張立晶，李 蒙，鄭相穎，葉家奇，郝學(xué)增

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

如何更好地提高臨床教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)既掌握知識(shí)，又能夠靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題是目前臨床教學(xué)面臨的重要問(wèn)題。傳統(tǒng)教學(xué)方式以教師講授為主，理論多于實(shí)踐，容易限制學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，具有明顯的局限性。近年來(lái)，翻轉(zhuǎn)課堂及點(diǎn)撥教學(xué)法作為新型教學(xué)模式，在臨床教學(xué)中備受重視。翻轉(zhuǎn)課堂主要讓實(shí)習(xí)生提前完成知識(shí)點(diǎn)自學(xué)，課堂上通過(guò)小測(cè)試、小組討論等形式進(jìn)行答疑解惑，從而完成知識(shí)內(nèi)化[1]。點(diǎn)撥教學(xué)法則主要針對(duì)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，通過(guò)排除故障、畫(huà)龍點(diǎn)睛等形式啟發(fā)其自主研究及思考，尋找解決問(wèn)題的方法，以此達(dá)到掌握知識(shí)、提高能力的目的[2]。本研究采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法對(duì)北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（東直門(mén)醫(yī)院）心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床教學(xué)實(shí)踐，比較翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果，為臨床教學(xué)提供參考。

1 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法的實(shí)施

1.1 研究對(duì)象

選取2020年6—12月心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)生80人，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（采用傳統(tǒng)教學(xué)模式）和觀察組（采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法），每組40人。對(duì)照組，男16人，女24人，平均年齡（21.0±0.7）歲；觀察組，男 17人，女23人，平均年齡（21.0±0.9）歲。兩組均開(kāi)展為期兩個(gè)月的臨床教學(xué)。學(xué)生均為自愿參加，對(duì)兩組教學(xué)模式知情并同意隨機(jī)分配。心內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)結(jié)束后每位參與者享有體驗(yàn)不同教學(xué)模式的權(quán)利，充分保障受試者的利益。

1.2 研究方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由帶教教師依據(jù)教學(xué)大綱及計(jì)劃進(jìn)行帶教，即教師示教及講解、實(shí)習(xí)生觀看，學(xué)習(xí)結(jié)束后教師布置任務(wù)，由小組合作完成。

觀察組：采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法，教學(xué)分為3個(gè)階段，即課前準(zhǔn)備、在線學(xué)習(xí)、課堂教學(xué)，于課堂教學(xué)階段應(yīng)用點(diǎn)撥教學(xué)法[3]。課前，實(shí)習(xí)生通過(guò)微信平臺(tái)學(xué)習(xí)帶教教師制作的視頻等資料，課堂上師生共同探討問(wèn)題，并引入教學(xué)查房作為補(bǔ)充，完成對(duì)知識(shí)的內(nèi)化。

（1）課前準(zhǔn)備。主要包括以下幾個(gè)方面：①營(yíng)造個(gè)體化教學(xué)氛圍，由帶教教師申請(qǐng)翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法微信公眾號(hào)，建立微信群，形成個(gè)性化自主學(xué)習(xí)環(huán)境，并按每組6～7人進(jìn)行分組，通過(guò)公眾號(hào)發(fā)布學(xué)習(xí)資料，實(shí)習(xí)生可在線與同學(xué)、教師探討問(wèn)題；②確立學(xué)習(xí)目標(biāo)，參照教學(xué)大綱要求，確定各章節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)，課前對(duì)實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況進(jìn)行摸底測(cè)試，課上針對(duì)性講解，并把重難點(diǎn)內(nèi)容制作成小視頻上傳微信群；③發(fā)布學(xué)習(xí)資料，由帶教教師將典型病例資料、教學(xué)視頻等課件上傳公眾號(hào)，便于實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)。

（2）在線學(xué)習(xí)。實(shí)習(xí)生通過(guò)公眾號(hào)獲取帶教教師發(fā)布的教學(xué)資料進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，遇到問(wèn)題可與同學(xué)、帶教教師在線討論，帶教教師于整個(gè)過(guò)程中對(duì)實(shí)習(xí)生提供幫助及指導(dǎo)。

（3）課堂教學(xué)。帶教教師根據(jù)實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，采用點(diǎn)撥教學(xué)法引導(dǎo)其思考、辨析、理解及消化；通過(guò)教學(xué)查房發(fā)現(xiàn)學(xué)生在實(shí)踐中存在的問(wèn)題，給予點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)；組織實(shí)習(xí)生交流、討論，對(duì)所學(xué)知識(shí)及存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容

為保證評(píng)價(jià)的客觀性，采用評(píng)價(jià)人員盲法，由固定人員進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核。在教學(xué)前及教學(xué)兩個(gè)月后，分別對(duì)兩組進(jìn)行考核，內(nèi)容包括以下幾方面。（1）自主學(xué)習(xí)能力，即學(xué)習(xí)者對(duì)自己學(xué)習(xí)行為的管理能力[4]。參考護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力量表常模設(shè)計(jì)量表，分為3個(gè)維度，即自我管理能力、信息能力和學(xué)習(xí)合作能力，共28個(gè)條目。正向陳述題以5～1分表示完全符合、基本符合、一般、基本不符合、完全不符合，反向題得分相反。問(wèn)卷總分為28～140分，其中自我管理能力維度共10題（總分10～50分），信息能力維度共11題（總分11～55分），學(xué)習(xí)合作能力維度共7題（總分7～35分），得分越高表示能力越強(qiáng)。量表的Cronbach’α系數(shù)為0.86，分半信度為0.77，信效度良好[5]。（2）理論考試及病例分析能力，理論考試總分為0～70分，病例分析能力評(píng)分為0～30分，滿分100分，得分越高越好。（3）教學(xué)滿意度，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解學(xué)生教學(xué)滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布、方差齊，采用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（或秩和）對(duì)兩組基線進(jìn)行對(duì)比，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)同一樣本教學(xué)前后進(jìn)行比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（或秩和）進(jìn)行兩組間比較，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組自主學(xué)習(xí)能力比較（見(jiàn)表1）

表1 教學(xué)前后兩組自主學(xué)習(xí)能力比較（±s，分）

表1 教學(xué)前后兩組自主學(xué)習(xí)能力比較（±s，分）

注：a表示與本組教學(xué)前比較，P＜0.05；b表示與對(duì)照組教學(xué)后比較，P＜0.05

組別 時(shí)間對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）教學(xué)前教學(xué)后教學(xué)前教學(xué)后自我管理能力 總分100.03±6.11 110.22±8.08a 100.41±5.67 123.59±9.10ab 37.90±4.93 40.11±4.14a 38.05±5.01 44.08±5.10ab信息能力40.80±4.93 44.11±4.14a 41.05±4.01 49.08±4.10ab學(xué)習(xí)合作能力22.02±2.91 26.01±2.09a 21.72±2.98 30.91±2.20ab

如表1所示，教學(xué)前兩組自我管理能力、信息能力、學(xué)習(xí)合作能力維度得分和總分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。教學(xué)后，兩組自我管理能力、信息能力、學(xué)習(xí)合作能力維度得分和總分較教學(xué)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 兩組理論考試成績(jī)及病例分析能力比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組理論考試成績(jī)及病例分析能力比較（±s，分）

表2 兩組理論考試成績(jī)及病例分析能力比較（±s，分）

注：a表示與本組教學(xué)前比較，P＜0.05；b表示與對(duì)照組教學(xué)后比較，P＜0.05

時(shí)間對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）組別 理論考試成績(jī)59.79±4.90 63.22±1.89a 60.18±5.15 67.09±1.91ab教學(xué)前教學(xué)后教學(xué)前教學(xué)后病例分析能力評(píng)分18.64±3.07 22.75±2.40a 19.04±3.10 26.98±2.34ab總分78.41±6.50 85.97±5.18a 79.22±6.22 94.07±4.01ab

教學(xué)前，兩組理論考試成績(jī)、病例分析能力評(píng)分和總分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；教學(xué)后，兩組理論考試成績(jī)、病例分析能力評(píng)分和總分較教學(xué)前升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組教學(xué)滿意度比較（n）

問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，教學(xué)前僅3%的實(shí)習(xí)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂及點(diǎn)撥教學(xué)法有一定了解；教學(xué)后，與對(duì)照組相比，觀察組對(duì)本組教學(xué)方法的滿意度更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

翻轉(zhuǎn)課堂與點(diǎn)撥教學(xué)法的目的是在彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方法不足的基礎(chǔ)上，促進(jìn)學(xué)生知識(shí)的內(nèi)化和臨床實(shí)踐能力的提升。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂與點(diǎn)撥教學(xué)法相結(jié)合，并應(yīng)用于心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，該教學(xué)模式可提升實(shí)習(xí)生理論考試成績(jī)、自主學(xué)習(xí)能力、病例分析能力、處理信息能力、溝通協(xié)調(diào)能力，得到多數(shù)實(shí)習(xí)生認(rèn)可，在臨床教學(xué)中具有一定優(yōu)勢(shì)。然而，對(duì)于帶教教師而言，實(shí)施該教學(xué)模式需花費(fèi)更多精力及時(shí)間進(jìn)行課前準(zhǔn)備。

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)及可行性

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式突出短視頻和教學(xué)資料的作用，通過(guò)課前自主學(xué)習(xí)，使學(xué)生查閱文獻(xiàn)的能力得到提高，遇到的問(wèn)題在課堂上都會(huì)得到帶教教師針對(duì)性的指導(dǎo)，極大地提高了學(xué)習(xí)效率。案例分析與帶教查房的引入，能幫助學(xué)生完成知識(shí)內(nèi)化，使學(xué)習(xí)由淺表走向深入[6-7]。點(diǎn)撥教學(xué)法主要發(fā)揮教師的核心作用，“點(diǎn)其要害，撥其彌彰”，核心在于“相機(jī)誘導(dǎo)，適時(shí)點(diǎn)撥”[8]。點(diǎn)撥教學(xué)法形式多樣，包括導(dǎo)入點(diǎn)撥法、質(zhì)疑點(diǎn)撥法和講評(píng)點(diǎn)撥法[3]，可有效提升實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性、創(chuàng)造性以及思維的開(kāi)放性[9-10]。

心血管內(nèi)科專業(yè)性強(qiáng)，患者病種復(fù)雜、病情較重且變化多端，要求醫(yī)生具有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的應(yīng)急能力。對(duì)于心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)生而言，要想在有限的時(shí)間內(nèi)掌握并運(yùn)用這些臨床知識(shí)存在較大難度。本研究發(fā)現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法在促進(jìn)知識(shí)內(nèi)化及臨床應(yīng)用方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。翻轉(zhuǎn)課堂給予實(shí)習(xí)生更多病例討論和臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)方式更為靈活自由，有利于實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、教師針對(duì)性地解決問(wèn)題；而點(diǎn)撥教學(xué)法則能通過(guò)啟發(fā)式、誘導(dǎo)式教學(xué)，對(duì)教學(xué)過(guò)程中學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行全面的分析總結(jié)，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)思維，使學(xué)生學(xué)以致用。不難看出，翻轉(zhuǎn)課堂與點(diǎn)撥教學(xué)法的結(jié)合，使實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)階段遇到的問(wèn)題，都可在帶教教師點(diǎn)撥下得以解決，從而提高臨床工作能力。

3.2 需注意的問(wèn)題

本研究中觀察組理論考試成績(jī)、自主學(xué)習(xí)能力及病例分析能力等均優(yōu)于對(duì)照組，但是由于樣本量較少，仍需要擴(kuò)大樣本量在其他臨床科室加以驗(yàn)證。該教學(xué)模式在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中需注意以下問(wèn)題：（1）大多數(shù)帶教教師對(duì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不熟悉，上傳教學(xué)資料時(shí)存在一定困難。因此，可由專人負(fù)責(zé)醫(yī)院教學(xué)視頻的制作及發(fā)布，減輕帶教教師負(fù)擔(dān)。視頻時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止實(shí)習(xí)生因注意力不集中而影響課前學(xué)習(xí)效果。（2）小組學(xué)習(xí)時(shí)需明確成員分工，完善課前學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)體系，促使實(shí)習(xí)生改變懶惰的不良習(xí)慣。（3）帶教教師在課堂教學(xué)中需采取靈活的教學(xué)形式，將理論知識(shí)與臨床病例、教學(xué)查房緊密結(jié)合，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，保證教學(xué)效果。（4）教學(xué)過(guò)程中教師應(yīng)注意調(diào)動(dòng)學(xué)生參與積極性，加強(qiáng)師生交流，發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識(shí)和技能盲區(qū)，以便針對(duì)性地解決問(wèn)題。

4 結(jié)語(yǔ)

翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)，不僅提高了實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力，而且有助于其將理論知識(shí)內(nèi)化，提高臨床實(shí)踐水平，受到實(shí)習(xí)生歡迎，在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中具有較高應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。