李 丹，劉 婷，房江山，劉 佳，馬 娜，杜 帥，孟新玲

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)越發(fā)重視綜合素質(zhì)，診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間主要的橋梁，對醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)素質(zhì)、基本技能、臨床思維和交流技巧培養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用，然而在中醫(yī)學(xué)院的培養(yǎng)方案中對學(xué)生的臨床綜合能力的培養(yǎng)是有欠缺的。

本課題通過在開展情景模擬教學(xué)法作為基礎(chǔ)聯(lián)合迷你臨床演練評估(Mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)對西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)建設(shè)與改進，將情景教學(xué)和標準化病人(standardized patients，SP)應(yīng)用于教學(xué)中，使用Mini-CEX方式進行評價，加強醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力的培養(yǎng)并即時進行雙向評價，讓學(xué)生能在培訓(xùn)及考核中隨時得到反饋，更有針對性地學(xué)習(xí)，并且能夠在今后的實習(xí)工作中迅速適應(yīng)臨床醫(yī)療環(huán)境；同時改進教學(xué)方法，實現(xiàn)教學(xué)相長。

一、對象與方法

(一)研究對象與分組。

選擇新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2016級中醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生46人為實驗組，實驗組隨機分為兩組：標準化病人組(SP組)、模擬醫(yī)生組。SP組：由指導(dǎo)教師培訓(xùn)并通過考核，模擬患者進行交流提供病史資料；模擬醫(yī)生組：詢問病史，進行體格檢查，并開出有意義的檢驗及檢查項目，進行診療活動。對照組為2015級相應(yīng)班級本科生49人。

(二)教學(xué)實踐過程及評價。

由5名高年資教師系統(tǒng)接受Mini-CEX教學(xué)的培訓(xùn)并考核合格，掌握評價標準及評分細則，通過一致性評價以保證評價的可信度和有效性。

指導(dǎo)教師培訓(xùn)SP組學(xué)生熟悉典型病例通過考核后模擬患者，與模擬醫(yī)生組模擬就診過程，診療過程中，指導(dǎo)教師觀察兩組學(xué)生的行為，針對SP采用標準化病人模擬質(zhì)量評價量表最終版量表進行評價；針對模擬醫(yī)生采用Mini-CEX量表進行評價?？己私Y(jié)束時，所有學(xué)生對本次教學(xué)試驗進行匿名評價反饋。

(三)效果評價。

1.期末考試成績。實驗組和對照組診斷學(xué)期末考試成績及能力型試題得分率進行比較。

2.本課題結(jié)束后，制定教學(xué)效果調(diào)查表，對實驗組46名學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，了解學(xué)生對教學(xué)方式的滿意度情況。

(四)統(tǒng)計學(xué)處理。

二、結(jié) 果

(一)基本資料比較。

性別、年齡、診斷學(xué)期末考試卷考試信度、平均難度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

(二)期末成績比較。

實驗組與對照組學(xué)生能力型試題得分率、期末分數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 實驗組和對照組學(xué)生基本資料及期末考試成績的比較(分，

(三)實驗組學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果。

向?qū)嶒灲M學(xué)生共發(fā)放調(diào)查問卷46份，回收有效問卷46份，有效回收率100%，實驗組97.8%的學(xué)生表示對新的教學(xué)模式感興趣，能夠激發(fā)學(xué)習(xí)的主動性，增加對知識的理解和運用，提高臨床思維能力，見表2。

表2 對教學(xué)改革實施效果的反饋意見［n(%)]

三、討 論

診斷學(xué)是實踐性很強的應(yīng)用型學(xué)科，從問診、檢體檢查、輔助檢查的判讀到病歷的書寫，都是臨床工作中的重要環(huán)節(jié)。目前普遍存在將實踐教學(xué)當(dāng)作理論結(jié)束后的輔助性教學(xué)，等到實習(xí)的時候再集中進行學(xué)習(xí)的現(xiàn)象，臨床綜合實踐教學(xué)則成為了邊臨床邊學(xué)習(xí)。這種現(xiàn)狀使學(xué)生剛踏入進入臨床工作時影響對醫(yī)療工作的自信心和積極性，所以目前傳統(tǒng)的教學(xué)模式面臨著嚴峻考驗。

情景模擬教學(xué)法［1]是一種特定模式的情景對話，模擬就診接診過程、仿真教學(xué)方法，將該教學(xué)方法應(yīng)用到教學(xué)中時既可以讓學(xué)生融入仿真醫(yī)療環(huán)境中，又能避免因業(yè)務(wù)不熟練與患者產(chǎn)生不必要的沖突，能讓學(xué)生在輕松、互動地參與診療過程的同時，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)生在臨床中解決問題的能力。

Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上，發(fā)展出的用來評價住院醫(yī)師臨床技能的工具，兼具教學(xué)與測評功效，其過程由15～20分鐘的考核及5～10分鐘的反饋構(gòu)成。針對模擬醫(yī)生組，指導(dǎo)教師觀察包括臨床接診、體格檢查、專業(yè)素養(yǎng)、臨床診斷、溝通技巧、組織能力、綜合評價7個方面的表現(xiàn)，給予每項1～9分的評估［2]，最后給予及時反饋。模擬醫(yī)生組根據(jù)指導(dǎo)教師的反饋結(jié)果查缺補漏，有針對性地進行學(xué)習(xí)。目前，很多教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)將mini-CEX用于臨床教學(xué)評價［3-5]，但用于診斷學(xué)課程的很少。

本研究中，病史資料均由SP提供，在情景模擬教學(xué)中由SP配合模擬醫(yī)生完成接診，這種教學(xué)方式可以有針對性地讓學(xué)生重點掌握疾病的癥狀、可能出現(xiàn)的陽性體征，在醫(yī)患關(guān)系日益嚴峻的今天，能避免因?qū)W生業(yè)務(wù)水平不足，給患者帶來不良就醫(yī)感受。在診療過程中，指導(dǎo)教師同時觀察SP組和模擬醫(yī)生組學(xué)生的行為，對學(xué)生的綜合能力進行評價，考核結(jié)束后，立即將學(xué)生存在的問題反饋給學(xué)生，對不規(guī)范的診療行為加以指導(dǎo)并示范指正，結(jié)束后讓學(xué)生對本次教學(xué)活動及指導(dǎo)教師進行匿名評價反饋。本研究一方面提高教師的教學(xué)能力，另一方面加強醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力的培養(yǎng)。

在這個過程中，調(diào)查問卷顯示80%的學(xué)生會提前準備，在考核后依據(jù)反饋意見進行改進，除了遠期效果外，2016級中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的診斷學(xué)期末考試成績得到了明顯的提高(P<0.01)，能力型試題得分率明顯增高(P<0.05)。

本研究中學(xué)生在情景模擬中感受臨床氛圍，充分將所學(xué)內(nèi)容運用于“臨床實踐”，激發(fā)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)熱情，并且能夠及時發(fā)現(xiàn)自身存在的不足并加以改正，建立良好的臨床行為習(xí)慣及思維模式，也有效避免了可能因業(yè)務(wù)水平不足出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾，這是當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下值得推廣的一種教學(xué)改革模式，同時也為臨床科室的教學(xué)工作提供了一定的參考價值。