李鵬飛 黃軍華 羅云 單培德

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病,由于腦內(nèi)小動(dòng)脈壁在長(zhǎng)期的高血壓下發(fā)生變性、缺血壞死等病理改變,在血壓急劇升高時(shí)破裂出血所致的腦實(shí)質(zhì)出血,需排除外傷性出血、腦血管病變、凝血功能障礙、血液疾病及腫瘤性疾病引起的繼發(fā)性腦出血［1］。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,我國(guó)HICH 的發(fā)病率為(50.6～80.7)/10 萬(wàn)人,占全部腦卒中發(fā)病率的21%～48%,死亡率居腦血管病的首位［2］。并且具有較高的病死率以及致殘率,臨床中多發(fā)生于中老年群體,隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì),HICH 發(fā)病率也呈逐年增加的趨勢(shì),成為了臨床中影響中老年患者健康的主要疾病之一［3］,嚴(yán)重增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān),因此該病患者的預(yù)防及治療越來(lái)越得到重視。在臨床老年HICH 患者的治療中,外科手術(shù)較之保守治療,能夠更加有效地改善患者的預(yù)后情況,提高療效,具有十分積極的作用。手術(shù)主要包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)(包括小骨窗開(kāi)顱手術(shù))和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù),立體定向穿刺術(shù)(軟通道及硬通道)［4］。近年來(lái),微創(chuàng)立體定向抽吸術(shù)已被證實(shí)是治療HICH的有前途的神經(jīng)外科替代療法［5］。本次研究就微創(chuàng)軟通道手術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解引流治療老年HICH 的應(yīng)用效果同開(kāi)顱手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2018 年1 月本院收治的60 例接受手術(shù)治療的老年HICH 患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,各30 例。觀察組,男18 例,女12 例；年齡60～80 歲,平均年齡(69.3±3.57)歲；出血量25～85 ml,平均出血量(41.9±14.5)ml；出血部位：基底節(jié)區(qū)22 例,丘腦5 例,腦葉3 例,破入腦室18 例。對(duì)照組,男19 例,女11 例；年齡60～80 歲,平均年齡(68.6±3.59)歲；出血量28～90 ml,平均出血量(44.1±15.0)ml；出血部位：基底節(jié)區(qū)21 例,腦葉5 例,丘腦4 例,破入腦室17 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲且均符合HICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出血量≥25 ml；③入院格拉斯哥昏迷評(píng)分＞6 分以上；④患者家屬同意手術(shù)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性出血、煙霧病、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等出血者；②凝血功能嚴(yán)重異常；③嚴(yán)重心肺功能異常不能耐受手術(shù)者；④嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用微創(chuàng)軟通道手術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解引流治療：在局部麻醉加強(qiáng)化下施行手術(shù),根據(jù)頭顱CT 影像立體定向等方法設(shè)計(jì)定位穿刺點(diǎn)及穿刺方向和深度(避開(kāi)主要腦功能區(qū)和血管,保護(hù)白質(zhì)纖維和神經(jīng)核團(tuán)),于體表標(biāo)志定位點(diǎn)處做一長(zhǎng)約3 cm 的直切口,切開(kāi)頭皮皮下及骨膜并剝離骨膜,乳突撐開(kāi)器牽開(kāi)暴露術(shù)區(qū),顱骨鉆孔至硬腦膜,電凝硬腦膜血管止血,尖刀片十字切開(kāi)腦膜,電凝止血確切,使用14 號(hào)硅膠管(軟通道帶金屬針芯)緩緩刺入血腫腔或腦室,觀察有暗紅色血性液體(或血性腦脊液)流出后拔除針芯,用5 ml 注射器輕柔回抽,可無(wú)明顯阻力抽出部分淤血血凝塊(一般不超過(guò)血腫總量的1/2)后經(jīng)皮下隧道引出,接三通后連接引流袋。術(shù)后復(fù)查顱腦CT,6 h 后根據(jù)血腫清除情況從預(yù)留三通注入尿激酶液化劑(尿激酶5 萬(wàn)單位+生理鹽水2～4 ml)2～3 次/d,平均3 d,夾管2.5 h 后開(kāi)放引流管,對(duì)于破入腦室血腫同時(shí)行腦室外引流及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),血腫引流3～5 d,平均3.2 d,復(fù)查CT 血腫明顯減少后拔除引流管。

1.2.2 對(duì)照組 采用開(kāi)顱手術(shù)：患者需氣管插管全身麻醉(全麻),根據(jù)患者的腦出血情況采取相應(yīng)的體位及開(kāi)顱手術(shù)入路,基本骨瓣開(kāi)顱(視血腫量及出血部位決定骨瓣大小)切開(kāi)頭皮,翻開(kāi)皮瓣及肌瓣,顱鉆鉆孔,銑刀銑下骨瓣,懸吊硬膜,切開(kāi)硬腦膜,視情況以外側(cè)裂入路或皮質(zhì)入路顯露血腫,逐漸清除血腫,如遇活動(dòng)出血雙極止血,少許滲血予以明膠海綿或止血紗止血,血腫清除后根據(jù)患者的腦組織塌陷情況視情況去骨瓣,減張閉合硬膜,留置皮下引流,回納皮瓣縫合關(guān)顱。術(shù)后常規(guī)ICU 鎮(zhèn)靜,對(duì)血壓進(jìn)行有效控制,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,做好并發(fā)癥的預(yù)防和處理,及時(shí)給予患者CT 復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①記錄兩組患者的再出血率、ICU 治療時(shí)間、住院時(shí)間、氣管切開(kāi)率、術(shù)后6 個(gè)月死亡率；②治療6 個(gè)月后采用ADL 評(píng)估存活患者的生活能力,共Ⅰ～Ⅴ級(jí),分級(jí)越高,日常生活能力越差。ADLⅠ～Ⅱ級(jí)視為患者恢復(fù)良好,ADLⅢ級(jí)為輕度殘疾,ADLⅣ級(jí)為中度殘疾,ADL Ⅴ級(jí)為植物生存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后第1 天血腫縮小至10 ml 以下6 例,第2 天15 例,第3 天27 例,2 例因血腫增大腦疝改開(kāi)顱手術(shù),1 例術(shù)后因社會(huì)原因放棄治療。ICU 治療時(shí)間0～7 d,平均ICU 治療時(shí)間(2.3±1.57)d。7 例出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染行氣管切開(kāi)術(shù)。住院時(shí)間4～60 d,平均住院時(shí)間(33.8±8.73)d。術(shù)后6 個(gè)月存活25 例,死亡5 例。存活患者ADL 分級(jí)Ⅰ級(jí)7 例,Ⅱ級(jí)6 例,Ⅲ級(jí)6 例,Ⅳ級(jí)4 例,V 級(jí)2 例。對(duì)照組術(shù)后第1 天血腫縮小至10 ml 以下26 例,第2 天25 例,第3 天25 例,4 例因術(shù)后再出血血腫增大二次開(kāi)顱手術(shù),2 例因社會(huì)原因放棄治療,2 例術(shù)后圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。ICU 治療時(shí)間3～17 d,平均ICU 治療時(shí)間(7.5±3.17)d。15 例出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染行氣管切開(kāi)術(shù)。住院時(shí)間3～103 d,平均住院時(shí)間(43.3±20.9)d。術(shù)后6 個(gè)月存活19 例,死亡11 例。存活患者ADL 分級(jí)Ⅰ級(jí)2 例,Ⅱ級(jí)3 例,Ⅲ級(jí)4 例,Ⅳ級(jí)5 例,V 級(jí)5 例。觀察組ICU 治療時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)后6 個(gè)月死亡率、再出血率、氣管切開(kāi)率低于對(duì)照組,存活患者ADL 分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1,表2。

表1 兩組轉(zhuǎn)歸情況比較［n(%),］

表1 兩組轉(zhuǎn)歸情況比較［n(%),］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組術(shù)后6 個(gè)月存活患者ADL 分級(jí)比較(n)

3 討論

HICH 給患者造成了重大的健康負(fù)擔(dān),發(fā)病率和死亡率極高。如果發(fā)生大面積血腫,手術(shù)引流是至關(guān)重要的治療選擇［6,7］。采用開(kāi)顱手術(shù)治療老年HICH,因老年患者多并發(fā)多種慢性疾病(如糖尿病、高脂血癥、冠心病等),故存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),加之手術(shù)中出血量大,手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后并發(fā)癥較多。而微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,恢復(fù)快,患者及家屬接受度較高,在臨床逐漸推廣應(yīng)用。微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療HICH 在能夠有效滿足清除血腫基礎(chǔ)上,降低死亡率,并且術(shù)后并發(fā)癥少,可有效改善患者預(yù)后［8］。與開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比,在老年HICH患者中應(yīng)用CT 定向軟通道穿刺術(shù),可顯著提高血腫清除率,明顯縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］,該研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者及家屬對(duì)開(kāi)顱手術(shù)顧慮較多,對(duì)微創(chuàng)手術(shù)接受度普遍較高,近10 年來(lái),我國(guó)HICH 外科治療的主流成為微創(chuàng)手術(shù),開(kāi)顱手術(shù)明顯減少［10］。

綜上所述,與傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比,應(yīng)用微創(chuàng)軟通道手術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解引流治療在老年HICH 患者中可達(dá)到有效降低患者腦出血的血腫量的目的,明顯縮短入住ICU 時(shí)間和住院時(shí)間,明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高優(yōu)良率,降低死亡率,值得推廣。