盧思慧 郭紹輝

1 南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科 (廣州 510000) 2 廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科 (廣州 510000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020年6月—2021年4月60例行無痛超聲胃鏡檢查的受試者，將其按隨機數(shù)字表法分成甲苯磺酸瑞馬唑侖觀察組29例和丙泊酚對照組31例。觀察組中，男15例，女14例；年齡30～65歲，平均(48.8±9.6)歲；平均體質(zhì)量(63.5±9.5)kg；胃鏡操作時長(25.4±5.5)min。對照組中，男16例，女15例；年齡32～65歲，平均(48.4±9.5)歲；平均體質(zhì)量(64.1±10.0)kg；操作時長(25.1±5.9)min。一般情況還包括麻醉前(T1)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)，心率(heart rate,HR)，血氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(respiratory rate,RR)，見表1。2組受試者的一般情況均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。此研究檢查前已經(jīng)取得病人及其家屬的同意并簽署知情同意書，同時通過本院倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行超聲胃鏡檢查的病人；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級屬于Ⅰ～Ⅲ級者；③年齡 20 ～ 70 周歲病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參加試驗的病人；②2周內(nèi)患急性呼吸道感染或未治愈者；③有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病病史者；④有神經(jīng)精神疾病者；⑤有過度、亂用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥者；⑥不能交流者及無法配合者。

1.3 方法

2組均在給藥前行腸道準(zhǔn)備并按要求禁食禁飲。進入超聲胃鏡檢查室前開放2組受試者的靜脈通路，采用氧流量為3～5 L/min鼻導(dǎo)管吸氧，連續(xù)監(jiān)測MAP、HR、SpO2、RR,記錄各時刻生命體征的變化值。所有受試者靜注地佐辛 (揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20080329) 5 mg作為鎮(zhèn)痛預(yù)處理。

靜脈注射麻醉誘導(dǎo)藥物，當(dāng)改良警覺/鎮(zhèn)靜(modified observers’ assessment of alertness/sedation,MOAA/S)評分≤2分時開始入鏡檢查(MOAA/S評分：對疼痛刺激(如擠壓斜方肌)無反應(yīng)為0分；僅對疼痛刺激(如擠壓斜方肌)有反應(yīng)為1分；僅對輕微晃動身體或輕微推動有反應(yīng)為2分；僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)為3分；對正常呼名的反應(yīng)遲鈍為4分；完全清醒，對正常呼名的反應(yīng)正常為5分)。若在1 min 時，MOAA/S評分≥2分，追加各組的麻醉藥；若在麻醉誘導(dǎo)階段第4次追加麻醉藥1 min后，評估MOAA/S依舊≥2分，操作不能開始，則登記為鎮(zhèn)靜失敗，取中/長鏈脂肪乳丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn),批號：5C201121)0.8 mg/(kg·次)作為補救藥物實施麻醉鎮(zhèn)靜。

1.3.1 觀察組：靜脈注射甲苯磺瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：201230AK)0.18 mg/kg作為麻醉誘導(dǎo)首劑用藥。超聲胃鏡檢查的過程中由同一研究者試驗受試者鎮(zhèn)靜深度，鎮(zhèn)靜變淺檢查需要則靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖3 mg/次。

1.3.2 對照組：靜注中長鏈脂肪乳丙泊酚注射液2 mg/kg進行誘導(dǎo)。超聲胃鏡檢查時中由同一研究者試驗受試者情況，追加丙泊酚0.6 mg/(kg﹒次)維持鎮(zhèn)靜。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)觀察血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)：2組的T1、胃鏡入鏡前(T2)、胃鏡插進咽喉時(T3)、胃鏡插入檢查部位時 (T4)、診療結(jié)束時(T5)的生命體征，包括MAP、HR、SpO2、RR；(2)統(tǒng)計診療過程中29 min內(nèi)的 MOAA/S 評分；統(tǒng)計2組鎮(zhèn)靜成功的例數(shù)，鎮(zhèn)靜成功即麻醉藥誘導(dǎo)后MOAA/S評分≤2分，計算鎮(zhèn)靜成功比例(鎮(zhèn)靜成功比例=每組的鎮(zhèn)靜成功例數(shù)/每組的例數(shù)×100%)。(3) 統(tǒng)計麻醉效果相關(guān)指標(biāo)：包括起效時間(第一次給誘導(dǎo)首劑用藥至的時間)、蘇醒時間(最后給藥到受試者蘇醒的時間)、離室時間(操作結(jié)束到受試者達到離院標(biāo)準(zhǔn)的時間)。離院標(biāo)準(zhǔn)：神志完全清醒；生命體征平穩(wěn)；呼吸空氣SpO2>96%；定向力恢復(fù)，可自行行走；僅輕微或無惡心嘔吐、疼痛及出血。診療結(jié)束10 min后每隔5 min鑒定1次是否達到離院標(biāo)準(zhǔn)，達到離院標(biāo)準(zhǔn)者可在家屬陪同下離開檢查室。(4)統(tǒng)計圍術(shù)期不良事件的數(shù)量：包括術(shù)中低氧血癥(發(fā)生SpO2<90%或者HR<10次/min)、低血壓(MAP<70 mmHg)和注射痛及術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈的數(shù)量。其中注射痛通過入睡前由研究者詢問受試者注射首劑藥物時是否有疼痛感。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組血流動力學(xué)變化比較

觀察組血流動力學(xué)波動比對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1～圖4、表1。

圖1 MAP變化

圖2 HR的變化

圖3 SpO2的變化

圖4 RR的變化

2.2 2組術(shù)中鎮(zhèn)靜情況比較

2組鎮(zhèn)靜成功比例為100%。在超聲胃鏡檢查過程25 min內(nèi)觀察組MOAA/S評分大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，2組25 min內(nèi)MOAA/S評分分別是(1.654±0.25)、(1.18±0.38)分，t=5.666，P<0.001。觀察組開始給藥至MOAA/S評分≤1分的時間短于對照組，2組的時間分別是(0±0.25)min、(10±1.38)min(t=38.417，P<0.001),見圖5。

表1 血流動力學(xué)指標(biāo)的統(tǒng)計

圖5 MOSS/A評分歷史性變化

2.3 2組麻醉效果比較

2組藥物起效時間相似(P>0.05)；表2可見，觀察組的蘇醒時間和離室時間均短于對照組(P<0.05)。

表2 2組相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組不良反應(yīng)事件比較

觀察組出現(xiàn)低氧血癥少于對照組(P<0.05)。觀察組發(fā)生低血壓少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈均少于對照組，在惡心上2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組注射痛明顯少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生比較 n(%)

3 討 論

研究表明對照組對血流動力學(xué)各指標(biāo)影響大，而觀察組很小，提示甲苯磺酸瑞馬唑侖對于一些臨床ASA Ⅲ級以上的病人、患有心腦血管疾病病人和呼吸功能障礙肺功能衰竭的病人，能提供一種新型的麻醉鎮(zhèn)靜方案。

在研究中觀察組在超聲胃鏡診療操作時間內(nèi)的MOAA/S評分小于2分，提示甲苯磺酸瑞馬唑侖基本能產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜深度，滿足內(nèi)鏡操作。而對照組在本研究的給藥劑量下的MOAA/S評分更低，維持在低值狀態(tài)的時間較長，提示丙泊酚的鎮(zhèn)靜程度更深，甲苯磺酸瑞馬唑侖避免了丙泊酚鎮(zhèn)靜過深及過久的現(xiàn)象，對受試者的中樞抑制影響小。

本研究中2組起效時間相似，且迅速蘇醒而離室，但觀察組的蘇醒時間及離室時間均較對照組短一些。提示甲苯磺酸瑞馬唑侖具有代謝快，無蓄積優(yōu)點，為超聲胃鏡等時間過長的檢查提供一種更加優(yōu)質(zhì)的麻醉服務(wù)。

本研究中，對照組出現(xiàn)13例嚴(yán)重低氧血癥，其中3例需要通過托下頜甚至退超聲胃鏡，使操作暫停；對照組出現(xiàn)9例低血壓，其中3例使用藥物糾正。但觀察組的低氧血癥和低血壓的發(fā)生率低，未處理能自行緩解。觀察組的惡心、嘔吐、頭暈、注射痛等不良事件少于對照組。部分人因丙泊酚注射痛產(chǎn)生不適感和心理陰影而拒絕檢查，甲苯磺瑞馬唑侖能降低檢測過程中病人不適感，增加病人依從性和提高舒適度。因本次研究樣本量小，導(dǎo)致部分不良事件差異未有統(tǒng)計學(xué)意義，以后仍需要更大樣本量、多中心的研究進行改進及驗證。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用于無痛超聲胃鏡檢查，對血流動力學(xué)影響小，能產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜深度，能使患者迅速蘇醒，且不良事件發(fā)生率低，總體有效性和安全性優(yōu)于丙泊酚。