陳嘉麗，黎耀輝，吳曉敏

廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 511442

上肢骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型， 上肢骨折內(nèi)固定術(shù)是目前主要的治療方式， 該手術(shù)多實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍， 讓其支配區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的一種麻醉方式[1]。該種麻醉方式具有操作簡(jiǎn)單，起效快等優(yōu)勢(shì)，但由于骨折疼痛劇烈，患者術(shù)前精神高度緊張，在阻滯過(guò)程中容易出現(xiàn)阻滯不全的情況。為避免該種情況術(shù)中常采用芬太尼、 咪達(dá)唑侖等進(jìn)行鎮(zhèn)靜強(qiáng)化，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)靜效果相對(duì)不足，且大量用藥還會(huì)引發(fā)呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。而新型的α2受體激動(dòng)劑，右美托咪定不僅具有鎮(zhèn)靜作用且不會(huì)引起呼吸抑制[3]。 基于此，該研究隨機(jī)選擇該院2019 年 10 月—2020 年 3 月收治的 60 例行上肢骨折內(nèi)固定術(shù)的患者為研究對(duì)象， 探究右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖輔助臂叢神經(jīng)阻滯的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機(jī)選取該院收治的60 例行上肢骨折內(nèi)固定術(shù)的患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。 對(duì)照組男20 例，女10 例；年齡 22～63 歲，平均（42.76±11.36）歲；骨折類型：尺橈骨折15 例，掌骨折例10 例，其他骨折5 例；骨折到手術(shù)間隔時(shí)間 1～5 d，平均（2.97±1.75）d。 觀察組男18 例，女 12 例；年齡 23～65 歲，平均（43.12±11.01）歲；骨折類型：尺橈骨折13 例，掌骨折例11 例，其他骨折 6 例；骨折到手術(shù)間隔時(shí)間1～5 d，平均（3.01±1.52）d。 該研究已獲得該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行上肢骨折內(nèi)固定術(shù)者；②行鎮(zhèn)靜藥物輔助下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；④患者均知曉研究?jī)?nèi)容并自愿簽字同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1 周內(nèi)進(jìn)行過(guò)麻醉者；②術(shù)前2 周內(nèi)應(yīng)用過(guò)α2受體激動(dòng)劑者； ③術(shù)前6 h 服用過(guò)阿片類藥物者；④非自愿參與研究者。

1.3 方法

對(duì)照組應(yīng)用咪達(dá)唑侖麻醉，用量用法如下：咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20160399，規(guī)格：1 mL:5 mg）0.1 mg/kg，單次靜脈推注。

觀察組應(yīng)用右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖麻醉，用量用法如下：右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20205002，規(guī)格：2 mL:200 μg）0.5 mg/kg，誘導(dǎo)給藥泵入時(shí)間＜10 min，維持劑量0.4 mg/（kg·h），咪達(dá)唑侖用法用量同對(duì)照組。兩組患者用藥15 min 后，由麻醉師在肌間溝位置進(jìn)行臂叢麻醉神經(jīng)阻滯， 注射1%利多卡因和0.375%羅哌卡因復(fù)合液20 mL。 隨后對(duì)患者進(jìn)行麻醉阻滯效果評(píng)估，滿意后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者情況和疼痛狀態(tài)適當(dāng)追加芬太尼，若疼痛評(píng)分＞3 分，則靜脈推注 25 μg 芬太尼。

1.4 觀察指標(biāo)

①分別于給藥前（T0）、穿刺前（T1）、切片開(kāi)始（T2）、骨折復(fù)位（T3）、術(shù)畢（T4）時(shí)記錄兩組患者的HR、MAP、SpO2水平變化。 ②分別于 T0、T1、T2、T3、T4時(shí)采用警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（OAA/S）量表評(píng)估兩組患者的鎮(zhèn)靜深度[4]，其中正常語(yǔ)調(diào)呼喚名字患者反應(yīng)迅速為5分，正常語(yǔ)調(diào)呼喚名字反應(yīng)冷淡為4 分，大聲或重復(fù)呼喚名字有反應(yīng)為3 分，輕輕推動(dòng)有反應(yīng)為2 分，輕輕推動(dòng)無(wú)反應(yīng)為1 分，擠捏耳垂無(wú)反應(yīng)為0 分。③記錄并比較兩組患者的麻醉阻滯效果及不良反應(yīng)。 麻醉阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為[5]：Ⅰ級(jí)，阻滯效果良好，肌松好且沒(méi)有疼痛；Ⅱ級(jí)，肌松欠佳且有疼痛感；Ⅲ級(jí)，阻滯無(wú)效，需要改變麻醉方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2 水平比較

T0時(shí)，兩組的 HR、MAP、SpO2水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1～T4時(shí)，觀察組的 HR、MAP水平低于對(duì)照組，SpO2水平高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2 水平比較 （）Table 1 Comparison of HR, MAP and SpO2 levels at each time point between the two groups of patients ()

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2 水平比較 （）Table 1 Comparison of HR, MAP and SpO2 levels at each time point between the two groups of patients ()

注：組間對(duì)比，*P＜0.05

指標(biāo) 組別T0T1T2T3 T4 HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）78.7±12.4 79.0±12.3 105.1±13.0 105.1±12.8 98.2±0.7 98.2±0.8（68.3±10.4）*76.8±11.9（97.0±11.3）*102.8±10.0（98.0±0.8）*96.5±1.1（66.6±10.0）*76.3±12.3（98.3±11.6）*104.3±11.2（98.4±0.8）*96.1±1.0（66.1±10.2）*75.1±11.3 99.4±11.3）*107.7±14.0（98.0±0.9）*95.9±1.3（67.3±10.3）*76.1±10.5（98.4±11.9）*107.2±13.1（98.2±0.8）*96.3±1.2

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)OAA/S 評(píng)分比較

T0時(shí)，兩組OAA/S 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1～T4時(shí)，觀察組的 OAA/S 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)OAA/S 評(píng)分比較 [(),分]Table 2 Comparison of OAA/S scores at each time point between the two groups of patients [(), points]

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)OAA/S 評(píng)分比較 [(),分]Table 2 Comparison of OAA/S scores at each time point between the two groups of patients [(), points]

組別T0T1T2T3 T4觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值5.0±0.0 5.0±0.0 0.000 1.000 5.0±0.0 3.3±1.2 7.759＜0.001 4.0±0.8 3.2±0.5 4.645＜0.001 3.8±0.9 3.2±0.6 3.038 0.004 4.3±0.7 3.4±0.8 4.637＜0.001

2.3 兩組患者阻滯效果比較

觀察組的阻滯Ⅰ級(jí)率86.67%，Ⅱ級(jí)率13.33%，Ⅲ級(jí)率0.00%， 與對(duì)照組的80.00%、16.67%、3.33%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者阻滯效果比較[n(%)]Table 3 Comparison of blocking effect between two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)， 觀察組中有3 例（10.00%）患者出現(xiàn)惡心嘔吐，對(duì)照組中有4例（13.33%）患者出現(xiàn)惡心嘔吐，且在后續(xù)均自行緩解。 兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是臨床四肢手術(shù)治療中常用的麻醉方式， 可以有效減少麻醉對(duì)患者意識(shí)層面的影響， 但也是因?yàn)榛颊叩囊庾R(shí)尚存， 難免會(huì)出現(xiàn)緊張、害怕等情緒波動(dòng)，影響麻醉效果和手術(shù)進(jìn)展，所以臨床上常用會(huì)采用鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行輔助強(qiáng)化[6-7]。 咪達(dá)唑侖是臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物， 也是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的常用輔助藥物，具有起效快、鎮(zhèn)靜效果好等優(yōu)勢(shì)[8]。但研究發(fā)現(xiàn)小劑量咪達(dá)唑侖的藥效持續(xù)時(shí)間較短，如大量使用則容易引發(fā)呼吸抑制，所以尋找更長(zhǎng)效的鎮(zhèn)靜藥物或方法十分重要[9]。 右美托咪定作為α2受體激動(dòng)劑，具有抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等多種療效，可以有效降低麻藥所引起的應(yīng)激反應(yīng)，且不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制作用，在臨床中的應(yīng)用較為廣泛[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定還可以與鎮(zhèn)靜藥物或阿片類藥物聯(lián)用，以減少苯二氮卓類或阿片類藥物的使用，實(shí)現(xiàn)更好的用藥效果[12]。 李強(qiáng)等[13]的研究顯示：相比單純應(yīng)用右美托咪定或咪達(dá)唑侖，在ICU 短時(shí)間機(jī)械通氣患者中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖具有更好的鎮(zhèn)靜效果，且安全性較高。

該次研究發(fā)現(xiàn) T1～T4時(shí)， 觀察組的 HR 和 MAP水平均低于對(duì)照組，SpO2水平和OAA/S 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖輔助麻醉阻滯的鎮(zhèn)靜效果更優(yōu)。 付瑜[14]的研究采用隨機(jī)數(shù)表法將180 例臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢骨折手術(shù)的患者分為咪達(dá)唑侖輔助麻醉組和右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖輔助麻醉組，比較兩組 T0（給藥前）、T1（穿刺前）、T2（切片開(kāi)始）、T3（骨折復(fù)位）、T4（術(shù)畢）時(shí)的OAA/S 評(píng)分，結(jié)果顯示 T1～T3時(shí)，右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖組的 OAA/S 評(píng)分[（4.5±0.5）分 vs (3.3±0.6)分；（4.2±0.8） 分 vs （3.1±0.7） 分；（3.9±0.6） 分 vs（3.1±0.7）分]均高于咪達(dá)唑侖組（P＜0.05），與該研究結(jié)果相似。分析其原因?yàn)椋孩儆颐劳羞涠ㄍㄟ^(guò)作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體來(lái)抑制疼痛信號(hào)、去甲腎上腺素、通路P 物質(zhì)和傷害性肽類的釋放， 使藥效直接作用于負(fù)責(zé)人體覺(jué)醒和睡眠的腦干藍(lán)斑，激發(fā)并維持人體自然非動(dòng)眼狀態(tài)，達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜效果[15]；②右美托咪定可以降低清醒健康者的SpO2以及收縮壓和舒張壓，減緩HR，對(duì)于維持呼吸系統(tǒng)正常具有一定的作用， 而且右美托咪定劑量的增加只會(huì)延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間不會(huì)增加臨床效應(yīng)強(qiáng)度。 該次采用右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖的患者的HR、MAP、SpO2水平和 OAA/S 評(píng)分均優(yōu)于單一用藥患者（P＜0.05），也證實(shí)了右美托咪定在增強(qiáng)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)穩(wěn)定和降低呼吸系統(tǒng)影響方面的作用。

右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖不僅可以達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜效果，還可以減少各自的藥物用量，避免了為達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果而加大劑量所引發(fā)的不良反應(yīng)。 該次研究發(fā)現(xiàn)觀察組的阻滯Ⅰ級(jí)率 （86.67% vs 80.00%）、Ⅱ級(jí)率（13.33% vs 16.67%）、Ⅲ級(jí)率（0.00%vs 3.33%） 與對(duì)照組相比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），且不良反應(yīng)發(fā)生率（10.0% vs 13.33%）與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 可見(jiàn)右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖輔助臂叢神經(jīng)阻滯麻醉不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)，具有較好的阻滯效果和安全性。在王晶等[16]研究中，其將82 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為丙泊酚、咪達(dá)唑侖麻醉組和丙泊酚、咪達(dá)唑侖麻醉聯(lián)合右美托咪定組，比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.88% vs 12.20%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與該研究結(jié)果相似。 但有報(bào)道指出心動(dòng)過(guò)緩、 血壓過(guò)低與右美托咪定輸注有關(guān)[17-18]，雖然該次研究中沒(méi)有出現(xiàn)該類不良反應(yīng)，但在實(shí)際應(yīng)用中仍是不能完全避免的， 為了降低該類不良反應(yīng)，在輸注時(shí)要控制好速度，若出現(xiàn)上述反應(yīng)要立即停止輸注或減少輸注劑量， 并采用針對(duì)性措施。

綜上所述， 右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖對(duì)上肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯安全有效， 有利于穩(wěn)定患者血?dú)庵笜?biāo)，提高鎮(zhèn)靜效果，具有一定的臨床推廣價(jià)值。