劉延子 陳樹濤 張成

指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種臨床常見傷和多發(fā)傷，多由直接暴力引起，其治療一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。傳統(tǒng)的石膏或小夾板固定難以達(dá)到良好的復(fù)位固定效果，且固定時間長，不利于早期功能鍛煉，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等不良后果，利用微型鋼板等切開復(fù)位內(nèi)固定也難以起到良好的固定效果，且骨膜的廣泛剝離影響骨愈合。自2018年3月至2020年5月，筆者利用自制微型平行牽引架治療指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了良好效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；②無肌腱完全斷裂及嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷情況；③病例資料完整，積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身嚴(yán)重復(fù)合傷患者；②嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病不能耐受手術(shù)。

1.2 一般資料

本研究納入31例指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者。其中，男20例，女11例；年齡13～60歲，平均31歲；累及近指間關(guān)節(jié)17例，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)14例；機器傷11例，交通事故傷9例，運動損傷7例，打架斗毆傷4例；受傷至手術(shù)時間為1～6 d，平均2.3 d。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，已通過山東省淄博市第七人民醫(yī)院倫理委員會審批（2018-02），患者均簽署了知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

均采用臂叢麻醉或全身麻醉，消毒鋪單后，將1.5 mm克氏針平行于關(guān)節(jié)面橫穿入骨折近端指骨內(nèi)，距手指兩側(cè)約5 mm處將克氏針向遠(yuǎn)端折彎90°，約平指尖處或略超過指尖處將克氏針兩端彎鉤開口朝向遠(yuǎn)端；將1枚1.0 mm克氏針平行于關(guān)節(jié)面橫穿靠近骨折遠(yuǎn)端處，兩端彎鉤與1.5 mm克氏針鉤連可滑動；于遠(yuǎn)離骨折遠(yuǎn)端處平行于關(guān)節(jié)面穿入第3枚1.0 mm克氏針，距手指兩側(cè)約2 mm處將該克氏針向遠(yuǎn)端折彎90°，于指尖近端，即位置在1.5 mm克氏針末端近端處彎鉤開口朝向近端。將橡皮筋套于兩個彎鉤處，利用橡皮筋彈力克服伸屈肌力量，復(fù)位短縮的指骨支架，并通過其牽引力聯(lián)合關(guān)節(jié)囊軟組織鉸鏈作用復(fù)位骨折，C臂透視骨折情況、關(guān)節(jié)間隙情況，通過改變橡皮筋數(shù)量及兩側(cè)橡皮筋強度來進(jìn)一步調(diào)整，充分糾正短縮和側(cè)方移位，直至良好復(fù)位并固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予以止痛、消腫等對癥處理。術(shù)后定期復(fù)查X線片，根據(jù)復(fù)查情況自行調(diào)整兩側(cè)橡皮筋強度，糾正短縮或側(cè)方移位等。術(shù)后前3 d每日換藥與針道護(hù)理，之后隔日換藥。術(shù)后4周開始行功能鍛煉，術(shù)后6～8周根據(jù)骨折愈合情況去除牽引架。

1.5 評價指標(biāo)

觀察并記錄骨折復(fù)位情況，有無感染等并發(fā)癥，記錄骨折愈合時間，隨訪進(jìn)行手功能TAM評分。

2 結(jié)果

31例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～21個月，平均13.5個月。31例患者骨折順利愈合，愈合時間6～10周，平均7.1周，未發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合等情況。隨訪TAM評分：優(yōu)25例，良4例，可2例，優(yōu)良率為93.5%。1例患者針道口處淺表感染，通過多次換藥治愈，未發(fā)生其他感染等并發(fā)癥。

典型病例：患者，男，52歲，因“摔傷致右手第四指疼痛1 h”入院，診斷為右手第四指中節(jié)指骨基底部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。于傷后1 d進(jìn)行手術(shù)，治療效果較好（見圖1）。

圖1 A、B.術(shù)前X線片；C、D.術(shù)后3周X線片；E、F.牽引架外觀照；G、H.去除牽引架后X線片；I、J.去除牽引架后外觀照，患者屈伸活動度良好

3 討論

指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床很常見，治療方法包括石膏外固定、鋼板固定、克氏針固定等，各有優(yōu)缺點[1-2]。石膏固定操作簡單，但是復(fù)位困難，且難以維持良好復(fù)位，常導(dǎo)致指骨短縮或畸形愈合，長時間固定易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響功能[3-4]。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，軟組織破壞大，內(nèi)固定物對肌腱造成不同程度激惹，術(shù)后容易發(fā)生肌腱粘連，對血運及軟組織的破壞易造成骨折延遲愈合、不愈合甚至鋼板外露等，影響手術(shù)效果；克氏針軸向貫穿固定，破壞鄰近關(guān)節(jié)，影響功能鍛煉，骨折塊較小時固定困難，影響患指功能，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[5-9]。

筆者采用自制微型平行牽引架治療指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，它是根據(jù)牽引弓原理，利用橡皮筋彈力牽拉及關(guān)節(jié)囊軟組織鉸鏈作用來實現(xiàn)閉合復(fù)位，操作簡單，復(fù)位效果好，無需使用特殊復(fù)雜工具，僅普通電鉆和克氏針即可，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后可以動態(tài)調(diào)整，及時有效糾正短縮移位或側(cè)方移位等，利于骨折愈合，并且成本低，減少患者花費。復(fù)位時一般閉合復(fù)位即可，骨折塊移位明顯時，可應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位或者固定，無需切開復(fù)位，減少了對軟組織、肌腱的激惹及對血運的破壞，減少切口并發(fā)癥，骨折愈合率高，且不破壞鄰近的關(guān)節(jié)，可以實現(xiàn)早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，尤其適用于骨折處軟組織條件不佳、污染嚴(yán)重的患者：該類患者如果采用切開復(fù)位會進(jìn)一步破壞皮膚軟組織等，對血運進(jìn)一步破壞，術(shù)后出現(xiàn)切口發(fā)癥幾率較大。而采用微型平行牽引架閉合復(fù)位治療，可以最大限度保護(hù)軟組織，減少術(shù)后切口并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。但是自制微型平行牽引架也存在一定的缺點，對于嚴(yán)重粉碎關(guān)節(jié)內(nèi)指骨骨折，閉合復(fù)位存在一定難度，需要輔助小切口復(fù)位；該治療方式一般更適用于PIP關(guān)節(jié)，對于DIP關(guān)節(jié)來說，遠(yuǎn)端骨質(zhì)較小，該裝置較難使用，而且對于陳舊性關(guān)節(jié)損傷，該自制微型架牽引的力量可能不足以使骨折復(fù)位。另外，本研究病例數(shù)量較少、隨訪時間較短，仍需要大量病例及長期隨訪的深入研究。

綜上所述，自制微型平行牽引架治療指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢靠、可以動態(tài)調(diào)節(jié)，利于骨折愈合，是一種療效可靠、經(jīng)濟(jì)實用的治療方案，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。