尤敏儀， 黃 仁， 康四梅， 阮婉芬

腰椎穿刺(簡稱腰穿)術(shù)是新生兒科常見的檢查方法之一，可用于對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療。由于新生兒腰椎間隙相對較窄，脊髓位置偏低，且操作時新生兒往往不能配合，故一次性腰穿成功率不高[1-3]。據(jù)報道，新生兒腰穿失敗率可高達65%[4]；即使予單種藥物鎮(zhèn)靜后，其腰穿失敗率仍達20%～30%[3]。為了提高新生兒腰穿成功率，減少疼痛刺激給新生兒帶來的不良影響，在腰穿操作前一般需藥物鎮(zhèn)靜，常用苯巴比妥或水合氯醛。苯巴比妥起效時間較水合氯醛慢，但作用時間更長，而大量使用會有導致呼吸及血管運動中樞抑制、神經(jīng)行為異常、腎損傷等風險[5-7]。水合氯醛為兒科常用鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥藥，體內(nèi)不易蓄積，可引起近似生理性睡眠，通過消化道或直腸給藥均能迅速吸收，患者用藥后10～15 min即可入眠，可持續(xù)6～8 h，醒后少有不適[8-10]。新生兒肝臟代謝酶的表達模式、活性處于發(fā)育狀態(tài)，尚未成熟，過量用藥容易導致不良反應[11]。近年來，音樂療法在臨床應用越來越廣泛[12]。白噪音是指功率譜密度在整個頻域內(nèi)均勻分布的單調(diào)重復噪聲。有研究顯示，經(jīng)處理后的白噪音類似于母親子宮中的聲音[13]，可給予新生兒一個熟悉的背景音，提高新生兒安全感、舒適感，對新生兒產(chǎn)生撫慰作用，具有顯著的鎮(zhèn)靜效果[14-15]。本研究旨在探討白噪音聯(lián)合水合氯醛在新生兒腰穿術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果，為新生兒腰穿疼痛干預提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年11月至2021年10月南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院收治的70例行腰穿術(shù)新生兒，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組35例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準(科研倫審20200722)，行腰穿術(shù)前均得到新生兒監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)需行腰穿檢查；(2)經(jīng)聽力篩查無聽力障礙；(3)胎齡≥34周，出生體重≥2 000 g。排除標準：(1)腰穿前24 h使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；(2)腰穿前1 h實施過疼痛操作者；(3)有疼痛刺激來源者；(4)病情復雜、危重者；(5)合并有意識、感覺障礙者；(6)有消化道疾病者；(7)穿刺部位異常者。

1.3治療方法

1.3.1 環(huán)境準備 兩組試驗過程中暫時將心電監(jiān)護儀(PHILIPS M8 105A，上海飛利浦公司生產(chǎn))、微泵等儀器消音，用噪音計(希瑪牌，型號AT350)監(jiān)測并控制室內(nèi)聲音<50分貝。

1.3.2 干預方法 (1)觀察組腰穿進針前30 min予自吮奶液稀釋的水合氯醛50 mg/kg(10%水合氯醛，廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院配制，批號：粵藥制字H20070039)。在距患兒額部水平距離0.5 m處放置已消毒的手機，打開“喜馬拉雅”小程序，播放歌曲《子宮內(nèi)的聲音》，音量控制在50～55分貝，至腰穿結(jié)束后5 min停止播放。(2)對照組腰穿進針前30 min予自吮奶液稀釋的水合氯醛50 mg/kg，不予其他干預措施。

1.3.3 腰穿操作方法 新生兒側(cè)臥，助手固定患兒肩部和臀部，使腰椎段盡量彎曲，頸部不必過度彎曲，以保持呼吸道通暢。以2 ml注射器針頭為腰椎穿刺針，常規(guī)消毒穿刺部位，鋪巾。取脊柱中線第4～5腰椎間隙為穿刺點，左手固定穿刺點皮膚，右手持針垂直穿刺平面進針。早產(chǎn)兒一般進針0.5～0.7 cm，足月兒一般進針1～2 cm。當有突破感并見腦脊液流出，停止進針，用干燥管接腦脊液送檢，并計算腦脊液流出滴數(shù)。術(shù)后平臥4～6 h。操作期間用另一手機拍攝錄制患兒反應情況。

1.4觀察指標 (1)腰穿進針時新生兒疼痛量表(Neonatal Infant Pain Scale,NIPS)評分[14]，根據(jù)回放腰穿操作中錄制的視頻對患兒腰穿進針時的疼痛程度進行評分，總分0～7分，得分越高表示疼痛感越強。(2)Brussels鎮(zhèn)靜評分[16]，于干預前，干預后10 min、20 min、30 min，腰穿結(jié)束后1 min、5 min進行Brussels鎮(zhèn)靜評分，總分1～5分，得分與鎮(zhèn)靜程度呈反比。(3)生命體征指標，采用心電監(jiān)護儀(PHILIPS M8 105A)監(jiān)測患兒干預前、干預后30 min，腰穿結(jié)束后1 min、5 min的呼吸頻率、心率、血氧飽和度、血壓值。(4)腰穿成功率和一針穿刺成功率。(5)不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組腰穿時NIPS評分比較 觀察組腰穿時NIPS評分為(3.34±1.39)分，對照組為(4.37±2.46)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.151，P=0.036)。

2.2兩組干預前后不同時間點Brussels鎮(zhèn)靜評分比較 兩組Brussels鎮(zhèn)靜評分均隨時間進展呈下降趨勢，觀察組變化幅度更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后不同時間點Brussels鎮(zhèn)靜評分比較

2.3兩組干預前后不同時間點生命體征指標比較

兩組血氧飽和度均隨干預時間進展呈上升趨勢，收縮壓、心率、呼吸頻率呈下降趨勢(P<0.05)。觀察組心率和呼吸頻率下降幅度較對照組顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后不同時間點生命體征指標比較

2.4兩組腰穿結(jié)果比較 觀察組腰穿成功32例(91.43%)，對照組31例(88.57%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。觀察組一針穿刺成功23例(65.71%)，對照組22例(62.86%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.062，P=0.803)。

2.5兩組不良反應發(fā)生情況 兩組均未發(fā)生心動過緩、低血壓、血氧飽和度下降等不良反應。

3 討論

3.1腰穿術(shù)是新生兒科醫(yī)師對神經(jīng)系統(tǒng)疾病進行診斷和治療的常用檢查方法之一。但是，由于新生兒椎間組織發(fā)育不成熟、椎間隙窄，且難以配合醫(yī)師操作，給新生兒腰穿帶來了一定的困難。據(jù)報道，新生兒腰穿失敗率可達65%[4]；在新生兒重癥監(jiān)護室中，“損傷性”腰穿出血的發(fā)生率達35%～46%[2]。而且，新生兒對疼痛刺激較成人更為強烈、持久[17-18]，會導致短期的全身非特異性的應激反應，如基礎(chǔ)代謝及氧耗增加、生命體征不穩(wěn)定、肢端灌注減少，器官功能障礙等，甚至產(chǎn)生遠期不良影響，包括認知和運動功能下降，抑郁、焦慮、退縮等內(nèi)向性行為增加，學齡期智力水平下降和慢性疼痛綜合征等，受到醫(yī)護人員和家長的關(guān)注和重視[18]。為了提高新生兒腰穿成功率，減少疼痛刺激帶來的不良影響，在腰穿操作前一般需進行鎮(zhèn)靜干預，臨床常用苯巴比妥和水合氯醛。新生兒肝臟代謝酶的表達模式、活性尚處于發(fā)育狀態(tài)，過量用藥容易導致不良反應[11]。苯巴比妥起效較水合氯醛慢，在新生兒的藥物半衰期為67～141 h，較成人長[19]，有引起呼吸及血管運動中樞抑制、神經(jīng)行為異常、腎損傷等風險[5-7]，亦有鎮(zhèn)靜藥聯(lián)用過量導致中毒的報道[20]。

3.2水合氯醛是三氯乙醛的水合物，為兒科常用鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥藥，通過抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起近似生理性睡眠，作用迅速且安全[8-10]。近年，也有學者嘗試使用非藥物疼痛干預方法減輕新生兒診療操作疼痛，效果良好。其中，白噪音被應用于緩解早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查[15]及穿刺疼痛[13]、改善進食哭鬧[21]、減少疝氣哭鬧[22]、改善睡眠促進生長發(fā)育[23]、改善多動癥癥狀[24]等。本研究結(jié)果顯示，觀察組的穿刺成功率高于對照組(91.43% vs 88.57%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組Brussels鎮(zhèn)靜評分及NIPS評分情況優(yōu)于對照組，提示白噪音在新生兒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方面有良好的應用效果，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[15，22，25]相似。另外，觀察組患兒的收縮壓、心率、呼吸頻率在干預后隨時間推移呈下降趨勢(P<0.05)，提示白噪音聯(lián)合水合氯醛比單用水合氯醛鎮(zhèn)靜效果更佳。本研究中所有新生兒在口服水合氯醛后無心動過緩、低血壓、血氧飽和度下降等不良反應發(fā)生，提示在新生兒中應用水合氯醛安全性較好。

綜上所述，白噪音聯(lián)合水合氯醛應用于新生兒腰穿術(shù)具有鎮(zhèn)靜效果良好、安全、廉價、易獲取、無創(chuàng)、可操作性強等優(yōu)點。但是，本研究亦存在樣本量小、病例來源機構(gòu)單一等缺點，研究結(jié)論需進一步驗證。