徐繼東，曹勝，余義，黃紅衛(wèi)

(1.江西省湖口縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖口 332500；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

壓力性尿失禁 （Stess Urinary Incontinence，SUI）指打噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主尿液自尿道外口漏出。 多見(jiàn)于女性。 約23%～45%女性有不同程度的尿失禁，其中約50%為壓力性尿失禁[1]。 其手術(shù)治療方法眾多，其中無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)為首選手術(shù)方式， 包括經(jīng)恥骨后路徑陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT）和經(jīng)閉孔路徑陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）。 TVT 容易發(fā)生膀胱和髂血管損傷，而TVT-O 雖然避免了TVT 的這一缺點(diǎn)， 但術(shù)后腹股溝疼痛是其常見(jiàn)并發(fā)癥[2]。 為此，我院與南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院開(kāi)展單切口徑陰道尿道中段可調(diào)懸吊術(shù)（TVT-A）手術(shù)30 例，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后腹股溝疼痛發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院與南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018 年5 月至2021 年7 月住院手術(shù)治療的女性壓力性尿失禁患者60 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為觀察組(TVT-A 組)和對(duì)照組(TVT-O 組)，每組各30 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（ICS）的SUI 診斷標(biāo)準(zhǔn)的、經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的中重度患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：雖符合ICS 的SUI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下情況之一者，既往行抗尿失禁手術(shù)患者、輕度SUI 患者、急迫性尿失禁患者、混合型尿失禁中的急迫性尿失禁為主的患者、 神經(jīng)源性膀胱患者、不能耐受手術(shù)患者。 所有患者均自愿簽署手術(shù)知情同意書(shū)， 此項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)同意。 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法 所有患者術(shù)前1 d 予0.5%碘伏沖洗陰道。 手術(shù)采取硬膜外麻或/和腰麻， 均取膀胱截石位。 術(shù)中向膀胱注水250 mL，觀察尿控情況。 術(shù)后留置導(dǎo)尿。

1.3.1 TVT-A 組 于尿道外口下1.0 cm 處縱向切開(kāi)陰道前壁約1.5 cm， 分離陰道前壁與尿道間隙至恥骨降支，置入引導(dǎo)器，分別在10、2 點(diǎn)鐘處推動(dòng)引導(dǎo)器固定錨栓，釋放錨栓，撒出引導(dǎo)器，調(diào)節(jié)吊帶松緊度，插入探針推進(jìn)吊帶鎖住錨栓，將吊帶固定于閉孔筋膜， 以2-0 可吸收縫線連續(xù)縫合陰道壁切口。 陰道內(nèi)填塞0.5%碘伏紗布。

1.3.2 TVT-O 組 于尿道外口下1.0 cm 處縱向切開(kāi)陰道前壁口約1.5 cm， 鈍性分離陰道前壁與尿道間隙，充分暴露尿道后壁，穿刺針攜帶吊帶穿過(guò)閉孔內(nèi)側(cè)面，內(nèi)收肌群，自大腿根部穿出皮膚，調(diào)節(jié)吊帶，剪除多余部分，以2-0 可吸收縫線縫合陰道壁切口，縫合包扎皮膚切口。 陰道內(nèi)填塞碘伏紗布。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況。 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置尿管時(shí)間、平均住院天數(shù)、膀胱損傷、尿道損傷、切口感染。（2）治愈率?；颊咝g(shù)后自愿接受隨訪， 分別于術(shù)后1 月、3 月、6月、9 月、12 月進(jìn)行。 使用國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）和患者整體印象改善度（PGI-I）進(jìn)行評(píng)定。 客觀療效：治愈為癥狀消除，能自控排尿，咳嗽等腹壓增加時(shí)無(wú)尿失禁；好轉(zhuǎn)為癥狀改善，咳嗽等腹壓增加時(shí)尿失禁減輕；無(wú)效為癥狀無(wú)任何改善甚至加重。 主觀療效：PGI-I判斷標(biāo)準(zhǔn)為分為7 級(jí)， 明顯改善7 分、 有改善6分、比術(shù)前稍好轉(zhuǎn)5 分、沒(méi)有明顯變化4 分、比術(shù)前稍差3 分、比術(shù)前差一些2 分、比術(shù)前明顯差1分。6～7 分為完全治愈，5 分為好轉(zhuǎn)，1～4 分為無(wú)效。治愈和好轉(zhuǎn)均為有效。 （3）術(shù)后并發(fā)癥。 因性生活隨訪依從性差， 故主要比較術(shù)后排尿困難和腹股溝疼痛。 術(shù)后腹股溝疼痛評(píng)定采取可視疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Visual Analog Scale，Vas）分0～10 分。0 分：無(wú)疼痛；1～3 分：輕微疼痛，可耐受，不影響休息；4～6分：疼痛并影響睡眠，但尚能耐受；7～10 分：強(qiáng)烈疼痛，難以耐受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，對(duì)比行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)膀胱、尿道損傷，術(shù)后無(wú)切口感染，無(wú)血腫。 兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、留置尿管時(shí)間、平均住院天數(shù)以及治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。 通過(guò)1 年的術(shù)后隨訪， 兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后排尿困難，TVT-A 組30 例術(shù)后出現(xiàn)2 例腹股溝疼痛，疼痛持續(xù)2～3 d， 平均2.4 d,VAS 疼痛評(píng)分2 分1例，3 分1 例，發(fā)生率6.6%。 而TVT-O 組30 例術(shù)后出現(xiàn)7 例腹股溝疼痛，疼痛持續(xù)2～7 d，平均3.4天，VAS 疼痛評(píng)分2 分1 例，3 分3 例，4 分2 例，5分1 例， 發(fā)生率23.3%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

表3 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

SUI 是影響女性生活質(zhì)量的常見(jiàn)病。我國(guó)成年女性的患病率為18.9%，在50～59 歲年齡段患病率可達(dá)28.0%[3]。 長(zhǎng)期以來(lái)由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化教育、心理等因素，導(dǎo)致就診率較低。 隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，SUI 已成為公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)造成很大影響，曾被稱(chēng)為“不致命的社交癌”[4]。 本病依據(jù)病史、體格檢查以及一些輔助檢查確定診斷，盆底二維超聲可為早期SUI 的診斷提供幫助， 提高早期SUI 的診斷率[5]。 其治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)是治療中、重度SUI 的有效方法。 手術(shù)方法包括無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)和腹腔鏡下Burch 術(shù)， 其中無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)為首選術(shù)式。

Delancey[6]于1994 年提出“吊床理論”，認(rèn)為腹壓增加時(shí)，引起尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機(jī)制之一。據(jù)此，Ulmsten[7]于1996 年率先開(kāi)展了TVT（經(jīng)恥骨無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)）手術(shù)，為SUI的治療帶來(lái)了全新的革命。 通過(guò)手術(shù)改變盆底的解剖結(jié)構(gòu)，增加膀胱頸和尿道的控尿能力，從而降低尿失禁的發(fā)生。 但術(shù)中容易導(dǎo)致膀胱和髂血管損傷等并發(fā)癥。 為了避免術(shù)中膀胱和髂血管損傷的發(fā)生，2003 年De leval 等[8]在TVT 手術(shù)基礎(chǔ)上，開(kāi)展了TVT-O （經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)），經(jīng)閉孔途徑(inout)，遠(yuǎn)離膀胱、尿道，血管、神經(jīng)減少了對(duì)其損傷的并發(fā)癥的發(fā)生， 術(shù)中不需常規(guī)行膀胱鏡檢查，操作簡(jiǎn)單[9]。 但TVT-O 手術(shù)因吊帶對(duì)肌肉、神經(jīng)的刺激和壓迫，術(shù)后腹股溝疼痛常有發(fā)生[10]。2005 年單切口微小吊帶（AjustTM）問(wèn)世[11]，2006 年開(kāi)展了單切口尿道中段懸吊術(shù)[12]。

本研究中的兩組患者均未出現(xiàn)膀胱損傷、尿道損傷、切口感染、排尿困難，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置尿管時(shí)間、平均住院天數(shù)、治愈率無(wú)顯著差異（P>0.05），表明TVT-A 與TVT-O 手術(shù)效果相同。

TVT-A 組患者術(shù)后出現(xiàn)腹股溝疼痛2 例，發(fā)生率6.6%，程度較輕，持續(xù)時(shí)間短，而TVT-O 組患者術(shù)后出現(xiàn)腹股溝疼痛7 例，發(fā)生率23.3%，比文獻(xiàn)報(bào)道稍高[13]，而且程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。兩組患者術(shù)后腹股溝疼痛發(fā)生率有顯著差異（P<0.05），TVT-A 組較TVT-O 組明顯減少，TVT-A 手術(shù)具有顯著優(yōu)點(diǎn)。 其原因是TVT-A 吊帶不經(jīng)過(guò)內(nèi)收肌群和皮膚，吊帶固定于閉孔筋膜，穿行路徑較TVT-O縮短，吊帶長(zhǎng)度一般僅需12 cm 左右，從而減少了對(duì)肌肉的損傷和刺激， 同時(shí)對(duì)閉孔神經(jīng)分支影響較小。 加上吊帶材質(zhì)的改進(jìn)，使吊帶硬度降低，彈性高，組織相容性更好，排斥反應(yīng)更少，還可減少對(duì)陰道壁的腐蝕。 因此TVT-A 手術(shù)患者術(shù)后腹股溝疼痛發(fā)生率明顯低于TVT-O 手術(shù)[14-15]。

TVT-O 手術(shù)需要陰道前壁1 個(gè)切口和皮膚2個(gè)切口， 而TVT-A 手術(shù)僅需陰道前壁1 個(gè)切口，只有入口，無(wú)皮膚切口，減少了肌肉、神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。AjustTM 吊帶在設(shè)計(jì)上增加了可固定的錨栓和雙向可調(diào)節(jié)裝置， 術(shù)中可以視情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而使吊帶的松緊度更合適。 因此手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷更小、安全性高等特點(diǎn)。

綜上所述，TVT-A 手術(shù)治療SUI 效果良好，更加微創(chuàng)，操作更簡(jiǎn)單、更安全，術(shù)后并發(fā)癥少。 值得臨床推廣應(yīng)用。