王旋 劉靜

激光前列腺剜除術(shù)是目前治療良性前列腺增生的最新手術(shù)方式。激光前列腺剜除術(shù)是一種以激光為消融設(shè)備的經(jīng)尿道處理前列腺的手術(shù)方式,利用纖細(xì)的激光光纖將高能量的激光導(dǎo)入到尿道前列腺部,將向尿道內(nèi)突出引起下尿路梗阻的前列腺組織剜除,從而恢復(fù)尿路的通暢,這種手術(shù)方式已經(jīng)逐步取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),作為手術(shù)的首選方案和前列腺增生治療的“黃金指標(biāo)”。激光對前列腺組織的切割性能較好,激光作用在尿道內(nèi)和膀胱,不會對黏膜造成損傷,不會灼傷臨近的組織,這種治療方案對患者創(chuàng)傷小,圍手術(shù)期出血不多,幾乎沒有并發(fā)癥,恢復(fù)時(shí)間短。激光前列腺剜除術(shù)可把腺體組織大塊切除,對周圍組織熱損傷小,但激光前列腺剜除術(shù)后容易發(fā)生OAB,發(fā)生率為18%～31%,臨床特點(diǎn)為尿急、排尿次數(shù)多,導(dǎo)致患者膀胱功能恢復(fù)不理想［1］。作者近年來對前列腺剜除術(shù)后OAB 患者采用口服米拉貝隆的方法取得了理想效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取本科2018 年3 月～2019 年10 月收治的前列腺剜除術(shù)后OAB 患者,均術(shù)前診斷為良性前列腺增生,擇期行前列腺剜除術(shù)治療；手術(shù)后拔出尿管出現(xiàn)OAB 癥狀,包含尿急迫、排尿次數(shù)增多、夜間小便次數(shù)增多、尿失禁等癥狀［2］；IPSS 評分≥8 分,OABSS 評分≥5 分［3］；入組前符合知情同意原則；患者手術(shù)前均無OAB 癥狀,未存在尿管梗阻因素,未合并泌尿系感染。將患者按照隨機(jī)平行分組法分為治療組與對照組,每組48 例。治療組年齡52～88 歲,平均年齡(66.2±6.9)歲；前列腺增生病程2～9 年,平均前列腺增生病程(3.0±1.5)年；術(shù)后24 h 排尿次數(shù)7～19 次,平均術(shù)后24 h 排尿次數(shù)(10.1±3.2)次；夜尿次數(shù)4～8 次,平均夜尿次數(shù)(5.2±0.9)次。對照組年齡54～87 歲,平均年齡(65.9±8.2)歲；前列腺增生病程2～9 年,平均前列腺增生病程(3.2±1.9)年;術(shù)后24 h 排尿次數(shù)9～16 次,平均術(shù)后24 h 排尿次數(shù)(10.6±2.1)次；夜尿次數(shù)4～9 次,平均夜尿次數(shù)(5.5±0.9)次。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)腹部肌肉的各項(xiàng)訓(xùn)練及理療,包括按照時(shí)間表小便、盆底肌肉加強(qiáng)訓(xùn)練等。治療組在此基礎(chǔ)上加用米拉貝隆緩釋片(Astellas Pharma Technologies Inc,國藥準(zhǔn)字J20180019)口服,50 mg/次,2 次/d,應(yīng)用至手術(shù)后2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者的臨床療效 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］：治愈：尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常,無尿頻、尿急、尿不盡等癥狀;有效：尿動(dòng)力學(xué)基本正常,尿頻、尿急、尿不盡等癥狀能夠顯著的消失；無效：尿流動(dòng)力學(xué)超過正常值,患者仍然存在尿頻、尿急、尿不盡等不適癥狀?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 比較兩組患者治療前后的OABSS、IPSS、QOL 評分 ①OABSS 評分標(biāo)準(zhǔn)：輕度：3 分≤評分≤5 分；中度：6 分≤評分≤11 分；重度：評分≥12 分。②IPSS 評分標(biāo)準(zhǔn)：評分范圍0～35 分。輕度：0～7 分；中度：8～19 分；重度：20～35 分。③QOL 評分標(biāo)準(zhǔn)［5］：滿分60 分。良好：51～60 分；較好：41～50 分；一般：31～40 分；差：21～30 分；極差：≤20 分。

1.3.3 比較兩組患者置管期的排尿情況 包括膀胱痙攣次數(shù)、膀胱痙攣時(shí)間、排尿次數(shù)。

1.3.4 比較兩組患者自主排尿期的排尿情況 包括尿量、急迫性尿失禁次數(shù)、尿急次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療組患者的總有效率為95.8%,高于對照組的75.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后的OABSS、IPSS、QOL 評分比較 治療前,兩組患者的OABSS、IPSS、QOL 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的OABSS、IPSS 評分低于本組治療前,QOL 評分高于本組治療前,且治療組患者的OABSS、IPSS 評分低于對照組,QOL 評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的OABSS、IPSS、QOL 評分比較(,分)

表2 兩組患者治療前后的OABSS、IPSS、QOL 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者置管期的排尿情況比較 治療組患者置管期的膀胱痙攣次數(shù)、排尿次數(shù)少于對照組,膀胱痙攣時(shí)間短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者置管期的排尿情況比較()

表3 兩組患者置管期的排尿情況比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者自主排尿期的排尿情況比較 治療組患者自主排尿期的尿量多于對照組,急迫性尿失禁次數(shù)、尿急次數(shù)少于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者自主排尿期的排尿情況比較()

表4 兩組患者自主排尿期的排尿情況比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

激光前列腺剜除術(shù)安全性非常好,激光正好穿透前列腺組織很淺的深度,手術(shù)過程中應(yīng)用激光可以更細(xì)微的進(jìn)行操作,不會對黏膜或者尿道造成任何損傷,2.0 mm 以下的距離能切除組織,同時(shí)通過消融組織進(jìn)行止血。激光剜除前列腺組織是在前列腺包膜處進(jìn)行,這個(gè)解剖位置血管很少,血運(yùn)差,所以剜除后幾乎沒有出血,也不會出現(xiàn)疼痛,手術(shù)幾乎無殘留組織,復(fù)發(fā)的可能性極低。特別是對于年齡＞65 歲,有心肺疾病,不能停用抗凝藥物的患者重新得到了手術(shù)機(jī)會,能夠擺脫長期留置尿管的煩惱。

激光前列腺剜除術(shù)后,一部分患者術(shù)后會出現(xiàn)OAB。OAB 無明確的病因,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)生OAB的基本原因是神經(jīng)及膀胱肌肉功能協(xié)調(diào)失衡,膀胱對尿液刺激的反應(yīng)降低、膀胱逼尿肌敏感性增強(qiáng)、對神經(jīng)遞質(zhì)的反應(yīng)性增強(qiáng),進(jìn)而引起患者疼痛,排尿急迫癥狀,排尿后下腹部和會陰部異常疼痛,不能控制排尿［6］。膀胱逼尿肌感覺神經(jīng)元受損,逼尿肌無法限制,神經(jīng)元自主放電,膀胱對尿液刺激極其敏感,出現(xiàn)下腹部及會陰部疼痛,急迫性尿失禁;自主性膀胱學(xué)說認(rèn)為逼尿肌產(chǎn)生模式化,神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)失衡,產(chǎn)生膀胱逼尿肌神經(jīng)元異常放電［7］。前列腺剜除術(shù)后骶髂神經(jīng)、逼尿肌損傷、前列腺尿管對術(shù)區(qū)壓迫,尿道括約肌對尿液控制障礙,尿液不自主排出體外［8］。前列腺剜除術(shù)不規(guī)范引起尿路梗阻,有的引起逼尿肌功能損傷,手術(shù)時(shí)損傷精阜外側(cè)尿道括約肌,引起真性尿失禁［9］。手術(shù)患者多為老年男性,伴隨基礎(chǔ)疾病,手術(shù)后的異常可能導(dǎo)致心腦血管事件、上呼吸道感染、泌尿系感染、感染性休克,甚至危及生命。使患者最大尿流率得到改善,避免尿潴留的反復(fù)。儲尿期米拉貝隆主要通過作用于β3受體使膀胱逼尿肌松弛并增加其穩(wěn)定性。米拉貝隆與人類膀胱逼尿肌細(xì)胞β 受體結(jié)合可使膀胱逼尿肌第一時(shí)間松弛,其主要通過激活腺苷酸環(huán)化酶,進(jìn)一步產(chǎn)生環(huán)磷酸腺苷(cAMP)來誘導(dǎo)其松弛,這是改善OAB 癥狀最基本的理論。然而,最近的研究發(fā)現(xiàn),在逼尿肌細(xì)胞β3受體調(diào)節(jié)中,除了獨(dú)立的cAMP 信號通路之外,K+通道和特別的BK 通道也可能涉及β3受體調(diào)節(jié)的膀胱松弛。大量實(shí)驗(yàn)證實(shí),應(yīng)用米拉貝隆可有效改善前列腺剜除術(shù)后OAB 癥狀,降低尿潴留、膀胱痙攣的發(fā)生率［10,11］。

綜上所述,米拉貝隆治療前列腺剜除術(shù)后OAB 可顯著緩解不良的排尿癥狀,尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)趨于正常,大大減少膀胱痙攣疼痛程度,排尿時(shí)間大大延長,排尿時(shí)逼尿肌有力,不會出現(xiàn)排尿急迫癥狀,盡快到達(dá)自主排尿,加強(qiáng)治療OAB 的效果,可以廣泛應(yīng)用于臨床。