周文貴

（江西省南城縣中醫(yī)院麻醉科，南城 344700）

骨科手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈， 選擇適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案有利于緩解其疼痛癥狀，減少傷害性刺激，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[1]。目前，骨科常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，配置PCIA 的主要鎮(zhèn)痛藥物仍然為芬太尼、舒芬太尼、嗎啡等[2]。 酒石酸布托啡諾是阿片受體激動(dòng)—拮抗藥， 可通過激活κ 阿片受體參與脊髓鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較小[3]。 因此，本研究旨在觀察酒石酸布托啡諾用于骨科術(shù)后PCIA 的效果， 以期更好指導(dǎo)骨科患者圍手術(shù)期管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2021 年6 月于南城縣中醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的80 例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=40)與觀察組(n=40)。 對(duì)照組：男23 例，女17 例，年齡21～77 歲，平均年齡(49.98±5.71)歲；AS 分級(jí)：I 級(jí)21 例，II 級(jí)19 例。 觀察組：男22 例，女18 例，年齡18～76 歲，平均年齡(49.05±6.24)歲；AS 分級(jí)：I 級(jí)22 例，II 級(jí)18 例。 兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有均衡性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有骨科手術(shù)指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)I～I(xiàn)I 級(jí)；認(rèn)知功能正常；入組前1 個(gè)月無呼吸道感染；病歷資料完整；患者簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重高血壓者；伴嚴(yán)重消化性潰瘍者；伴凝血功能障礙者；伴心、肝、腎、肺功能嚴(yán)重障礙者；存在長期服用鎮(zhèn)痛藥物史者；對(duì)本研究所用藥物或其成分過敏者。

1.2 麻醉方法 患者入室后完全打開外周靜脈，穿刺左橈動(dòng)脈檢測(cè)動(dòng)脈壓， 實(shí)施心電監(jiān)護(hù)， 監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖等常規(guī)體征指標(biāo)。 麻醉誘導(dǎo)：0.2 mg/kg 順阿曲庫銨+ 2 μg/kg 芬太尼+ 2.0 mg/kg丙泊酚，肌肉松弛后行機(jī)械通氣，術(shù)中予以5 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉，術(shù)畢前30 min 停止給藥。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 兩組患者術(shù)畢均行PCIA， 鎮(zhèn)痛時(shí)間為24 h， 背景輸注速度2 mL/h，PCA 劑量1.5 mL，鎖定時(shí)間15 min；對(duì)照組患者PCIA 泵配方：舒芬太尼1.5 μg/kg + 酮洛酸氨丁三醇180 mg；觀察組患者PCIA 泵配方： 酒石酸布托啡諾0.15 mg/kg + 酮洛酸氨丁三醇180 mg。 當(dāng)患者疼痛難忍時(shí)可予以曲馬多靜脈注射進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛， 返回病房后可增加PCIA 按壓次數(shù)減輕疼痛。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果 采用視覺模擬疼痛評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS) 評(píng)估兩組患者術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h 的靜息狀態(tài)及咳嗽狀態(tài)下的疼痛程度，具體評(píng)估方法為：在紙面畫一段10 cm 的橫線，標(biāo)記“0”～“10”共11 個(gè)數(shù)字，“0”表示無痛，“10”表示劇痛， 指導(dǎo)患者根據(jù)自身疼痛強(qiáng)度在橫線上做標(biāo)記，使用尺子測(cè)量患者標(biāo)記與數(shù)字“0”的距離，采用“cm”作為計(jì)量單位，使用0～10 分表示，評(píng)分越高則提示患者的疼痛越嚴(yán)重[4]。

1.4.2 恢復(fù)治療 采用40 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表(40-item Quality of Recovery Score，QoR-40) 評(píng)估兩組患者術(shù)后24 h、48 h 的恢復(fù)質(zhì)量。 QoR-40 量表共有舒適度、疼痛、情緒狀態(tài)、心理支持、自理能力5 個(gè)領(lǐng)域，有40 個(gè)條目，各條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，分別計(jì)分1～5 分，總分40～200 分，評(píng)分越高則提示患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越佳[5]。

1.4.3 術(shù)后結(jié)局 記錄兩組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、24 h 鎮(zhèn)痛泵消耗量、呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0 版軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，多組比較行方差分析，兩組間比較行LSD-t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行單樣本t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)；以[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻靜息及咳嗽狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h的靜息狀態(tài)及咳嗽狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻靜息及咳嗽狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻靜息及咳嗽狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較(±s，分)

狀態(tài) 對(duì)照組（n=40） 觀察組（n=40） t 值 P 值靜息狀態(tài)術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h F 值P 值咳嗽狀態(tài)術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h F 值P 值2.74±0.15 2.81±0.17 3.26±0.22 2.79±0.14 78.347 0.000 2.76±0.16 2.83±0.20 3.29±0.19 2.80±0.18 73.577 0.000-0.577-0.482-0.653-0.277 0.566 0.631 0.516 0.783 2.92±0.22 3.14±0.25 3.67±0.29 2.84±0.24 88.525 0.000 2.94±0.27 3.17±0.23 3.70±0.24 2.86±0.26 91.341 0.000-0.363-0.559-0.504-0.357 0.718 0.578 0.616 0.722

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻QoR-40 評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后24 h、48 h 的QoR-40 量表5 個(gè)領(lǐng)域得分及總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻QoR-40 評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻QoR-40 評(píng)分比較(±s，分)

注：α 表示組內(nèi)比較，P＜0.05。

時(shí)間 組別 舒適度 情緒狀態(tài)術(shù)后24 h心理支持33.68±0.52 36.71±0.70-21.976 0.000 30.75±0.44α 33.49±0.51α-25.727 0.000疼痛 自理能力 總分184.53±5.17 198.37±8.11-9.101 0.000 165.19±5.89α 178.72±6.14α-10.057 0.000術(shù)后48 h對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值56.13±1.09 58.62±1.30-9.283 0.000 47.72±0.77α 52.23±1.14α-20.734 0.000 41.81±0.87 43.98±0.92-10.839 0.000 38.63±0.65α 40.59±0.71α-12.878 0.000 30.48±0.57 34.41±0.65-28.751 0.000 28.23±0.43α 31.35±0.49α-30.268 0.000 22.43±0.41 24.65±0.64-18.473 0.000 19.84±0.35α 21.06±0.58α-11.390 0.000

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、24 h 鎮(zhèn)痛泵消化量及麻醉復(fù)蘇時(shí)間比較 觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、24 h 鎮(zhèn)痛泵消耗量顯著少于對(duì)照組，呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、24 h 鎮(zhèn)痛泵消化量及麻醉復(fù)蘇時(shí)間比較(±s，分)

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、24 h 鎮(zhèn)痛泵消化量及麻醉復(fù)蘇時(shí)間比較(±s，分)

組別 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)（min） 24 h 鎮(zhèn)痛泵消耗量（mL） 呼吸恢復(fù)時(shí)間（min） 呼喚睜眼時(shí)間（min） 定向力恢復(fù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值2.39±0.32 1.67±0.14-13.037 0.000 102.09±9.17 93.55±6.20-4.879 0.000 5.12±1.07 3.48±0.34-9.239 0.000 14.13±2.49 11.59±1.72-5.308 0.000 19.32±3.10 15.83±2.09-5.904 0.000

3 討論

骨科手術(shù)會(huì)損傷患者部分骨膜， 由于骨膜富含血管、神經(jīng)，其疼痛敏感性遠(yuǎn)高于內(nèi)臟器官，受到傷害性刺激后，外周傳入神經(jīng)纖維被激活，介導(dǎo)外周敏化，降低脊髓后角神經(jīng)元興奮閾值，從而形成中樞敏化[6]。 骨科患者術(shù)后急性疼痛會(huì)影響患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝及免疫等功能障礙，部分患者發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛， 嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[7]。 因此，術(shù)后采取有效鎮(zhèn)痛方案不僅可減輕疼痛癥狀，還有利于患者病情轉(zhuǎn)歸。 目前，以阿片類藥物為主的PCIA 是骨科常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，但芬太尼、舒芬太尼、嗎啡等常規(guī)阿片類藥物會(huì)引起呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[8]。 酒石酸布托啡諾是阿片受體激動(dòng)—拮抗藥， 常用于術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛治療[9]。張永華等[10]研究證實(shí)，布托啡諾對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜作用明顯，且可明顯抑制患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，不會(huì)延長麻醉復(fù)蘇時(shí)間，患者生命體征穩(wěn)定。

本研究結(jié)果中， 兩組患者術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h 的靜息狀態(tài)及咳嗽狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 提示酒石酸布托啡諾與舒芬太尼在骨科術(shù)后PCIA 鎮(zhèn)痛中作用相似，均可為患者提供滿意鎮(zhèn)痛效果，與呂帥國等[11]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后24 h、48 h的QoR-40 量表5 個(gè)領(lǐng)域得分及總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。 提示酒石酸布托啡諾用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量， 究其原因在于酒石酸布托啡諾的主要代謝產(chǎn)物激動(dòng)κ 阿片肽受體，對(duì)μ 受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中κ 阿片肽受體與μ 受體，下調(diào)脊髓背角cAMP 依賴的PKA 表達(dá)， 抑制cAMP-PKA-環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路， 激活κ 受體以阻斷分布在脊髓背角神經(jīng)元突觸末梢的N 型VDCC 開放， 從而抑制疼痛通路中的疼痛介質(zhì)及神經(jīng)遞質(zhì)合成及釋放， 進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)有力的鎮(zhèn)痛效果[12-14]。 本研究結(jié)果表明，觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、24 h 鎮(zhèn)痛泵消耗量顯著少于對(duì)照組，呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。 提示酒石酸布托啡諾用于骨科術(shù)后PCIA 可減少麻醉藥物用量，提高患者的麻醉復(fù)蘇質(zhì)量[15]。

綜上所述， 酒石酸布托啡諾用于骨科術(shù)后靜脈自控的鎮(zhèn)痛效果良好， 可有效減少麻醉藥物用量，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。