金春峰

與腰椎疾病相關(guān)的殘疾和發(fā)病率給患者、醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)［1］。據(jù)估計(jì),80%的成年人一生中至少會(huì)經(jīng)歷1 次腰椎疾病發(fā)作［2］。在美國,與腰痛相關(guān)的年度總支出估計(jì)超過1000 億美元,這些費(fèi)用與糖尿病和癌癥治療的費(fèi)用相當(dāng)［3］。腰椎管狹窄癥是指椎管狹窄并壓迫腰椎水平的馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根的一種疾?。?］。這通常是由于腰椎曲度障礙發(fā)生脊柱椎間盤突出,椎間盤突出椎管,或者因?yàn)樽刁w旋轉(zhuǎn)位移、后縱韌帶和韌帶增厚、褶皺,以及其他原因?qū)е伦甸g盤面積狹窄等。本文研究了以調(diào)曲為主的整脊法治療腰椎管狹窄癥的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2020 年10 月本院收治的80 例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象,隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組40 例。觀察組中男21 例,女19 例；年齡24～74 歲,平均年齡(55.4±4.5)歲；病程1～42 個(gè)月,平均病程(9.0±2.8)個(gè)月。對照組男23 例,女17 例；年齡28～70 歲,平均年齡(53.6±3.4)歲；病程2～40 個(gè)月,平均病程(8.7±3.1)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①慢性進(jìn)行性腰痛,并且伴有腿痛、乏力等癥狀。間歇性跛行或跛行需要幫助；②下肢局部感覺障礙或麻木,伴有肌腱反射減退,肌肉無力4 級(jí)以下,疼痛和跛行逐漸加重,休息后好轉(zhuǎn),嚴(yán)重則造成尿頻或尿失禁及排便乏力；③腰椎磁共振成像(MRI)檢查提示腰椎管狹窄；④CT 掃描顯示硬膜囊橫矢徑12 mm(正常橫徑13～21 mm,正常矢狀面直徑12～16 mm)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及其家屬自愿參與本研究,并在知情聲明后簽署同意書；③患者年齡20～75 歲。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)者；②先天性腰椎管狹窄者；③患有嚴(yán)重疾病如腦血管疾病等；④精神障礙者；⑤不愿接受本研究治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 患者實(shí)施常規(guī)治療聯(lián)合塞來昔布治療和腰部功能鍛煉。常規(guī)治療包括電腦中頻+中藥離子導(dǎo)入、中藥熱奄包治療、磁熱療法在內(nèi)的常規(guī)治療,2 次/d,20 min/次。在此基礎(chǔ)上口服塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司),0.2 g/次,1 次/d；自行腰部功能鍛煉2 次/d,15 min/次。

1.4.2 觀察組 患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用以調(diào)曲為主的整脊手法：曲率調(diào)整、肌腱放松、脊柱矯形手法和功能鍛煉。調(diào)曲前松筋,均采用熱壓藥法、針刺法(夾脊穴)、推拿法松筋治療。脊柱矯形手法放松肌腱后,選擇旋轉(zhuǎn)胸腰椎、旋轉(zhuǎn)腰椎和斜拉腰骶椎的脊柱矯形手法。俯臥位半懸掛雙下肢過伸胸腰椎牽引法采用四向矯形器。四向牽引開始時(shí),抬高下半身,使其與胸腰椎形成25～45°角。然后調(diào)整治療裝置,慢慢地抬高和懸掛四肢。之后,以胸腰椎關(guān)節(jié)為樞軸,將支撐板放置在離四肢約30 cm 處,同時(shí)讓小腹離開支撐板(視患者的承受能力而定)。牽引后,要求患者臥床休息,時(shí)間與牽引所需時(shí)間相同。放松肌腱手法和調(diào)整矯形曲度均為1 次/d。治療7 d 后休息1 d。在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療效果及治療前后QOL 評(píng)分。

1.5.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)、體征、癥狀、影像學(xué)定量建立腰椎管狹窄癥 100 分判定標(biāo)準(zhǔn)。腰椎管狹窄癥 100 分判定標(biāo)準(zhǔn)：①下肢運(yùn)動(dòng)(20 分),0 級(jí)(0 分)：癱瘓無力站立；一級(jí)(5 分)：能站,但走路需要扶；二級(jí)(10 分)：間歇性跛行,即下肢麻木、無力、酸痛、脹痛,行走＜100 m 需休息；三級(jí)(15 分)：行走100～500 m 后出現(xiàn)間歇性跛行；四級(jí)(20 分)：下肢無明顯疼痛,行走＞500 m 無癥狀。②觸覺評(píng)分(10 分),0 級(jí)(0 分)：無感覺；一級(jí)(2 分)：存在觸感；二級(jí)(3 分)：有痛感及一定的觸感；三級(jí)(5 分)：完全疼痛及觸感；四級(jí)(8 分)：有完全的疼痛和觸覺感覺,能夠識(shí)別遠(yuǎn)處不同的感覺；五級(jí)(10 分)：感覺正常。③腰部運(yùn)動(dòng)(20 分),0 級(jí)(0 分)：腰椎運(yùn)動(dòng)喪失或因疼痛而不愿運(yùn)動(dòng)；一級(jí)(2 分)：腰椎活動(dòng)受限,活動(dòng)范圍受限約＞60°；二級(jí)(5 分)：腰椎活動(dòng)受限,疼痛可忍受,活動(dòng)范圍受限約31～60°；三級(jí)(8 分)：腰部活動(dòng)輕微受限,活動(dòng)范圍受限約10～30°；四級(jí)(10 分)：腰椎運(yùn)動(dòng)幾乎正常。④肌腱反射(髕骨反射或跟腱反射20 分),0 分：直腿抬高試驗(yàn)無反射或陽性征象(＜45°)；10 分：直腿抬高試驗(yàn)反射減弱或陽性征象(45～60°)；20 分：直腿抬高試驗(yàn)存在反射性或陰性跡象。⑤肌力測量(20 分),0 分：觀察觸診,肌肉完全癱瘓,無肌肉收縮；3 分：隨意肌收縮不能活動(dòng)關(guān)節(jié)；5 分：肌肉收縮能使關(guān)節(jié)水平移動(dòng),但不能抵消重力；6 分：在抵消重力的過程中,關(guān)節(jié)隨意移動(dòng),但不能與阻力一起移動(dòng)；8 分：能夠在阻力較大的情況下移動(dòng),但仍然低于正常水平；10 分：正常肌肉力量。⑥膀胱功能(10 分),0 分：尿潴留；2 分：排尿極其困難,尿失禁或滴尿,3 分：排尿困難或緊張；8 分：尿頻遲疑；10 分：膀胱功能正常。以計(jì)算出的得分為標(biāo)準(zhǔn)分為療效分為恢復(fù)、基本恢復(fù)、緩解、有效和無效5 個(gè)等級(jí)。其中較治療期增加31～40 分為治愈；增加21～30 分為基本恢復(fù)；增加11～20 分為緩解；增加5～10 分為有效；增加＜5 分為無效?？傆行?(恢復(fù)+基本恢復(fù)+緩解)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 QOL 評(píng)分 采用QOL 評(píng)分判定兩組患者的生活質(zhì)量,包括總癥狀、日常生活2 個(gè)維度,評(píng)分越高,生活質(zhì)量越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為92.5%,高于對照組的60.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(n,%)

2.2 兩組患者治療前后QOL 評(píng)分比較 治療前,兩組患者總癥狀、日常生活評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者總癥狀、日常生活評(píng)分均較本組治療前升高,且觀察組患者升高程度高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后QOL 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者治療前后QOL 評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

腰椎管狹窄癥的主要病理表現(xiàn)為腰椎關(guān)節(jié)紊亂,椎間盤突出入椎管,后縱韌帶和黃韌帶屈曲增厚［5］。這可能進(jìn)一步改變脊柱曲度,使椎管、椎間孔和側(cè)隱窩狹窄,壓迫脊髓和神經(jīng)根,導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙［6］?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)腰痛等一系列的癥狀和體征。臨床認(rèn)為,人的腰椎曲度是隨著發(fā)育而逐漸形成的［7］。實(shí)際上,脊柱的曲度決定了椎管的容量和側(cè)隱窩的大小,而腰大肌是彎曲的主要力量［8］。研究認(rèn)為,多裂肌像弓弦一樣將縱向壓力傳導(dǎo)給前縱韌帶,支撐腰椎曲度［9］,這表明腰椎曲度的工作力可能受后緣下背肌的影響,更多的是受前緣腰肌的影響。通過對下腰痛患者的MRI 掃描研究發(fā)現(xiàn),腰大肌橫截面積的減少與持續(xù)癥狀相關(guān),患側(cè)腰肌運(yùn)動(dòng)受限［10］。大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者的腰椎曲度較小,消失,甚至逆轉(zhuǎn),這主要是由于腰大肌的損傷、粘連或萎縮。腰大肌有兩個(gè)交通分支：淺斜支和深橫支。淺斜支與T12～L2的交感神經(jīng)干和脊神經(jīng)相連,而深橫支與椎體相鄰。因此,腰椎管狹窄癥患者的癥狀往往隨著時(shí)間的推移而逐漸惡化。本臨床試驗(yàn)的過伸牽引,目的是平衡腰肌大肌的力量,恢復(fù)其等長收縮,調(diào)節(jié)曲率,從而改善椎管狹窄和側(cè)隱窩。曲率調(diào)節(jié)骨科手術(shù)主要是調(diào)節(jié)脊柱的曲率,即恢復(fù)腰椎關(guān)節(jié)因慢性勞損引起的旋轉(zhuǎn)、傾斜和脊柱側(cè)彎所造成的生物力學(xué)變化。功能性運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步有助于加強(qiáng)和促進(jìn)肌肉和韌帶。從這個(gè)意義上說,運(yùn)動(dòng)是調(diào)整曲率的關(guān)鍵補(bǔ)充方法,也是防止腰椎管狹窄癥復(fù)發(fā)的必要措施。

調(diào)整脊柱的方法主要是調(diào)整椎體屈曲,復(fù)位椎體,放松肌肉和韌帶粘連,肌腱是復(fù)位椎體的先決條件。經(jīng)過四維牽引和調(diào)整,骨關(guān)節(jié)基本恢復(fù)了解剖和生理關(guān)系,肌肉和韌帶基本恢復(fù)了原有的解剖和生理關(guān)系,肌肉和韌帶通過鍛煉得到了穩(wěn)定和加強(qiáng)。采用以調(diào)曲為主的整脊法治療腰椎管狹窄癥,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行曲率調(diào)整、肌腱放松、脊柱矯形手法和功能鍛煉等。由以上結(jié)果可以看出,本研究采用的方法極大的提高了治療有效率,由60.0%提高到92.5%。并且采用該方法進(jìn)行治療的患者,其生活質(zhì)量也得到了提高。

綜上所述,采用以調(diào)曲為主的整脊法治療腰椎管狹窄癥的臨床效果顯著,能夠較為明顯的改善患者的生活質(zhì)量,臨床應(yīng)用價(jià)值高,值得推廣。