李鵬飛 黃軍華 羅云 單培德

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是臨床的常見病和多發(fā)病,由于腦內小動脈壁在長期的高血壓下發(fā)生變性、缺血壞死等病理改變,在血壓急劇升高時破裂出血所致的腦實質出血,需排除外傷性出血、腦血管病變、凝血功能障礙、血液疾病及腫瘤性疾病引起的繼發(fā)性腦出血［1］。根據(jù)流行病學調查,我國HICH 的發(fā)病率為(50.6～80.7)/10 萬人,占全部腦卒中發(fā)病率的21%～48%,死亡率居腦血管病的首位［2］。并且具有較高的病死率以及致殘率,臨床中多發(fā)生于中老年群體,隨著我國逐漸進入老齡化社會,HICH 發(fā)病率也呈逐年增加的趨勢,成為了臨床中影響中老年患者健康的主要疾病之一［3］,嚴重增加家庭及社會負擔,因此該病患者的預防及治療越來越得到重視。在臨床老年HICH 患者的治療中,外科手術較之保守治療,能夠更加有效地改善患者的預后情況,提高療效,具有十分積極的作用。手術主要包括開顱血腫清除術(包括小骨窗開顱手術)和神經內鏡下血腫清除術,立體定向穿刺術(軟通道及硬通道)［4］。近年來,微創(chuàng)立體定向抽吸術已被證實是治療HICH的有前途的神經外科替代療法［5］。本次研究就微創(chuàng)軟通道手術聯(lián)合尿激酶溶解引流治療老年HICH 的應用效果同開顱手術治療進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2018 年1 月本院收治的60 例接受手術治療的老年HICH 患者,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各30 例。觀察組,男18 例,女12 例；年齡60～80 歲,平均年齡(69.3±3.57)歲；出血量25～85 ml,平均出血量(41.9±14.5)ml；出血部位：基底節(jié)區(qū)22 例,丘腦5 例,腦葉3 例,破入腦室18 例。對照組,男19 例,女11 例；年齡60～80 歲,平均年齡(68.6±3.59)歲；出血量28～90 ml,平均出血量(44.1±15.0)ml；出血部位：基底節(jié)區(qū)21 例,腦葉5 例,丘腦4 例,破入腦室17 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。該研究經過醫(yī)院倫理委員會討論批準。納入標準：①年齡≥60 歲且均符合HICH 診斷標準；②出血量≥25 ml；③入院格拉斯哥昏迷評分＞6 分以上；④患者家屬同意手術并簽署知情同意書。排除標準：①外傷性出血、煙霧病、腦血管畸形、動脈瘤等出血者；②凝血功能嚴重異常；③嚴重心肺功能異常不能耐受手術者；④嚴重肝腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用微創(chuàng)軟通道手術聯(lián)合尿激酶溶解引流治療：在局部麻醉加強化下施行手術,根據(jù)頭顱CT 影像立體定向等方法設計定位穿刺點及穿刺方向和深度(避開主要腦功能區(qū)和血管,保護白質纖維和神經核團),于體表標志定位點處做一長約3 cm 的直切口,切開頭皮皮下及骨膜并剝離骨膜,乳突撐開器牽開暴露術區(qū),顱骨鉆孔至硬腦膜,電凝硬腦膜血管止血,尖刀片十字切開腦膜,電凝止血確切,使用14 號硅膠管(軟通道帶金屬針芯)緩緩刺入血腫腔或腦室,觀察有暗紅色血性液體(或血性腦脊液)流出后拔除針芯,用5 ml 注射器輕柔回抽,可無明顯阻力抽出部分淤血血凝塊(一般不超過血腫總量的1/2)后經皮下隧道引出,接三通后連接引流袋。術后復查顱腦CT,6 h 后根據(jù)血腫清除情況從預留三通注入尿激酶液化劑(尿激酶5 萬單位+生理鹽水2～4 ml)2～3 次/d,平均3 d,夾管2.5 h 后開放引流管,對于破入腦室血腫同時行腦室外引流及顱內壓監(jiān)測,血腫引流3～5 d,平均3.2 d,復查CT 血腫明顯減少后拔除引流管。

1.2.2 對照組 采用開顱手術：患者需氣管插管全身麻醉(全麻),根據(jù)患者的腦出血情況采取相應的體位及開顱手術入路,基本骨瓣開顱(視血腫量及出血部位決定骨瓣大小)切開頭皮,翻開皮瓣及肌瓣,顱鉆鉆孔,銑刀銑下骨瓣,懸吊硬膜,切開硬腦膜,視情況以外側裂入路或皮質入路顯露血腫,逐漸清除血腫,如遇活動出血雙極止血,少許滲血予以明膠海綿或止血紗止血,血腫清除后根據(jù)患者的腦組織塌陷情況視情況去骨瓣,減張閉合硬膜,留置皮下引流,回納皮瓣縫合關顱。術后常規(guī)ICU 鎮(zhèn)靜,對血壓進行有效控制,穩(wěn)定內環(huán)境,做好并發(fā)癥的預防和處理,及時給予患者CT 復查。

1.3 觀察指標及判定標準 ①記錄兩組患者的再出血率、ICU 治療時間、住院時間、氣管切開率、術后6 個月死亡率；②治療6 個月后采用ADL 評估存活患者的生活能力,共Ⅰ～Ⅴ級,分級越高,日常生活能力越差。ADLⅠ～Ⅱ級視為患者恢復良好,ADLⅢ級為輕度殘疾,ADLⅣ級為中度殘疾,ADL Ⅴ級為植物生存。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組術后第1 天血腫縮小至10 ml 以下6 例,第2 天15 例,第3 天27 例,2 例因血腫增大腦疝改開顱手術,1 例術后因社會原因放棄治療。ICU 治療時間0～7 d,平均ICU 治療時間(2.3±1.57)d。7 例出現(xiàn)嚴重肺部感染行氣管切開術。住院時間4～60 d,平均住院時間(33.8±8.73)d。術后6 個月存活25 例,死亡5 例。存活患者ADL 分級Ⅰ級7 例,Ⅱ級6 例,Ⅲ級6 例,Ⅳ級4 例,V 級2 例。對照組術后第1 天血腫縮小至10 ml 以下26 例,第2 天25 例,第3 天25 例,4 例因術后再出血血腫增大二次開顱手術,2 例因社會原因放棄治療,2 例術后圍手術期嚴重并發(fā)癥死亡。ICU 治療時間3～17 d,平均ICU 治療時間(7.5±3.17)d。15 例出現(xiàn)嚴重肺部感染行氣管切開術。住院時間3～103 d,平均住院時間(43.3±20.9)d。術后6 個月存活19 例,死亡11 例。存活患者ADL 分級Ⅰ級2 例,Ⅱ級3 例,Ⅲ級4 例,Ⅳ級5 例,V 級5 例。觀察組ICU 治療時間、住院時間短于對照組,術后6 個月死亡率、再出血率、氣管切開率低于對照組,存活患者ADL 分級優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1,表2。

表1 兩組轉歸情況比較［n(%),］

表1 兩組轉歸情況比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組術后6 個月存活患者ADL 分級比較(n)

3 討論

HICH 給患者造成了重大的健康負擔,發(fā)病率和死亡率極高。如果發(fā)生大面積血腫,手術引流是至關重要的治療選擇［6,7］。采用開顱手術治療老年HICH,因老年患者多并發(fā)多種慢性疾病(如糖尿病、高脂血癥、冠心病等),故存在較高的手術風險,加之手術中出血量大,手術創(chuàng)傷大,手術時間長,術后并發(fā)癥較多。而微創(chuàng)手術具有手術時間短,創(chuàng)傷小,術后并發(fā)癥少,恢復快,患者及家屬接受度較高,在臨床逐漸推廣應用。微創(chuàng)軟通道引流術治療HICH 在能夠有效滿足清除血腫基礎上,降低死亡率,并且術后并發(fā)癥少,可有效改善患者預后［8］。與開顱血腫清除術相比,在老年HICH患者中應用CT 定向軟通道穿刺術,可顯著提高血腫清除率,明顯縮短手術時間和住院時間,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險［9］,該研究過程中發(fā)現(xiàn)患者及家屬對開顱手術顧慮較多,對微創(chuàng)手術接受度普遍較高,近10 年來,我國HICH 外科治療的主流成為微創(chuàng)手術,開顱手術明顯減少［10］。

綜上所述,與傳統(tǒng)開顱血腫清除術相比,應用微創(chuàng)軟通道手術聯(lián)合尿激酶溶解引流治療在老年HICH 患者中可達到有效降低患者腦出血的血腫量的目的,明顯縮短入住ICU 時間和住院時間,明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險,提高優(yōu)良率,降低死亡率,值得推廣。