查圓瑜 李佐華 姚世軍 扈佐鴻 阮文楓

頸椎單開門椎管擴大成形術是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的一種經(jīng)典的手術方式，解除神經(jīng)壓迫的同時保留了頸椎活動度，安全性高[1]。臨床上使用較多的方法是C3-7范圍的椎管成形術，但該術式切除了頸后部肌肉在C7棘突的附著點，盡管縫合傷口時一定程度的重建了該止點，但術后頸肩部僵硬、疼痛時有發(fā)生，尤其是在門軸側(cè)。有學者統(tǒng)計，該類癥狀發(fā)生率高達42%～81%[2]。有學者提出保留C7棘突肌肉韌帶復合體椎管擴大成形術可以降低術后軸性疼痛的發(fā)生[1-3]，然而，改良手術方式在臨床療效方面是否更具優(yōu)勢，是否可以有效地降低術后軸性癥狀的發(fā)生率，目前仍有爭議。為了更全面地評估兩種手術方式，筆者基于所有保留C7棘突肌肉韌帶復合體改良椎管擴大成形術與傳統(tǒng)椎管擴大成形術比較，治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的隨機對照試驗和回顧性隊列研究進行Meta分析，以期能為臨床工作提供循證醫(yī)學證據(jù)，更好地指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

由2名評價員檢索中/英文公開發(fā)表的隨機對照研究（RCT）、前瞻性或回顧性研究；計算機檢索PubMed、Cochrane Central、EMbase、the ISI Web of Knowledge Database、知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間為數(shù)據(jù)庫最早記錄時間至2020年12月1日。中文檢索詞為“頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化、椎管擴大成形、單開門、保留C7棘突、保留C7后縱韌帶復合體”，英文檢索詞為“cervical spondylotic myelopathy,cervical ossification of posterior longitudinal ligament,laminoplasty,preservation of C7muscle ligament complex,C7spinous process”。

1.2 納入與排除標準

研究類型：納入比較保留C7棘突改良椎管擴大成形術與傳統(tǒng)椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病的臨床對照試驗。

納入標準：①試驗設計為前瞻性、回顧性或隨機對照研究；②研究對象：診斷為脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥的患者。

干預措施：試驗組采用保留C7棘突肌肉韌帶復合體改良椎管擴大成形術治療（改良組），對照組采用傳統(tǒng)椎管擴大成形術治療（傳統(tǒng)組）。

排除標準：①缺乏全文且數(shù)據(jù)不完整；②二次手術病例。③非臨床對照試驗研究。

1.3 觀察指標

①術后軸性癥狀發(fā)生率；②術后JOA評分改善率；③術后VAS評分。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價

由2名研究人員分別獨立進行文獻篩選和資料提取。首先閱讀文章題目和摘要，初篩相關文獻，排除不符合標準的文獻后，對可能符合的文獻查找全文并閱讀，再次篩選。2名研究人員交叉核對納入的文獻，對存有分歧難以達成共識的文獻，討論后或請第3名研究人員決定是否納入[4-5]。

1.5 質(zhì)量評價標準

采用紐卡斯爾-渥太華量表（newcastle-ottawa scale，NOS）對納入的文獻進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括研究人群選擇、組間可比性和暴露情況進行評分。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用Rev-Man 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。通過χ2檢驗和I2檢驗對同類研究間的異質(zhì)性進行評價：若P＜0.1，I2＞50%，則認為納入研究數(shù)據(jù)間存在較大異質(zhì)性。對有異質(zhì)性的數(shù)據(jù)，采用隨機效應模型進行分析；反之，則選用固定效應模型進行分析。對于連續(xù)變量數(shù)據(jù)，采用標準化均數(shù)差SMD表示；二分類變量數(shù)據(jù)則采用相對危險度RR表示。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

共檢出相關文獻423篇，其中中文315篇，英文108篇。根據(jù)文獻納入標準和排除標準以及文獻質(zhì)量控制的要求，最終納入10篇合格文獻，中文5篇，英文5篇[6-15]。文獻篩選流程及結(jié)果如圖1所示，納入研究的一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術后軸性癥狀發(fā)生率

9篇文獻[6-9,11-15]報道了術后軸性癥狀發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.05，I2=28%），采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組軸性癥狀發(fā)生率有顯著的統(tǒng)計學差異[RR=0.54，95%CI（0.39，0.75），Z=3.65，P＜0.05]，提示改良組術后軸性癥狀發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，見圖2。

圖2 改良組與傳統(tǒng)組術后軸性癥狀發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.2.2 術后JOA評分改善率

8篇文獻[6,8-11,13-15]報道了術后JOA評分改善率情況，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組手術術后JOA評分改善率差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.08，95%CI（-0.27，0.10），Z=0.88，P＞0.05]，提示兩種手術對神經(jīng)功能改善情況相似，見圖3。

圖3 改良組與傳統(tǒng)組術后JOA評分改善率的Meta分析森林圖

2.2.3 術后VAS評分

4篇文獻[9-10,13,15]報道了術后VAS評分情況，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.05，I2=89%），采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組術后VAS評分有統(tǒng)計學差異[SMD=-1.08，95%CI（-2.08，-0.07），Z=2.10，P＜0.05]，提示改良組術后VAS評分低于傳統(tǒng)組，見圖4。

圖4 改良組與傳統(tǒng)組術后VAS評分的Meta分析森林圖

2.2.4 發(fā)表偏倚

漏斗圖分析結(jié)果顯示，術后軸性癥狀發(fā)生率、JOA評分改善率的漏斗圖呈對稱狀態(tài)，提示發(fā)表無明顯偏倚。而術后VAS評分指標的漏斗圖不對稱，提示其存在發(fā)表偏倚的可能性較大。

3 討論

頸后路椎管擴大成形術是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病或后縱韌帶骨化癥的一種經(jīng)典手術方式，利用頸椎生理性前凸，椎板切除后椎體與脊髓呈現(xiàn)“弓弦對弓背”狀態(tài)，脊髓向后漂移，遠離前方骨化灶，從而達到減壓目的[16-17]。良好的頸椎生理弧度是該手術取得較好效果的前提。該術式主要適用于多節(jié)段頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化，以及≥3個節(jié)段的發(fā)育性椎管狹窄所致脊髓型頸椎病患者。但術后軸性疼痛仍是眾多學者關注的重點問題[12,15,18-19]。頸椎軸性疼痛是椎管擴大成形術后最常見的并發(fā)癥，術后軸性癥狀持續(xù)存在的發(fā)生機制仍未明確，目前討論較多的觀點認為可能與頸椎關節(jié)突關節(jié)、頸后伸肌群、神經(jīng)根、C2棘突復合體、C7棘突復合體等損傷有關。其中C2、C7棘突及其附屬結(jié)構(gòu)與軸性癥狀發(fā)生尤為密切。頸半棘肌是頸后方重要的伸展裝置之一，起于上位胸椎橫突尖，止于C2-5棘突尖。C2為該肌群上止點，對肌群的穩(wěn)定性起到重要作用。C7棘突復合體是另一個重要的伸展裝置，C7棘突較長，在一定程度上增加了頸部伸肌群的力臂，同時C7棘突復合體包含了小菱形肌、斜方肌等肌肉結(jié)構(gòu)。以上兩個結(jié)構(gòu)被破壞，伸展裝置的平衡被打亂，可能會進一步出現(xiàn)不同程度的頸椎后凸畸形，誘發(fā)頸椎軸性癥狀[12-14,20]。王建等[14]認為，軸性疼痛的發(fā)生與以下4個原因密切相關：①頸后韌帶復合體的完整性被破壞；②頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)定；③術后頸椎主動活動減少；④頸部軟組織受到刺激。

本研究分別對術后軸性癥狀發(fā)生率、術后JOA評分改善率及術后VAS評分三個指標進行分析。共有9篇研究對術后軸性癥狀發(fā)生率情況進行了報道，所報道均為發(fā)生軸性癥狀的人數(shù)。改良組術后軸性癥狀發(fā)生率為5.4%～38.1%，傳統(tǒng)組為11.6%～45.7%。Meta分析結(jié)果顯示，改良組術后軸性癥狀發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，表明保留C7棘突肌肉韌帶復合體的改良手術方式可以有效地降低術后軸性癥狀的發(fā)生。共有8篇研究對術后JOA評分改善率進行了報道，結(jié)果顯示兩組間無明顯差異，表明改良椎管擴大成形術同樣可以有效改善神經(jīng)功能，臨床療效無差異。僅4篇文獻報道了術后VAS評分情況，結(jié)果顯示改良組VAS評分低于傳統(tǒng)組。僅2篇文獻對軸性癥狀進行了詳細描述，Cho等[6]、Kowatari等[9]將術后軸性癥狀分為輕、中、重3個等級：嚴重（定期需要疼痛藥物或局部注射）；中度（定期需要理療或壓縮）；輕度（不需要治療）。劉曉偉等[11]為了便于將手術切口疼痛與軸性疼痛相區(qū)分，指出軸性痛的定義標準是：術后發(fā)生的頸項部疼痛，且持續(xù)時間超過1個月以上。其他文獻并未進一步對軸性癥狀進行詳細說明，因此未能進一步對不同程度的軸性癥狀發(fā)生情況進行亞組分析。通過Meta分析結(jié)果，可以認為單開門手術保留C7棘突肌肉附著點完整，其優(yōu)勢為：①減少了術中的暴露范圍，創(chuàng)傷相對更??；②保留了C7棘突肌肉韌帶復合體的完整性，減少了肌肉附著點的切斷再縫合，避免術后肌肉萎縮及頑固性疼痛。

本文納入了10篇文獻，分別對軸性癥狀發(fā)生率、JOA評分改善率、術后VAS評分3個指標進行了分析，評價結(jié)果具有一定指導意義，但仍存在以下局限性：①病例隨機分配及盲法在骨科臨床工作中的實施具有一定難度，納入的文獻質(zhì)量有限；②術后軸性疼痛的定義未形成統(tǒng)一標準，且未對疼痛程度進行細化分析，故未能進一步進行亞組分析；③納入的文獻未能對手術入路及縫合方法進行詳細描述，故未能進一步評價相關因素對軸性癥狀的影響[21-23]。

綜上所述，保留C7棘突肌肉韌帶復合體改良椎管擴大成形術與傳統(tǒng)椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病的療效相當，均可有效改善各項評分，改良手術可以有效地降低術后軸性癥狀的發(fā)生，有一定優(yōu)勢，但遠期療效有待更進一步的臨床研究。