李 敏

(云南省楚雄市人民醫(yī)院 云南 楚雄 675000)

骨科的診療范圍當(dāng)中，骨折是重要的組成部分，骨折患者占據(jù)骨科患者的多數(shù)，骨折的常見部位主要有脛腓骨骨折以及踝關(guān)節(jié)骨折，踝關(guān)節(jié)骨折主要由墜落傷、交通事故以及跌倒等原因所引起。踝關(guān)節(jié)骨折患者可以發(fā)生于各個年齡段的人群，踝關(guān)節(jié)是承重與進(jìn)行活動的關(guān)鍵關(guān)節(jié)，患者一旦出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折，踝關(guān)節(jié)的主要功能就會受到影響，患者主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)活動障礙、疼痛以及局部腫脹等。臨床上需要對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行必要的治療，常用的治療方法有手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位兩大類[1]。目前臨床上對踝關(guān)節(jié)骨折的治療方案選擇仍存在爭議，為了分析手術(shù)復(fù)位和手法復(fù)位的治療效果，筆者開展了本次研究?，F(xiàn)將研究情況進(jìn)行分析如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料

2019年11月-2021年11月之間在我院就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者100例作為本次研究的樣本。所有患者均有外傷史，主要包括：工作時不慎墜落、跌倒以及交通事故，均符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的影像學(xué)檢查以及臨床表現(xiàn)符合踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且患者經(jīng)過評估后，認(rèn)為可以運(yùn)用兩種方案進(jìn)行治療?；颊呒凹覍賹Ρ敬窝芯慨?dāng)中的治療方法完全知情，并且簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有全身系統(tǒng)性疾病、存在病理性骨折、患有精神疾病或者處于全身衰竭狀態(tài)等。本次研究當(dāng)中，將兩種治療效果以及主要風(fēng)險都已經(jīng)完全告知患者及家屬，所有患者及家屬均表示對研究涉及到的治療方式的操作方法以及主要風(fēng)險完全知情，患者按照真實(shí)自愿的原則選擇治療方案，50例患者自愿選擇手法復(fù)位，另外50例患者自愿接受手術(shù)治療，兩組患者的基礎(chǔ)資料符合進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較的標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的基礎(chǔ)資料見下表：

表1 研究患者的基礎(chǔ)資料

1.2方法

手術(shù)復(fù)位組的50例患者接受手術(shù)復(fù)位治療，常規(guī)接受各項(xiàng)術(shù)前檢查，采用腰硬聯(lián)合麻醉，外踝骨折需做弧形切口，并以外踝關(guān)節(jié)踝尖為中心。內(nèi)踝骨折選擇內(nèi)踝關(guān)節(jié)踝尖作為中心做弧形切口。合并后踝骨折患者需延長內(nèi)踝開口至骨質(zhì)，盡可能減少剝離骨膜，并清理異物和骨折碎屑，避免損傷軟組織和骨膜，先進(jìn)行外踝處理，之后再進(jìn)行內(nèi)踝處理。先給予克氏針固定，之后在外踝骨折端植入螺絲釘，后踝骨折患者若骨折塊較小可暫時不處理。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染相關(guān)的治療。

手法復(fù)位組的50例患者接受手法復(fù)位治療。助手將患者的小腿中段握住，患者握住自己前足，另 1 只手拖住腳后跟，主治醫(yī)生手指環(huán)抱狀，緊緊握住患者內(nèi)外踝關(guān)節(jié)， 持續(xù)牽引，后逆著原應(yīng)力損傷方向，緩慢改變方向，往前提拉跟骨，下壓處理脛腓骨，背伸處理踝關(guān)節(jié)。對不同類型骨折選擇足內(nèi)翻或者外翻處理。對于合并下脛腓關(guān)節(jié)分離的患者，需反復(fù)擠壓內(nèi)外踝關(guān)節(jié)，促使踝關(guān)節(jié)復(fù)位。對于后踝骨折需先縱向牽引，之后手法復(fù)位。復(fù)位結(jié)束后用石膏夾板外固定，操作完成后對患者進(jìn)行健康教育，嚴(yán)格限制患肢的活動范圍。兩組患者均接受為期1個月的治療后隨訪。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的治療后的踝關(guān)節(jié)功能評分，使用Kennedy 踝關(guān)節(jié)功能量表進(jìn)行評價，在治療前后均進(jìn)行評分，分值 0 ～ 100 分，評分越高表明患者踝關(guān)節(jié)功能越好。

比較兩組患者的治療費(fèi)用和住院時間。治療費(fèi)用按照報銷之前的費(fèi)用計算，住院時間以病歷記錄的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

采用生活質(zhì)量測定量表( EORTC QLQ-C30) 測量患者的生活質(zhì)量。該量表從軀體功能、情緒功能等多個維度評估患者的生活質(zhì)量，患者的生活質(zhì)量與得分呈正比例關(guān)系。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1治療前后的踝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者在發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折之后，踝關(guān)節(jié)的功能均受到影響，兩組患者治療前的踝關(guān)節(jié)功能評分比較，P>0.05；治療后，手法復(fù)位組患者的踝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于手術(shù)復(fù)位組，P<0.05。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后的踝關(guān)節(jié)功能評分比較

2.2治療費(fèi)用以及住院天數(shù)比較

通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以得知，手術(shù)治療與手法復(fù)位比較，治療費(fèi)用明顯較高，手術(shù)治療的患者的住院天數(shù)更多，P<0.05。具體結(jié)果見表3。

表3 兩組患者的治療費(fèi)用和住院時間比較

2.3生活質(zhì)量比較

生活質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生活能力、社會角色以及心理健康等多個方面，通過對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行干預(yù)，盡可能提升患者的生活質(zhì)量是治療工作的核心，筆者通過分析兩組患者治療后的生活質(zhì)量評分比較，手法復(fù)位后的患者在短期內(nèi)生活質(zhì)量優(yōu)于手術(shù)復(fù)位的患者，兩組患者的生活質(zhì)量評分比較，P<0.05。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評分

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是一種十分常見的骨折，可以見于任何年齡段，與其他部位的骨折的治療方案存在相似性，以手術(shù)治療和手法復(fù)位為主。踝關(guān)節(jié)骨折的主要表現(xiàn)有：存在骨骼的異?；顒印⒐遣粮?，局部解剖結(jié)構(gòu)異常、局部紅腫、疼痛等。復(fù)位是治療骨折的主要思路，通過使局部的骨骼恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)改善功能，恢復(fù)骨骼的完整性?？茖W(xué)的復(fù)位是保證患者的生理功能恢復(fù)，加快骨折愈合的重要因素[2]。手術(shù)復(fù)位和手法復(fù)位是臨床上最主要的復(fù)位方式，兩種方式的操作方法和主要風(fēng)險存在顯著不同。

手術(shù)復(fù)位治療需要首先運(yùn)用X線檢查進(jìn)行骨折部位的分析，確定患者的骨折位置和骨折的類型，尤其適合較為復(fù)雜的粉碎性骨折的復(fù)位[3]。手術(shù)復(fù)位需要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，主要包括：血液學(xué)檢查、對患者的一般情況以及基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行評估等，必要時還需要術(shù)前備血。手術(shù)復(fù)位就是運(yùn)用手術(shù)的方式盡可能恢復(fù)骨折部位的原有解剖結(jié)構(gòu)，操作時間短，見效較快，但是手術(shù)的風(fēng)險相對較多。術(shù)前需要麻醉，對于存在心血管系統(tǒng)疾病的患者而言，可能麻醉過程中會出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，給患者的手術(shù)安全帶來很多不確定性。手術(shù)的過程屬于 應(yīng)激性、侵入性操作，破壞了患者的皮膚屏障，對于患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者而言，手術(shù)治療存在感染、切口愈合不良等風(fēng)險[4]。臨床上對于粉碎性骨折等手法復(fù)位治療不理想的骨折類型的治療，一般建議首選手術(shù)治療，手術(shù)當(dāng)中能夠清除粉碎性骨折的碎渣，盡可能恢復(fù)骨折部位的生理功能，也可以借助克氏針等金屬耗材對患者的骨折部位進(jìn)行固定，能夠在短時間內(nèi)使患者的骨折得到恢復(fù)[5]。但是骨折手術(shù)復(fù)位固定時，使用的克氏針一般為金屬材質(zhì)，置入患者的體內(nèi)，容易導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)僵硬等問題，同時，手術(shù)前的麻醉和術(shù)中出血等過程，對存在多種基礎(chǔ)疾病的患者而言，存在多種風(fēng)險。因此，對于老年患者、免疫力低下患者以及存在心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病以及糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者而言，手術(shù)的風(fēng)險相對較大[6]。同時，手術(shù)治療需要完善術(shù)前檢查，還涉及到術(shù)前術(shù)后的預(yù)防感染或者抗感染的相關(guān)治療，克氏針的使用也需要一定的費(fèi)用，因此，患者的治療費(fèi)用可能相對較高。本次研究當(dāng)中，也證實(shí)了手術(shù)治療的費(fèi)用顯著高于手法復(fù)位。

手法復(fù)位就是操作者徒手將患者的骨折復(fù)位，與手術(shù)治療比較，手法復(fù)位不需要術(shù)前檢查等過程，也不需要麻醉，基本不存在感染的風(fēng)險，對一般情況相對較差的患者也能夠使用。手法復(fù)位不需要將克氏針置入患者體內(nèi)，因此，患者恢復(fù)相對較快，治療費(fèi)用相對較低。但是手法復(fù)位也同樣存在風(fēng)險，如果操作者的力度和經(jīng)驗(yàn)掌握不足，就容易導(dǎo)致手法復(fù)位給患者帶來次生傷害[7]。手法復(fù)位后，對骨折部位主要采用石膏和小夾板固定，如果固定不妥善，就容易導(dǎo)致患者的骨折治療效果不理想，甚至可能影響患者的踝關(guān)節(jié)功能，石膏固定松緊度必須嚴(yán)格的把握，同時也需要對患者進(jìn)行必要的指導(dǎo)，患側(cè)肢體需要嚴(yán)格的制動，如果異常時，需要第一時間來院檢查，接受必要的處理。此外，粉碎性骨折等病情復(fù)雜的骨折不適合使用手法復(fù)位，手法復(fù)位無法對骨折的碎渣進(jìn)行清理，可能無法達(dá)到滿意的治療效果[8]。手法復(fù)位的主要優(yōu)點(diǎn)是患者恢復(fù)快，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較低，對于存在基礎(chǔ)疾病的患者而言，接受手法復(fù)位相對安全，恢復(fù)快，同時治療費(fèi)用較低。

踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床治療當(dāng)中，手法復(fù)位治療與手術(shù)治療比較，患者的接受度高，由于操作過程簡單，節(jié)省醫(yī)療資源，臨床醫(yī)師建議符合條件的患者首選手法復(fù)位[9]。手法復(fù)位治療能夠在短時間內(nèi)改善患者骨折部位的斷裂、腫脹癥狀等，由于操作步驟簡單，患者恢復(fù)快，因此，手法復(fù)位是目前臨床上運(yùn)用較多的復(fù)位方式，但在復(fù)位后也需要注意患者的局部復(fù)位質(zhì)量，預(yù)防骨折部位發(fā)生移位導(dǎo)致治療效果受到影響。

手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位在臨床上均有所運(yùn)用，各有利弊，臨床上進(jìn)行選用時，需要充分評估患者的骨折程度以及基礎(chǔ)疾病情況，根據(jù)患者的治療需要和身體條件選擇合適的復(fù)位方式。同時，也需要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件以及主觀意愿，充分衡量利弊之后做出慎重選擇。本次研究數(shù)據(jù)表明，手法復(fù)位患者的恢復(fù)時間短，住院時間短，治療費(fèi)用低，并且治療后的踝關(guān)節(jié)功能評分更為理想。

綜上所述，手法復(fù)位具有恢復(fù)快，安全性高以及節(jié)省治療費(fèi)用的優(yōu)勢，與手術(shù)復(fù)位比較，兩種復(fù)位方式存在不同的特點(diǎn)，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。