段飛，查官金，鄒輝文

（江西省九江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，九江 332600）

當(dāng)前， 臨床針對(duì)甲狀腺腫瘤患者仍以根治性手術(shù)作首選治療方案，但手術(shù)在分離淋巴結(jié)時(shí)，因組織和甲狀旁腺外觀存在較高相似度， 易對(duì)甲狀旁腺造成損傷[1-2]。 有報(bào)道指出，患者甲狀旁腺功能損傷問題是導(dǎo)致甲狀腺激素分泌失常的主要原因，影響鈣磷代謝平衡，提高患者低血鈣性抽搐、疼痛性肌痙攣等癥狀發(fā)生概率，不利于預(yù)后改善，嚴(yán)重者還可能對(duì)其生命安全造成威脅[3]。 故臨床強(qiáng)調(diào)患者圍手術(shù)期間甲狀旁腺功能性保護(hù)措施的重要性， 對(duì)提高患者手術(shù)療效和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。 基于此，本研究將2019 年1 月至2020 年12 月于我院行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)治療患者中抽出80 例作觀察對(duì)象，主張?jiān)谑中g(shù)期間應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)來處理甲狀腺血管， 分析此類技術(shù)對(duì)患者甲狀旁腺的保護(hù)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2019 年1 月至2020 年12 月于我院行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)治療患者中抽出80 例，每組40 例分為觀察、對(duì)照兩組。其中，觀察組男23例，女17 例；年齡23～65 歲，平均年齡為（43.68±4.69）歲；病癥類型：35 例甲狀腺癌，5 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 對(duì)照組男25 例，女15 例；年齡22～66 歲，平均年齡為（44.02±5.14）歲；病癥類型：33 例甲狀腺癌，7 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，步驟如下：選擇氣管內(nèi)麻醉，后仰頭部，于患者胸骨上窩兩橫指處作一切口，逐層切開組織后，將頸前肌群分離，進(jìn)行甲狀腺探查，并應(yīng)用超聲刀及組織夾將甲狀腺的滋養(yǎng)血管進(jìn)行離斷，并在不主動(dòng)暴露甲狀旁腺的手術(shù)視野下，緊貼甲狀腺下極將甲狀腺下血管離斷，最后用超聲刀緊貼甲狀腺背側(cè)包膜完成甲狀腺切除手術(shù)。

觀察組手術(shù)麻醉和基本手術(shù)操作參照對(duì)照組，同時(shí)接受精細(xì)化被膜解剖術(shù)進(jìn)行治療，技術(shù)理念是貼緊甲狀腺真被膜完成解剖，封閉無血管區(qū)域的潛在間隙，解剖期間若可見細(xì)小血管分支，需對(duì)分支血管進(jìn)行電凝凝閉，主干血管則無需分離。 具體操作要點(diǎn)如下：（1）將威利電刀調(diào)整為混1 模式，電切功率、電凝功率參數(shù)值調(diào)整至60 W、50 W，全程手術(shù)均采取此類手術(shù)器械來完成；（2） 確定甲狀腺峽部位置，于氣管表面間隙處進(jìn)行組織離斷；（3）對(duì)甲狀腺上極血管進(jìn)行精細(xì)分離，采用電凝貼緊甲狀腺上極，對(duì)其前后支血管進(jìn)行有序分離；（4）應(yīng)用精細(xì)鑷子對(duì)甲狀腺下極血管進(jìn)行解剖分離，并用電凝緊貼甲狀腺下極處對(duì)血管進(jìn)行分離；（5）將甲狀腺翻轉(zhuǎn)至背面，電凝調(diào)至柔和模式，將甲狀腺上位甲狀旁腺、 喉返神經(jīng)及下位甲狀旁腺顯露出手術(shù)視野，在不碰觸患者甲狀旁腺周圍毛細(xì)血管前提下，離斷甲狀腺峽部和徹底游離腺葉。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采取PTH ELISA 檢測試劑盒對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 周的甲狀旁腺素和血鈣指標(biāo)進(jìn)行檢測，其中，患者甲狀旁腺素水平低于15 ng/L，視為甲狀旁腺功能減退，Ca2+低于2.1 mmol/L，表示患者出現(xiàn)低血鈣癥。 （2）記錄患者術(shù)后1 周甲狀旁腺功能減退和并發(fā)癥 （甲狀旁腺損傷、 喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)前后的甲狀旁腺素和血鈣水平 兩組患者術(shù)前甲狀旁腺素和血鈣比較無差異（P>0.05）；術(shù)后1 周，可見觀察組甲狀旁腺素和血鈣指標(biāo)均高于對(duì)照組，且P<0.05。 見表1。

表1 比較兩組患者手術(shù)前后的甲狀旁腺素和血鈣水平(±s)

表1 比較兩組患者手術(shù)前后的甲狀旁腺素和血鈣水平(±s)

組別 例數(shù) 甲狀旁腺素（ng/L）術(shù)前 術(shù)后1 周血鈣（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 周觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40--40.14±13.55 40.65±14.76 0.52>0.05 22.17±4.68 15.43±3.52 5.14<0.05 2.45±1.45 2.51±1.32 0.66>0.05 2.43±1.37 1.98±1.36 4.11<0.05

2.2 比較兩組患者甲狀旁腺功能減退率及并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組甲狀旁腺功能減退率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.50%、10.00%， 均低于對(duì)照組對(duì)應(yīng)值25.00%、30.00%比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 比較兩組患者甲狀旁腺功能減退率及并發(fā)癥發(fā)生率[n (%)，n=40]

3 討論

甲狀腺全切除術(shù)是治療分化型甲狀腺癌的首選措施，根治效果顯著，經(jīng)一次手術(shù)能有效切除多灶病變，是降低患者術(shù)后癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的有效方案[4-5]。 但外科手術(shù)容易對(duì)患者甲狀旁腺造成誤傷，進(jìn)而影響其預(yù)后，術(shù)后并發(fā)癥較多，延緩患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度[6-7]。 因此，術(shù)中精準(zhǔn)區(qū)分開患者甲狀旁腺和需切除的病灶，對(duì)血供來源進(jìn)行評(píng)估，盡可能在不損傷甲狀旁腺前提下完成手術(shù)， 促進(jìn)腺體血流正常運(yùn)行， 是提高患者手術(shù)安全和改善預(yù)后的關(guān)鍵前提[8-9]。

基于此， 本次研究針對(duì)行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)治療患者，聯(lián)合膜解剖技術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后甲狀旁腺素、血鈣水平均高于對(duì)照組，而甲狀旁腺功能減退率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且P<0.05，表明此類方法具有較高可行性。其中，膜解剖技術(shù)在全切外科手術(shù)中的應(yīng)用，是貼近患者甲狀腺被膜來完成解剖分離， 結(jié)扎時(shí)對(duì)細(xì)小血管（包括三級(jí)血管分支）主張上近下近原則做好對(duì)應(yīng)處理， 無需結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干就能達(dá)到精準(zhǔn)止血目的， 避免患者術(shù)中大出血而影響手術(shù)視野，保證手術(shù)視野環(huán)境的清晰程度，有利于精準(zhǔn)辨別甲狀旁腺[10-12]。 與此同時(shí)，患者術(shù)中喉返神經(jīng)充分暴露，便于主刀醫(yī)生更好保護(hù)喉返神經(jīng)，且醫(yī)生處理上級(jí)時(shí)注意需盡可能拉長與環(huán)甲肌的間距，從而降低患者喉返神經(jīng)損傷概率[13-14]。 此外，聯(lián)合膜解剖技術(shù)能在不碰觸患者甲狀腺下動(dòng)脈主干和甲狀旁腺動(dòng)脈血供、回流靜脈前提下，避免損傷患者甲狀旁腺，是提高其甲狀旁腺素、血清鈣水平的有效術(shù)式，有利于維持正常生理功能，進(jìn)而降低患者甲狀旁腺功能減退率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，患者行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)治療時(shí)，聯(lián)合膜解剖技術(shù)應(yīng)用， 既能有效保護(hù)其甲狀旁腺功能，提高患者甲狀旁腺素和血鈣水平，又能改善預(yù)后， 降低患者甲狀旁腺功能減退率及并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，值得臨床推廣。