于預(yù)后。 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)可在腹腔鏡及膽道鏡的輔助下獲得更清晰的視野，有助于及時明確膽囊情況，準確判斷膽囊與周圍組織的粘連程度，從而精準操作，有效減少膽管損傷[9-10]。 此外在兩種腔鏡輔助可充分取出結(jié)石，較好避免了膽囊黏膜損傷，減少結(jié)石殘留或破碎，大大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)風險， 進一步改善患者遠期預(yù)后[11-12]。

綜上所述， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石效果確切，可有效保留膽囊收縮功能、促進術(shù)后康復，且并發(fā)癥少，復發(fā)率較低，有利于遠期預(yù)后，值得推廣。