查圓瑜 李佐華 姚世軍 扈佐鴻 阮文楓

頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的一種經(jīng)典的手術(shù)方式，解除神經(jīng)壓迫的同時(shí)保留了頸椎活動(dòng)度，安全性高[1]。臨床上使用較多的方法是C3-7范圍的椎管成形術(shù)，但該術(shù)式切除了頸后部肌肉在C7棘突的附著點(diǎn)，盡管縫合傷口時(shí)一定程度的重建了該止點(diǎn)，但術(shù)后頸肩部僵硬、疼痛時(shí)有發(fā)生，尤其是在門(mén)軸側(cè)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，該類(lèi)癥狀發(fā)生率高達(dá)42%～81%[2]。有學(xué)者提出保留C7棘突肌肉韌帶復(fù)合體椎管擴(kuò)大成形術(shù)可以降低術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生[1-3]，然而，改良手術(shù)方式在臨床療效方面是否更具優(yōu)勢(shì)，是否可以有效地降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，目前仍有爭(zhēng)議。為了更全面地評(píng)估兩種手術(shù)方式，筆者基于所有保留C7棘突肌肉韌帶復(fù)合體改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)與傳統(tǒng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)比較，治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和回顧性隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析，以期能為臨床工作提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

由2名評(píng)價(jià)員檢索中/英文公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）、前瞻性或回顧性研究；計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Central、EMbase、the ISI Web of Knowledge Database、知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)最早記錄時(shí)間至2020年12月1日。中文檢索詞為“頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化、椎管擴(kuò)大成形、單開(kāi)門(mén)、保留C7棘突、保留C7后縱韌帶復(fù)合體”，英文檢索詞為“cervical spondylotic myelopathy,cervical ossification of posterior longitudinal ligament,laminoplasty,preservation of C7muscle ligament complex,C7spinous process”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類(lèi)型：納入比較保留C7棘突改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)與傳統(tǒng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床對(duì)照試驗(yàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)設(shè)計(jì)為前瞻性、回顧性或隨機(jī)對(duì)照研究；②研究對(duì)象：診斷為脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥的患者。

干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用保留C7棘突肌肉韌帶復(fù)合體改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療（改良組），對(duì)照組采用傳統(tǒng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療（傳統(tǒng)組）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏全文且數(shù)據(jù)不完整；②二次手術(shù)病例。③非臨床對(duì)照試驗(yàn)研究。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率；②術(shù)后JOA評(píng)分改善率；③術(shù)后VAS評(píng)分。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。首先閱讀文章題目和摘要，初篩相關(guān)文獻(xiàn)，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合的文獻(xiàn)查找全文并閱讀，再次篩選。2名研究人員交叉核對(duì)納入的文獻(xiàn)，對(duì)存有分歧難以達(dá)成共識(shí)的文獻(xiàn)，討論后或請(qǐng)第3名研究人員決定是否納入[4-5]。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（newcastle-ottawa scale，NOS）對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇、組間可比性和暴露情況進(jìn)行評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Rev-Man 5.3軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)同類(lèi)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)：若P＜0.1，I2＞50%，則認(rèn)為納入研究數(shù)據(jù)間存在較大異質(zhì)性。對(duì)有異質(zhì)性的數(shù)據(jù)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)于連續(xù)變量數(shù)據(jù)，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD表示；二分類(lèi)變量數(shù)據(jù)則采用相對(duì)危險(xiǎn)度RR表示。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

共檢出相關(guān)文獻(xiàn)423篇，其中中文315篇，英文108篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)以及文獻(xiàn)質(zhì)量控制的要求，最終納入10篇合格文獻(xiàn)，中文5篇，英文5篇[6-15]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖1所示，納入研究的一般情況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率

9篇文獻(xiàn)[6-9,11-15]報(bào)道了術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.05，I2=28%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組軸性癥狀發(fā)生率有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=0.54，95%CI（0.39，0.75），Z=3.65，P＜0.05]，提示改良組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，見(jiàn)圖2。

圖2 改良組與傳統(tǒng)組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.2.2 術(shù)后JOA評(píng)分改善率

8篇文獻(xiàn)[6,8-11,13-15]報(bào)道了術(shù)后JOA評(píng)分改善率情況，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組手術(shù)術(shù)后JOA評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.08，95%CI（-0.27，0.10），Z=0.88，P＞0.05]，提示兩種手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能改善情況相似，見(jiàn)圖3。

圖3 改良組與傳統(tǒng)組術(shù)后JOA評(píng)分改善率的Meta分析森林圖

2.2.3 術(shù)后VAS評(píng)分

4篇文獻(xiàn)[9-10,13,15]報(bào)道了術(shù)后VAS評(píng)分情況，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05，I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組術(shù)后VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[SMD=-1.08，95%CI（-2.08，-0.07），Z=2.10，P＜0.05]，提示改良組術(shù)后VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組，見(jiàn)圖4。

圖4 改良組與傳統(tǒng)組術(shù)后VAS評(píng)分的Meta分析森林圖

2.2.4 發(fā)表偏倚

漏斗圖分析結(jié)果顯示，術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率、JOA評(píng)分改善率的漏斗圖呈對(duì)稱(chēng)狀態(tài)，提示發(fā)表無(wú)明顯偏倚。而術(shù)后VAS評(píng)分指標(biāo)的漏斗圖不對(duì)稱(chēng)，提示其存在發(fā)表偏倚的可能性較大。

3 討論

頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病或后縱韌帶骨化癥的一種經(jīng)典手術(shù)方式，利用頸椎生理性前凸，椎板切除后椎體與脊髓呈現(xiàn)“弓弦對(duì)弓背”狀態(tài)，脊髓向后漂移，遠(yuǎn)離前方骨化灶，從而達(dá)到減壓目的[16-17]。良好的頸椎生理弧度是該手術(shù)取得較好效果的前提。該術(shù)式主要適用于多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出、后縱韌帶骨化，以及≥3個(gè)節(jié)段的發(fā)育性椎管狹窄所致脊髓型頸椎病患者。但術(shù)后軸性疼痛仍是眾多學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[12,15,18-19]。頸椎軸性疼痛是椎管擴(kuò)大成形術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后軸性癥狀持續(xù)存在的發(fā)生機(jī)制仍未明確，目前討論較多的觀點(diǎn)認(rèn)為可能與頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、頸后伸肌群、神經(jīng)根、C2棘突復(fù)合體、C7棘突復(fù)合體等損傷有關(guān)。其中C2、C7棘突及其附屬結(jié)構(gòu)與軸性癥狀發(fā)生尤為密切。頸半棘肌是頸后方重要的伸展裝置之一，起于上位胸椎橫突尖，止于C2-5棘突尖。C2為該肌群上止點(diǎn)，對(duì)肌群的穩(wěn)定性起到重要作用。C7棘突復(fù)合體是另一個(gè)重要的伸展裝置，C7棘突較長(zhǎng)，在一定程度上增加了頸部伸肌群的力臂，同時(shí)C7棘突復(fù)合體包含了小菱形肌、斜方肌等肌肉結(jié)構(gòu)。以上兩個(gè)結(jié)構(gòu)被破壞，伸展裝置的平衡被打亂，可能會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)不同程度的頸椎后凸畸形，誘發(fā)頸椎軸性癥狀[12-14,20]。王建等[14]認(rèn)為，軸性疼痛的發(fā)生與以下4個(gè)原因密切相關(guān)：①頸后韌帶復(fù)合體的完整性被破壞；②頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)定；③術(shù)后頸椎主動(dòng)活動(dòng)減少；④頸部軟組織受到刺激。

本研究分別對(duì)術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率、術(shù)后JOA評(píng)分改善率及術(shù)后VAS評(píng)分三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析。共有9篇研究對(duì)術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率情況進(jìn)行了報(bào)道，所報(bào)道均為發(fā)生軸性癥狀的人數(shù)。改良組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率為5.4%～38.1%，傳統(tǒng)組為11.6%～45.7%。Meta分析結(jié)果顯示，改良組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，表明保留C7棘突肌肉韌帶復(fù)合體的改良手術(shù)方式可以有效地降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。共有8篇研究對(duì)術(shù)后JOA評(píng)分改善率進(jìn)行了報(bào)道，結(jié)果顯示兩組間無(wú)明顯差異，表明改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)同樣可以有效改善神經(jīng)功能，臨床療效無(wú)差異。僅4篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后VAS評(píng)分情況，結(jié)果顯示改良組VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組。僅2篇文獻(xiàn)對(duì)軸性癥狀進(jìn)行了詳細(xì)描述，Cho等[6]、Kowatari等[9]將術(shù)后軸性癥狀分為輕、中、重3個(gè)等級(jí)：嚴(yán)重（定期需要疼痛藥物或局部注射）；中度（定期需要理療或壓縮）；輕度（不需要治療）。劉曉偉等[11]為了便于將手術(shù)切口疼痛與軸性疼痛相區(qū)分，指出軸性痛的定義標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后發(fā)生的頸項(xiàng)部疼痛，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月以上。其他文獻(xiàn)并未進(jìn)一步對(duì)軸性癥狀進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，因此未能進(jìn)一步對(duì)不同程度的軸性癥狀發(fā)生情況進(jìn)行亞組分析。通過(guò)Meta分析結(jié)果，可以認(rèn)為單開(kāi)門(mén)手術(shù)保留C7棘突肌肉附著點(diǎn)完整，其優(yōu)勢(shì)為：①減少了術(shù)中的暴露范圍，創(chuàng)傷相對(duì)更??；②保留了C7棘突肌肉韌帶復(fù)合體的完整性，減少了肌肉附著點(diǎn)的切斷再縫合，避免術(shù)后肌肉萎縮及頑固性疼痛。

本文納入了10篇文獻(xiàn)，分別對(duì)軸性癥狀發(fā)生率、JOA評(píng)分改善率、術(shù)后VAS評(píng)分3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了分析，評(píng)價(jià)結(jié)果具有一定指導(dǎo)意義，但仍存在以下局限性：①病例隨機(jī)分配及盲法在骨科臨床工作中的實(shí)施具有一定難度，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量有限；②術(shù)后軸性疼痛的定義未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且未對(duì)疼痛程度進(jìn)行細(xì)化分析，故未能進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析；③納入的文獻(xiàn)未能對(duì)手術(shù)入路及縫合方法進(jìn)行詳細(xì)描述，故未能進(jìn)一步評(píng)價(jià)相關(guān)因素對(duì)軸性癥狀的影響[21-23]。

綜上所述，保留C7棘突肌肉韌帶復(fù)合體改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)與傳統(tǒng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效相當(dāng)，均可有效改善各項(xiàng)評(píng)分，改良手術(shù)可以有效地降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，有一定優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期療效有待更進(jìn)一步的臨床研究。