孔繁軍

英德市中醫(yī)院骨傷科，廣東英德 513000

脛骨平臺(tái)骨折為高能量、損傷性骨折，是由于外力作用使膝關(guān)節(jié)遭受暴力損傷，致脛骨髁骨折，甚至血管、神經(jīng)損傷，影響關(guān)節(jié)功能[1]。 近年來(lái)，脛骨骨折發(fā)生率有增加趨勢(shì)，臨床上以活動(dòng)障礙、脫位、疼痛等為主要表現(xiàn)[2]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷更大，多數(shù)患者骨折部位的生理功能無(wú)法徹底恢復(fù)，影響生存質(zhì)量[3]。 由于脛骨平臺(tái)骨折位置特殊，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)過(guò)程中既要充分暴露視野，又需兼顧皮膚血運(yùn)情況，減少感染發(fā)生[4]。 傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，關(guān)節(jié)恢復(fù)欠佳，在臨床應(yīng)用中存在很大局限性。 因此，如何改進(jìn)手術(shù)方式促進(jìn)骨折愈合，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能成為外科手術(shù)的難點(diǎn)及研究熱點(diǎn)。臨床工作中觀察到，治療中選擇不同的手術(shù)方式其療效存在差異， 其中手術(shù)入路的選擇尤為關(guān)鍵。 雙入路的手術(shù)方式通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行改良，彌補(bǔ)缺點(diǎn)，逐步在臨床中應(yīng)用，為脛骨平臺(tái)骨折的治療提供新思路。 該研究隨機(jī)選取該院2020 年3月—2021 年3 月收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者60例作為研究對(duì)象， 對(duì)比兩種手術(shù)方法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者60 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分組，雙側(cè)組30 例，男14例，女 16 例；年齡 23~66 歲，平均（42.35±6.08）歲；Schatzker 分型：Ⅴ型 11 例，Ⅵ型 19 例。 單側(cè)組 30 例，男 15 例，女 15 例；年齡 25~63 歲，平均（42.26±6.11）歲；Schatzker 分型：Ⅴ型 13 例，Ⅳ型 17 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 該次研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②脛骨平臺(tái)的初次骨折；③骨折時(shí)間＜21 d；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核、腫瘤等患者；②精神障礙患者；③嚴(yán)重感染患者；④多處骨折患者；⑤凝血異?；颊撸虎迖?yán)重器官衰竭患者；⑦骨質(zhì)疏松患者。

1.2 方法

開(kāi)放性骨折應(yīng)于手術(shù)前予以清創(chuàng)縫合、 脫水消腫等一般處理，評(píng)估病情。

單側(cè)組：膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口。 打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)面，用頓性器械或異體松質(zhì)骨平整關(guān)節(jié)面，打入克氏針，鎖定鋼板固定，沖洗、止血、縫合。

雙側(cè)組： 膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)、 外側(cè)分別做10 cm 切口。切開(kāi)膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)，充分暴露脛骨內(nèi)側(cè)、內(nèi)后側(cè)，骨折處解剖復(fù)位，行鋼板固定。 切開(kāi)膝關(guān)節(jié)外側(cè)，暴露脛骨外踝，平整關(guān)節(jié)面，用松質(zhì)骨填充，行鋼板固定，沖洗、止血、縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間；②關(guān)節(jié)功能；③術(shù)后并發(fā)癥；④統(tǒng)計(jì)并計(jì)算關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率： 依據(jù)外科HSS 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。包括穩(wěn)定性、屈曲畸形、疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力及減分項(xiàng)目 （伸直滯缺）。 依據(jù)得分進(jìn)行等級(jí)評(píng)定：差：＜60 分、良：60~90 分、優(yōu)：≥90 分。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 雙側(cè)組住院時(shí)間（18.14±2.15）d，短于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)治療對(duì)比（）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients （）

表1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)治療對(duì)比（）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients （）

組別 術(shù)中失血量（mL）手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）術(shù)后引流量（min）雙側(cè)組（n=30）單側(cè)組（n=30）t 值P 值325.42±50.24 320.02±51.20 0.412＞0.05 137.55±11.25 134.75±17.07 0.750＞0.05 139.72±25.63 147.01±31.59 0.981＞0.05住院時(shí)間（d）18.14±2.15 25.07±2.27 12.140＜0.05

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比

雙側(cè)組骨折愈合時(shí)間為（120.43±20.53）d、全負(fù)重時(shí)間為（87.78±8.63）d，明顯低于單側(cè)組（157.42±21.25）、（101.75±12.05）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比（）Table 2 Comparison of knee function between the two groups（）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比（）Table 2 Comparison of knee function between the two groups（）

組別 骨折愈合時(shí)間（d） 全負(fù)重時(shí)間（d） 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）雙側(cè)組（n=30）單側(cè)組（n=30）t 值P 值120.43±20.53 157.42±21.25 6.857＜0.05 87.78±8.63 101.75±12.05 5.162＜0.05 82.25±9.35 84.71±9.22 1.026＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

共有15 例發(fā)生并發(fā)癥，即雙側(cè)組1 例，單側(cè)組14 例。 雙側(cè)組總發(fā)生率 （3.33%） 低于單側(cè)組（46.66%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients

2.4 兩組患者優(yōu)良率對(duì)比

雙側(cè)組中，優(yōu) 11 例（36.66%）、良 17 例（56.66%）、差 2 例(6.66%)，優(yōu)良率為 93.33%（28/30）；單側(cè)組中，優(yōu) 5 例（16.66%）、良 14 例（46.66%）、差 11 例（36.66%），優(yōu)良率為63.33%（19/30）。 與單側(cè)組相比，雙側(cè)組優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.954，P＜0.05）。

3 討論

脛骨骨折多于摔傷、高空墜落、車禍后發(fā)生，通常并發(fā)骨干分離、韌帶損傷、雙踝骨折、半月板損傷、關(guān)節(jié)面塌陷等[5]。 由于脛骨周圍組織薄弱，創(chuàng)傷后骨折塊多，易造成骨折移位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在治療過(guò)程中，需注意減少創(chuàng)傷、 維持骨折部位的血運(yùn)， 行解剖復(fù)位，恢復(fù)骨折部位穩(wěn)定，盡量避免骨膜、骨板間的摩擦[6]。 但由于脛骨解剖位置的復(fù)雜性，為該部位骨折的治療增加難度。 如果治療不當(dāng)，會(huì)發(fā)生骨不連、關(guān)節(jié)面欠平整、關(guān)節(jié)力線不正等情況。 臨床中，手術(shù)時(shí)間、方式的選擇對(duì)手術(shù)效果有影響，手術(shù)方式復(fù)雜多樣，還需考慮患者身體情況、軟組織損傷、骨折位置等綜合評(píng)估[7]。 術(shù)中注意及時(shí)處理軟組織損傷，避免局部缺血壞死、切口感染、固定物外露、切口愈合欠佳等。單側(cè)切口的手術(shù)方式有良好的手術(shù)視野，對(duì)于軟組織剝離較多，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，如鋼板脫出、缺血壞死、組織感染等，并且對(duì)于關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重的情況無(wú)法提供有效的復(fù)位和支撐， 影響功能康復(fù)，降低患者生存質(zhì)量[8]。研究表明，手術(shù)入路方式的確定需結(jié)合具體的骨折特點(diǎn)綜合考慮[9]。對(duì)于關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷、 內(nèi)踝明顯移位或者手術(shù)耐受性差的患者，前外側(cè)入路的方式能夠取得良好效果，但是對(duì)手術(shù)視野的暴露欠佳，增加手術(shù)操作難度，提高感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。雙入路的手術(shù)方式彌補(bǔ)單入路切口的缺陷，避免過(guò)度暴露膝關(guān)節(jié)，促進(jìn)骨膜生長(zhǎng)，對(duì)內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，同時(shí)填補(bǔ)缺損，減少膝內(nèi)翻畸形、僵硬的發(fā)生，并發(fā)癥少，促進(jìn)早期功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)好， 雙鋼板固定的方式對(duì)于穩(wěn)定性的提高有明顯優(yōu)勢(shì)[11]。 骨折固定術(shù)后，患者處于骨折康復(fù)階段，若未出現(xiàn)明顯滲血， 應(yīng)鼓勵(lì)患者開(kāi)始膝關(guān)節(jié)非負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，由易到難，逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少退行性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等[12]。

與單側(cè)組相比， 雙側(cè)組的住院時(shí)間縮短 （P＜0.05），表明雙切口雙鋼板固定對(duì)于患者術(shù)后的改善作用明顯。既往研究顯示，采用雙入路的方式可以改善肢體功能，促進(jìn)恢復(fù)[13]。 該研究中，雙側(cè)組患者骨折愈合及全負(fù)重時(shí)間縮短（P＜0.05），雙切口雙鋼板固定穩(wěn)定性更強(qiáng)，在一定程度減少骨折再移位，利于維持正常力線，促進(jìn)功能恢復(fù)，與既往研究結(jié)果一致[14]。單側(cè)組關(guān)節(jié)功能欠佳，可能與其并發(fā)癥相關(guān)，感染、鋼板松動(dòng)等影響術(shù)后恢復(fù)。 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)果顯示，雙側(cè)組并發(fā)癥總發(fā)生率（3.33%）低于單側(cè)組（46.66%）（P＜0.05），單側(cè)組并發(fā)癥多，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，關(guān)節(jié)僵直、退行性關(guān)節(jié)炎發(fā)生增多。 雙側(cè)組優(yōu)良率為93.33%（28/30），單側(cè)組優(yōu)良率為 63.33%（19/30），雙側(cè)組優(yōu)良率更高（χ2=7.954，P＜0.05），與孫忠武[15]報(bào)道的 95%的優(yōu)良率基本一致。雙側(cè)組患者行雙鋼板固定，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高，早期下床活動(dòng)配合關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，可縮短愈合時(shí)間，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬等[16]。

綜上所述， 雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，并發(fā)癥少，利于骨折恢復(fù)。