劉 昀 古美玲 莊淑麗

1 廣州市老人院藥房(廣州 510550) 2 廣州市民政局精神病院藥劑科(廣州 510430)

潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication,PIM)系指使用此類藥物的潛在不良反應(yīng)超過(guò)預(yù)期獲益，是一類高風(fēng)險(xiǎn)藥物。關(guān)注老年人PIM，可以給老年人用藥加上一道防護(hù)網(wǎng)，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)，增加治療效果，促進(jìn)合理用藥。目前國(guó)際上廣泛使用的評(píng)價(jià)老年人PIM的工具是美國(guó)的Beers標(biāo)準(zhǔn)和歐洲的STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[1]，在降低老年患者用藥風(fēng)險(xiǎn)等方面發(fā)揮了積極的作用。然而不同國(guó)家用藥體系不同，不同種族的人體機(jī)能也有差異，于是我國(guó)在2018年2月頒布了更符合我國(guó)實(shí)際情況的《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017版)》[2](以下簡(jiǎn)稱中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn))。

隨著我國(guó)醫(yī)療條件的改善，老齡化情況日益嚴(yán)重，老年人患精神疾病的人數(shù)越來(lái)越多[3]。精神疾病屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，老年精神病患者是特殊群體，不僅具有精神疾病癥狀，并且大多數(shù)伴有軀體疾病。而老年人器官老化，肝腎功能下降，代謝減慢，藥物不良反應(yīng)增加，且用藥種類較多，更易產(chǎn)生藥物間相互作用，所以老年精神病患者治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，這就對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求[4]?，F(xiàn)筆者根據(jù)中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)，回顧性調(diào)查分析某院老年精神疾病住院患者PIM現(xiàn)狀，旨在為臨床醫(yī)生提供用藥參考，達(dá)到安全用藥、提高療效的目的。

1 資料與方法

1.1 資料

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取該院2021年3月住院患者用藥情況。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，至少服用一種藥物，且入院時(shí)間≥24小時(shí)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Microsoft Excel軟件記錄選取老年精神疾病住院患者基本信息，包括科室、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、治療藥物等，并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

參考中國(guó)PIM 標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)老年患者與藥物相關(guān)的PIM和疾病狀態(tài)下的PIM的例數(shù)和比例，對(duì)老年精神病患者的潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料

共收集到125例研究對(duì)象，其中男65例(52.00%)，女60例(48.00%)，患者年齡60～93歲，平均(73.31±7.87)歲，其中60～69歲41人(32.80%)，70～79歲57人(45.60%)，80～89歲24人(19.20%)，≥90歲3人(2.40%)。

2.2 基本用藥情況

研究對(duì)象每日服用藥物品種數(shù)為2～17種，平均(6.62±2.68)種，具體分布情況見(jiàn)圖1。

圖1 125例患者服用藥物品種數(shù)分布

2.3 PIM情況

根據(jù)中國(guó)2017年版PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，125例患者中共檢出101例(80.80%)患者存在140項(xiàng)PIM，其中存在2項(xiàng)以上PIM者36例；81例(64.80%)患者使用了A級(jí)警示藥物共103項(xiàng)，33例(40.74%)患者使用了B級(jí)警示藥物共37項(xiàng)；高風(fēng)險(xiǎn)藥物39項(xiàng)(27.86%)，低風(fēng)險(xiǎn)藥物101項(xiàng)(72.14%)；PIM發(fā)生率排名前3位的藥物是奧氮平、利培酮、勞拉西泮，見(jiàn)表1。12例患者存在4項(xiàng)與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM，其中癡呆患者使用苯二氮類藥物發(fā)生率最高，見(jiàn)表2。

表1 與藥物相關(guān)的PIM

表2 與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM

3 討 論

3.1 老年精神疾病患者多重用藥現(xiàn)狀

多重用藥通常是指患者接受藥物治療時(shí)使用了≥5種藥物。調(diào)查顯示，多病共存的老年人多藥共用的現(xiàn)象廣泛存在[5]。該院老年精神病患者平均服用6.62種藥物，聯(lián)用5種以上藥物的比例68%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6]。然而有研究顯示，老年人服用2種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為6%，服用5種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)50%，服用≥8種藥物時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率幾乎100%[7]。因此要掌握安全用藥原則，推廣處方精簡(jiǎn)措施，加大藥師干預(yù)力度，為患者制定用藥清單，優(yōu)化治療方案，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)[8]，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少多重用藥帶來(lái)的損害,提高老年人的生活品質(zhì)。

3.2 與藥物相關(guān)的PIM情況分析

該院老年精神疾病患者PIM主要發(fā)生在精神藥物和神經(jīng)系統(tǒng)用藥中，涉及的藥物是奧氮平44例、利培酮16例、勞拉西泮12例。

一般老年精神病患者生理機(jī)能減退，體質(zhì)較差，最常見(jiàn)的精神疾病是精神分裂癥和各種類型癡呆，伴隨的慢性疾病種類為(5.4±2.1)種[9]。而精神分裂癥是我國(guó)患病率最高、帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重的精神疾病，因此大部分老年精神病患者需長(zhǎng)期服用抗精神病藥控制病情。奧氮平、利培酮均是A級(jí)警示藥物低風(fēng)險(xiǎn)藥物，也是非典型抗精神病藥物的代表藥物，對(duì)老年精神分裂癥效果肯定[10],奧氮平對(duì)患者糖脂代謝影響相對(duì)較小，更有臨床優(yōu)勢(shì)[11-12]，因此該院使用奧氮平和利培酮治療老年精神分裂癥的頻次較高。但是抗精神病藥物的不良反應(yīng)較多，特別會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)[13]，還與藥物性跌倒強(qiáng)相關(guān)[14]，所以老年患者使用該類藥物時(shí)必須謹(jǐn)慎把握給藥劑量，密切關(guān)注用藥風(fēng)險(xiǎn)。如患者不良反應(yīng)嚴(yán)重，需減少劑量或者考慮換用其他抗精神病類藥物，比如PIM標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有納入的氨磺必利、齊拉西酮、帕利哌酮等。梁英等[15-17]研究中指出氨磺必利、齊拉西酮、帕利哌酮治療老年精神分裂癥療效可靠，安全性好，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的軀體情況、疾病狀況針對(duì)性地使用藥物，以達(dá)到降低不良反應(yīng)，提高治療效果的目的。

勞拉西泮是A級(jí)警示藥物高風(fēng)險(xiǎn)藥物，在精神科主要用于治療失眠或焦慮癥狀，其在苯二氮類藥物中抗焦慮作用最強(qiáng)[18]，能快速緩解老年患者的癥狀。然而老年人肝腎功能減弱、藥物代謝減慢、藥效持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生跌倒事件概率增加[19]和認(rèn)知受損程度加重。因此老年失眠患者推薦使用半衰期相對(duì)較短、成癮性較低的非苯二氮類藥物，如佐匹克隆、扎來(lái)普隆，并且從最低有效劑量開(kāi)始，密切觀察不良反應(yīng)[20]。

3.3 與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM情況分析

本研究涉及到中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)中疾病狀態(tài)4種，檢出PIM 12例，其中苯二氮類藥物在癡呆患者中使用有6例，這與表1檢出苯二氮類藥物PIM累積頻次較高相關(guān)。建議老年人使用苯二氮類藥物時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎，可考慮換用非苯二氮類藥物。

3.4 改善PIM現(xiàn)狀的措施

PIM只是預(yù)示一種風(fēng)險(xiǎn)，并非一定發(fā)生。該院PIM檢出率80.80%，雖然在侯凱旋[21]等研究的PIM發(fā)生率13.3%～82.80%范圍之內(nèi)，但仍然偏高。因此，迫切需要在醫(yī)務(wù)人員中廣泛宣傳中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)老年患者藥物風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和用藥建議的認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)生在為老年精神病患者選擇藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)精神疾病癥狀和合并軀體疾病的情況，個(gè)體化用藥，用藥品種宜少，密切關(guān)注患者身體狀況，首選療效高、不良反應(yīng)小、藥物相互作用少的精神科藥物。臨床藥師通過(guò)健康知識(shí)宣教，加深患者對(duì)疾病的了解，增強(qiáng)治愈信心，改善治療依從性；同時(shí)加強(qiáng)處方前置審核工作，對(duì)老年人醫(yī)囑信息中用藥的品種、劑量、藥物間的相互作用等進(jìn)行重點(diǎn)審查，從源頭保障老年患者用藥安全；定期參與查房，講解用藥方法，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，監(jiān)測(cè)血藥濃度，評(píng)估用藥療效，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，以提高治療效果，改善老年患者生活質(zhì)量[22-23]。

中國(guó)PIM是根據(jù)中國(guó)老年人用藥情況建立的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但僅適用于西藥，對(duì)于中成藥和復(fù)方制劑尚無(wú)適用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)用這兩類藥，藥師應(yīng)更加嚴(yán)格加強(qiáng)監(jiān)督工作。

運(yùn)用中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)分析用藥現(xiàn)狀，目的不是限制臨床藥物的使用，而是幫助醫(yī)生為老年患者選擇更合理的藥物[24]。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可參考判斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合老年人實(shí)際情況和自己的用藥習(xí)慣，盡量避免選擇有風(fēng)險(xiǎn)或者風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度高的藥物，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；藥師應(yīng)加強(qiáng)處方審核和處方干預(yù)的力度，運(yùn)用信息化手段，在老年人用藥前掌控好處方的適宜性、安全性和有效性，共同為老年患者的合理用藥保駕護(hù)航。

本研究不足之處是僅選取3月份老年患者進(jìn)行回顧性分析，樣本代表性不夠，回顧性研究亦有局限性和偏倚。雖然該院病人大部分長(zhǎng)期住院治療，流轉(zhuǎn)率低，季節(jié)性變化不明顯，但是為了更好地保障老年住院患者用藥安全，今后應(yīng)積極開(kāi)展大樣本量的前瞻性研究，及時(shí)干預(yù)處方，觀察臨床療效，促進(jìn)合理用藥。