吳俊杰 宋若先 楊陽 常正奇 于秀淳

作者單位：1濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊，261053；2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南，250031

神經(jīng)根袖囊腫是一種位于神經(jīng)根的良性病理病變，其特點(diǎn)是神經(jīng)根的內(nèi)膜與束膜之間形成內(nèi)含腦脊液的囊性結(jié)構(gòu)，是含有脊神經(jīng)根纖維的硬膜外脊膜囊腫（即Tarlov囊腫）中的特殊類型[1]，最初是由Tarlov[2]在尸體解剖研究時(shí)首次發(fā)現(xiàn)了脊柱囊腫并進(jìn)行了報(bào)道，后來有更多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了不同類型的脊柱囊腫，后經(jīng)Nabors等[3]的總結(jié)及完善，最終將脊柱囊腫分為三型，即：Ⅰ型（硬膜外脊膜囊腫，無脊神經(jīng)根纖維）；Ⅱ型（硬膜外脊膜囊腫伴脊神經(jīng)根纖維）；Ⅲ型（脊髓硬膜內(nèi)脊膜囊腫）。神經(jīng)根袖囊腫的致病因素目前尚不明確，一般認(rèn)為與先天發(fā)育異常和后天繼發(fā)創(chuàng)傷、炎癥等有關(guān)。對(duì)于神經(jīng)根袖囊腫的治療，目前雖有多種治療手段，但對(duì)于最佳手術(shù)方式尚未達(dá)成共識(shí)。隨著脊柱微創(chuàng)理論知識(shí)的完善和相關(guān)手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)的不斷優(yōu)化和發(fā)展，單邊雙通道技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。本院收治1例腰椎神經(jīng)根袖囊腫的病例，行單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy，UBE）手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，28歲，因“間斷腰痛8年，加重伴右下肢疼痛、麻木2個(gè)月”于2020年8月入院。查體：步入病房，腰椎生理曲度存在，腰椎屈伸活動(dòng)無明顯受限，下腰椎棘突及棘突間壓痛、叩擊痛，無肢體放射，鞍區(qū)皮膚感覺正常，雙下肢皮膚感覺、肌力及肌張力正常，雙手握力可，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)50°陽性，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-），雙側(cè)膝腱反射（++），雙側(cè)跟腱反射（++），雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣未引出。雙側(cè)巴氏征（-），VAS評(píng)分6分。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝功、腎功、凝血五項(xiàng)、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢驗(yàn)結(jié)果均正常。腰椎X線、CT、MRI及增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果如圖1-4所示。診斷腰椎管內(nèi)神經(jīng)根袖囊腫（L5/S1）明確。排除手術(shù)禁忌證后行經(jīng)皮穿刺單邊雙通道內(nèi)鏡下神經(jīng)根袖囊腫切除術(shù)。

圖1 術(shù)前腰椎X線片：A.正位；B.側(cè)位

圖2 術(shù)前腰椎CT，可見L5/S1水平右側(cè)椎間孔區(qū)（所示）異常密度：A.矢狀位；B.橫斷位

圖3 術(shù)前腰椎MRI，可見L5/S1水平右側(cè)椎間孔區(qū)（所示）一類圓形長T1長T2異常信號(hào)影，與神經(jīng)根關(guān)系密切：A.矢狀位T1WI像；B.矢狀位STIR像；B.橫斷位T2WI像

圖4 術(shù)前腰椎增強(qiáng)MRI，邊緣未見明顯強(qiáng)化（所示）：A.矢狀位；B.冠狀位；C.橫斷位

手術(shù)經(jīng)過如下：全麻成功后，患者取俯臥位，在C型臂透視下行L5及S1右側(cè)椎弓根體表投影并做體表標(biāo)記（見圖5A、5B），術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，護(hù)皮后，以L5椎弓根下緣及S1椎弓根上緣體表投影處分別做一長約1 cm的手術(shù)切口，以圓錐分別置入L5及S1右側(cè)椎板（見圖5C、5D），C型臂透視見位置良好后，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)及射頻系統(tǒng)，以刨削刀自L5椎板下緣、棘突根部及S1椎板上緣做軟組織成形，射頻止血，建立工作通道，磨鉆磨除部分L5椎板下緣，咬除部分黃韌帶，顯露椎管，射頻清理硬膜外脂肪后顯露硬膜囊及S1右側(cè)神經(jīng)根，見S1右側(cè)神經(jīng)根腹側(cè)有一囊性腫物（見圖5E），邊界清楚，與周圍組織無明顯粘連，大小約為0.2 cm×0.2 cm，切除部分囊壁，見其內(nèi)為清亮腦脊液，射頻成形神經(jīng)根袖及神經(jīng)根外膜，見囊腫切除滿意，神經(jīng)根松弛，退出內(nèi)鏡系統(tǒng)，無菌敷料包扎手術(shù)切口，結(jié)束手術(shù)，取出的囊壁組織留送病理檢查。病理回報(bào)提示：纖維脂肪組織伴厚壁血管增生，并見少量神經(jīng)束，符合神經(jīng)根袖囊腫（見圖6）。術(shù)后患者腰痛及下肢疼痛癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，查體見患者右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性，VAS評(píng)分由6分降為2分，患者JOA評(píng)分改善率為50%，復(fù)查MRI見圖7，術(shù)后3個(gè)月患者JOA評(píng)分改善率為100%，復(fù)查MRI見圖8，術(shù)后14個(gè)月復(fù)查MRI見圖9，未見復(fù)發(fā)征象。

圖5 A、B.C型臂透視下體表定位并標(biāo)記；C、D.置入工作通道；E.術(shù)中視野，可見S1神經(jīng)根及神經(jīng)根袖囊腫

圖6 術(shù)后病理（×100）示纖維脂肪組織伴厚壁血管增生，并見少量神經(jīng)束，符合神經(jīng)根袖囊腫

圖7 術(shù)后2 d復(fù)查MRI示原L5/S1水平右側(cè)椎間孔區(qū)囊腫切除徹底無殘留：A.矢狀位STIR像；B.橫斷位T2WI像

圖8 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI，未見復(fù)發(fā)征象：A.矢狀位STIR像；B.橫斷位T2WI像

圖9 術(shù)后14個(gè)月復(fù)查MRI，未見復(fù)發(fā)征象：A.矢狀位STIR像；B.橫斷位T2WI像

2 討論

“單邊雙通道內(nèi)鏡（UBE）技術(shù)”的概念于2017年由Heo等[4]首次提出，并將其用于腰椎椎體間融合手術(shù)。而該技術(shù)的前身可以追溯到1996年由De Antoni等[5]報(bào)道的關(guān)節(jié)鏡輔助下兩個(gè)獨(dú)立通道在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用。隨著理論知識(shí)的完善和相關(guān)手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)的不斷優(yōu)化和發(fā)展，雙通道技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床。Soliman等[6]于2013年首次報(bào)告采用雙通道灌注式內(nèi)鏡（irrigation endoscopic discectomy，IED）微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，并于2015年報(bào)告將此技術(shù)用于治療腰椎管狹窄癥，行內(nèi)鏡下椎管減壓[7]。而2016年Hwa Eum等[8]報(bào)告將經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)（percutaneous biportal endoscopic decompression，PBED）用于腰椎管狹窄癥的椎管減壓。而國內(nèi)則是從2018年開展腰椎UBE手術(shù)，用于治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥[9]。由于UBE技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小和康復(fù)過程快等優(yōu)點(diǎn)，而且具有鏡下手術(shù)視野范圍大，接近開放手術(shù)，且結(jié)構(gòu)辨認(rèn)清晰，手術(shù)操作靈活方便，手術(shù)器械要求簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，使UBE手術(shù)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]稱UBE技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于腰椎椎板間開窗髓核摘除術(shù)（腰椎間盤突出癥及其特殊類型、椎管內(nèi)假性囊腫[11]及關(guān)節(jié)突囊腫、腰骶段椎間孔外病變等）、經(jīng)后路腰椎椎管減壓術(shù)、經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)（退行性腰椎滑脫、腰椎滑脫并峽部裂、腰椎管狹窄癥）等，手術(shù)節(jié)段也從腰椎逐漸擴(kuò)展到頸椎和胸椎。到目前為止，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，尚無UBE技術(shù)用于腰椎神經(jīng)根袖囊腫切除的報(bào)道。

MRI是Tarlov囊腫診斷與鑒別診斷的首選檢查方法，也是診斷該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Tarlov囊腫[12]可單發(fā)或多發(fā)，在MRI上可呈圓形、卵圓形、串珠樣或不規(guī)則形，邊界清楚，信號(hào)與腦脊液相似，在T1加權(quán)像上呈均勻低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁無強(qiáng)化?？膳c椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤[13]相鑒別，后者瘤體實(shí)質(zhì)部分T1加權(quán)像多呈等信號(hào)，T2加權(quán)像多呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，壞死囊變區(qū)因含水量較多而在T1加權(quán)像上呈中、低混雜信號(hào)，T2加權(quán)像呈中、高混雜信號(hào)，增強(qiáng)MRI呈典型的環(huán)形或花邊樣強(qiáng)化。本病例L5/S1水平右側(cè)病灶的MRI表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符，結(jié)合患者的癥狀與體征，診斷腰椎神經(jīng)根袖囊腫明確。

腰椎神經(jīng)根袖囊腫是Tarlov囊腫中的特殊類型，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，Tarlov囊腫好發(fā)于S2-S4水平，而發(fā)生于L5/S1水平的鮮有報(bào)道，且僅是在文獻(xiàn)中提及或以個(gè)案的形式報(bào)道[14-16]。關(guān)于Tarlov囊腫治療方式的選擇，根據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)撰寫的《骶管囊腫診治專家共識(shí)》，對(duì)于無癥狀的Tarlov囊腫患者予以隨訪觀察；對(duì)于有癥狀的首次就診患者可先行保守治療，包括非甾體類抗炎藥、止痛藥、激素及物理療法；對(duì)于有癥狀但是要求微創(chuàng)、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的患者可行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮單純囊腫穿刺抽吸術(shù)（目前該技術(shù)不推薦作為治療手段，可作為診斷手段）和經(jīng)皮穿刺抽吸、纖維蛋白膠注射填塞治療[12]。而用于治療Tarlov囊腫的手術(shù)方式有囊壁部分切除+神經(jīng)根袖套成形術(shù)、自體脂肪/肌肉-蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)、囊腫分流術(shù)（囊腫-腹腔分流術(shù)、囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)）、鈦夾夾閉囊腫、球囊輔助瘺管封堵術(shù)等。由于國內(nèi)外對(duì)于Tarlov囊腫的研究主要是單中心回顧性研究，缺乏前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，難以直接評(píng)價(jià)每種手術(shù)方式的優(yōu)劣，且國內(nèi)外專家學(xué)者對(duì)于Tarlov囊腫的手術(shù)治療方式存在較大的爭(zhēng)議。

UBE技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野廣、器械簡(jiǎn)單、操作靈活、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[10]，為其在臨床的廣泛應(yīng)用創(chuàng)造了條件，同時(shí)也為腰椎神經(jīng)根袖囊腫（包括Tarlov囊腫）的治療提供了一種新的治療思路和手術(shù)方案。但是，UBE技術(shù)也同樣存在不足，有文獻(xiàn)報(bào)道稱，相對(duì)于其他微創(chuàng)技術(shù)：一方面，UBE技術(shù)使用兩個(gè)入口，在手術(shù)空間的構(gòu)建過程中會(huì)對(duì)入口之間的軟組織（肌肉、韌帶和筋膜）造成損害[17]；另一方面，鹽水沖洗在整個(gè)手術(shù)過程中對(duì)椎旁肌周圍的組織造成比傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)更大程度的損傷[18]。

本研究的局限性在于：本案例為個(gè)案，其結(jié)果可能存在一定的偏倚，故不能證明UBE技術(shù)廣泛適用于神經(jīng)根袖囊腫的治療；術(shù)后隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效及是否存在復(fù)發(fā)需要進(jìn)一步驗(yàn)證。