朱啟磊 王英麗

慢性腎臟病是由于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致腎臟發(fā)生進(jìn)行性損害,進(jìn)而出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等一系列癥狀的臨床綜合征［1,2］。中國慢性腎臟病患者的多中心前瞻性隊列研究提示,18.1%的慢性腎臟病患者合并糖尿?。?］。目前降糖藥物有雙胍類、磺脲類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4 抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑、格列奈類、胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑、復(fù)方口服降糖藥制劑、胰島素及其類似物等,市場種類繁多。腎功能受損時,藥物的吸收、分布、代謝、排泄均可發(fā)生改變,從而影響藥物療效及安全［4］,如何根據(jù)患者情況合理選用降糖藥物尤為重要。本研究對菏澤市立醫(yī)院2020 年1～12 月收治的140 例慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者降糖藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行分析,為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月菏澤市立醫(yī)院收治的140 例經(jīng)臨床診斷為慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者為研究對象。其中男70例,女70例；年齡32～90歲,平均年齡(60.3±10.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為慢性腎臟病合并2 型糖尿??；②住院期間有使用降糖藥物史；③各項資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)入院患者；②2 周內(nèi)血肌酐水平較基線值升高≥1.5 倍患者。

1.2 方法 利用醫(yī)院美康合理用藥軟件工作站檢索出所需病例,記錄患者的性別、年齡、體重、臨床診斷、血清肌酐、糖化血紅蛋白、低血糖發(fā)生及降糖藥物應(yīng)用情況。依據(jù)藥品說明書、慢性腎臟病合并2 型糖尿病相關(guān)診療指南等評價降糖藥物的應(yīng)用合理性。腎小球?yàn)V過率(eGFR)是評價腎臟功能的重要指標(biāo),本研究采用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組eGFR(CKD-EPI)計算公式計算eGFR。根據(jù)eGFR 進(jìn)行慢性腎臟病分期。

1.3 觀察指標(biāo) 分析降糖藥物使用種類、不同慢性腎臟病分期患者降糖藥物使用情況。觀察患者糖化血紅蛋白監(jiān)測情況、低血糖發(fā)生情況及不合理用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 降糖藥物使用種類分析 140 例慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者中,使用藥品種類頻次從高到低依次為基礎(chǔ)胰島素、餐時胰島素、二肽基肽酶4 抑制劑、α-糖苷酶抑制劑、促胰島素分泌劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑、雙胍類、預(yù)混胰島素、磺脲類。見表1。

表1 降糖藥物使用種類分析(n,%,n=140)

2.2 不同慢性腎臟病分期患者降糖藥物使用情況分析 慢性腎臟病1～3a 期患者以口服降糖藥物為主,慢性腎臟病3b～5 期患者以注射胰島素為主。見表2。

表2 不同慢性腎臟病分期患者降糖藥物使用情況分析［n(%)］

2.3 糖化血紅蛋白監(jiān)測情況 僅40例患者在近6個月內(nèi)持續(xù)監(jiān)測糖化血紅蛋白水平,占比為28.6%。40 例患者中,糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率僅50.0%。見表3。

表3 糖化血紅蛋白監(jiān)測情況(n,%,n=40)

2.4 低血糖發(fā)生情況 140 例患者中僅有3 例患者發(fā)生低血糖,3 例患者均為慢性腎臟病5 期,經(jīng)基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素方案對癥支持治療后好轉(zhuǎn),且住院期間僅出現(xiàn)1 次低血糖。

2.5 不合理用藥情況 140 例患者中存在不合理用藥19 例,其中遴選的藥品不適宜15 例,未調(diào)整劑量4 例。見表4。

表4 不合理用藥情況(n,%,n=19)

3 討論

慢性腎臟病合并糖尿病患者常伴有多系統(tǒng)疾病,需要生活方式干預(yù)、風(fēng)險管理和藥物治療等綜合管理。全球改善腎臟疾病預(yù)后組織(KDIGO) 2020 年制定的慢性腎臟病患者的糖尿病管理臨床實(shí)踐指南與中國2 型糖尿病防治指南(2020 年版)指出有效的降糖治療可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展,推薦所有糖尿病腎病患者進(jìn)行合理的降糖治療；在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上,以二甲雙胍聯(lián)合鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑或胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑作為一線降糖治療方案,必要時再聯(lián)合其他降糖藥物［5,6］。部分口服降糖藥物需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量；腎功能不全的糖尿病患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥物,嚴(yán)重腎功能不全的患者宜采用胰島素治療［6］。2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019 年更新版)指出糖尿病合并慢性腎臟病或糖尿病腎病患者應(yīng)早期干預(yù)腎臟病變,優(yōu)先選擇對腎臟有保護(hù)作用的口服降糖藥物；慢性腎臟病3b～5 期患者宜使用胰島素治療；若患者拒絕使用胰島素,應(yīng)選擇不經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥物［7］。對于胰島素可靈活掌握,指南推薦選擇基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素或預(yù)混胰島素［5,6,8］。本調(diào)查研究中慢性腎臟病1～3a 期患者以口服降糖藥物為主,慢性腎臟病3b～5 患者以注射胰島素為主,符合慢性腎臟病合并2 型糖尿病相關(guān)診療指南,但仍存在一些不合理問題。

二甲雙胍可有效降低2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平,低血糖風(fēng)險較低。二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄,腎功能不全患者可導(dǎo)致二甲雙胍蓄積,乳酸酸中毒風(fēng)險高。因此,雙胍類藥物禁用于eGFR＜45 ml/(min·1.73 m2)的患者；eGFR 為45～59 ml/(min·1.73 m2)的患者可減少劑量使用。調(diào)查中仍有慢性腎臟病5 期患者使用二甲雙胍,慢性腎臟病3a 期患者未根據(jù)說明書要求減少二甲雙胍劑量。如二甲雙胍禁忌或不耐受可選擇其他降糖藥物,如α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑(如磺脲類、格列奈類)為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案［6,9,10］。α-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物的餐后血糖升高的患者,說明書中指出eGFR＜25 ml/(min·1.73 m2)的患者禁止使用,調(diào)查中仍有慢性腎臟病5 期患者使用阿卡波糖。有研究發(fā)現(xiàn)利格列汀可降低2 型糖尿病患者尿蛋白排泄率,延緩蛋白尿進(jìn)展,且不受血壓和血糖的影響,考慮可能與患者蛋白尿基線水平相關(guān)［11］。利格列汀并不能延緩腎臟病進(jìn)展,也不能降低終末期腎病的發(fā)生［12］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在口服降糖藥物中此類藥物使用頻率較高,應(yīng)引起臨床關(guān)注?？诜_(dá)格列凈5～10 mg/d 可降低2 型糖尿病合并慢性腎臟病3a 期患者的蛋白尿水平［13］。一項納入中國人群的大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究顯示達(dá)格列凈可減少糖尿病腎功能衰竭發(fā)生或降低慢性腎臟病死亡率［14］。eGFR＜45 ml/(min·1.73 m2)的患者禁止使用,本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)仍有慢性腎臟病5 期患者使用達(dá)格列凈。

糖化血紅蛋白是監(jiān)測糖尿病患者血糖的基本工具,有助于慢性腎臟病患者(包括透析)的血糖控制,血糖控制穩(wěn)定的患者每年監(jiān)測2 次糖化血紅蛋白。有研究顯示對于血糖顯著變化需要調(diào)整降糖藥物的患者可以增加糖化血紅蛋白監(jiān)測次數(shù)［15］。全球、歐洲及中國慢性腎臟病合并2 型糖尿病相關(guān)診療指南均提出血糖控制目標(biāo)應(yīng)當(dāng)個體化,以避免發(fā)生低血糖［5-7,16］。結(jié)合以上指南建議及患者情況,將糖化血紅蛋白控制目標(biāo)范圍為6.5%～8.0%。對于糖化血紅蛋白＜6.5%的患者建議使用連續(xù)性血糖監(jiān)測或自我血糖監(jiān)測來指導(dǎo)降糖治療,對于透析患者連續(xù)性血糖監(jiān)測指標(biāo)(某段時間內(nèi)血糖3.9～10.0 mmol/L)可作為合適的控制目標(biāo),聯(lián)合或替代糖化血紅蛋白,避免低血糖發(fā)生,提高總體血糖控制水平［17-19］。調(diào)查中僅有28.6%患者定期監(jiān)測糖化血紅蛋白,監(jiān)測結(jié)果顯示慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)率僅為50.0%。在發(fā)生低血糖的3 例患者中,均為使用胰島素患者,其中一例糖化血紅蛋白為5.9%。這也提示本院慢性腎臟病合并2 型糖尿患者在降糖治療中存在一定的低血糖風(fēng)險隱患。

由于腎臟疾病對血糖穩(wěn)態(tài)以及藥物代謝錯綜復(fù)雜的影響,慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者的降糖治療應(yīng)遵循相關(guān)診療指南,密切監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白以及腎功能,綜合考慮患者疾病、經(jīng)濟(jì)、安全性等問題選擇個體化治療方案,達(dá)到糖尿病患者血糖控制目標(biāo),避免出現(xiàn)低血糖,提高臨床合理用藥水平,保障患者用藥安全。