陳小華 ，陳衛(wèi)寧

1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科，福建福州 350007；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州 350122

股骨頭壞死 (osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是臨床常見病、多發(fā)性疾病，此疾病是由于多種因素導(dǎo)致股骨頭出現(xiàn)血供障礙，造成股骨頭塌陷，致使疾病呈現(xiàn)進展性發(fā)展，后期造成髖關(guān)節(jié)炎，主要臨床表現(xiàn)為髖部、腹股溝疼痛，對患者的生活質(zhì)量、下肢運動功能均造成嚴重影響[1-2]。相關(guān)報道中顯示，此疾病多發(fā)于20～50 歲人群，且近年來，該疾病發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期股骨頭壞死的有效手段，但由于假體壽命有限，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頭壞死早期（ARCO 分期Ⅰ、Ⅱ期，ⅢA期）的年輕患者，其遠期療效并不理想，可能需要面臨多次的關(guān)節(jié)翻修等風(fēng)險。因此，怎樣保留這類患者的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是目前臨床的一大難題。 雖然目前保髖方式多樣，但尚未發(fā)現(xiàn)令人滿意的一種保髖術(shù)式。目前臨床常用的髖關(guān)節(jié)外科脫位是Ganz R 等[4]在髓芯減壓的基礎(chǔ)上進行的一種新的保髖術(shù)式， 可以保護股骨頭血運，充分暴露患者病變壞死部位，有效清除壞死組織。 但目前關(guān)于髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療股骨頭壞死的報道較少，鑒于此，方便選取醫(yī)院 2017 年1 月—2019 年 12 月收治髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療股骨頭壞死患者為研究對象， 通過觀察該術(shù)式治療ONFH 的26 例患者共30 髖，發(fā)現(xiàn)術(shù)后獲得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院收治的26 例30 髖采用髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療股骨頭壞死患者， 其中男 20 例 23 髖， 女 6 例 7 髖； 年齡 20～50 歲， 平均（34.00±1.02） 歲， 均為 ARCO ⅢA 期， 平均隨訪(18.40±4.26)個月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在20～50 歲；②參照2015 年發(fā)布的股骨頭壞死臨床診療規(guī)范，確診為非創(chuàng)傷性O(shè)NFH 患者[5]；③髖關(guān)節(jié)疼痛時間＜6 個月； ④按照1993 年ARCO提出的國際分期標(biāo)準(zhǔn)，分期為ARCOⅢA 期（塌陷＜2 mm）[6]；⑤無髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；⑥應(yīng)用髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療的手術(shù)方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床資料不全者；②需要長期使用激素者；③合并感染及關(guān)節(jié)炎者；④嚴重的心腦血管疾病者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前影像學(xué)檢查 術(shù)前常規(guī)行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、蛙式位、 髖關(guān)節(jié)CT 三維重建和MRI 檢查來評估股骨頭壞死病灶及塌陷范圍，明確ONFH 分期情況。

1.4.2 手術(shù)操作方法 患者在全身麻醉+神經(jīng)阻滯下實施手術(shù)，由同一名關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師完成。麻醉完成后患者取健側(cè)臥位， 以大轉(zhuǎn)子為中心進行縱行直切口選擇，沿臀大肌和闊筋膜張肌肌間隙入路，分離肌間隙并向后牽開臀大肌，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，充分顯露股骨大粗隆，選取截骨標(biāo)志線并做標(biāo)記，采用擺鋸進行大粗隆截骨。 分離附著于大轉(zhuǎn)子上方的殘留臀中肌止點，用Hohman 拉鉤將臀中肌與截骨塊拉向前方，顯露關(guān)節(jié)囊，以“Z”字形切開關(guān)節(jié)囊，屈曲外旋髖關(guān)節(jié)，將股骨頭從髖臼前緣脫出，顯露全部髖臼和股骨頭頸的結(jié)構(gòu)，直視下于股骨頭頸部前外側(cè)開窗，采用磨磚進行壞死區(qū)硬化骨壁清除， 刮除軟骨下所有死骨直至骨面均勻滲血， 取備好的大轉(zhuǎn)子截骨區(qū)松質(zhì)骨對壞死區(qū)進行打壓植骨， 并用自體帶骨皮質(zhì)髂骨塊來支撐， 用一枚螺釘固定。 檢查髖關(guān)節(jié)活動無受限， 縫合關(guān)節(jié)囊， 大轉(zhuǎn)子區(qū)植異體骨后將截骨塊復(fù)位，用2 枚螺絲釘固定，透視截骨塊對位優(yōu)良，確認內(nèi)固定物在位后進行徹底止血， 沖洗后放一根引流管，逐層縫合切口。

1.4.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前30 min 應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。麻醉蘇醒后即在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下行踝關(guān)節(jié)屈伸、腓腸肌與股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后行消腫止痛、抗凝等治療。 術(shù)后6～8 周行側(cè)臥位功能鍛煉，術(shù)后3個月患側(cè)扶助行器行無負重行走鍛煉， 并根據(jù)復(fù)查情況決定負重時機。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后定期復(fù)查雙髖X 線前后位、 蛙式位片，CT或MRI 以評估股骨頭壞死及修復(fù)、股骨大粗隆截骨處骨愈合情況， 根據(jù)復(fù)查情況決定負重時機， 術(shù)后1.5、3、6 個月、1 年來院復(fù)查，后每年復(fù)查 1 次，預(yù)期隨訪5 年以上。隨訪時記錄股骨頭塌陷、大轉(zhuǎn)子截骨愈合情況，是否出現(xiàn)異位骨化、感染、神經(jīng)損傷和深靜脈血栓形成等情況。 記錄iHOT-12 評分量表及Harris 評分[7]，按照末次隨訪時患髖的Harris 評分進行髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率評估 （＞90 分為優(yōu)秀、80～89分為良好、70～79 分為一般、＜70 分為差）。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)髖數(shù)+良例數(shù)髖數(shù)）/總髖數(shù)×100.00%。 改善率=(改善等級髖數(shù)+不變等級髖數(shù))/總髖數(shù)×100.00%[8]

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)變化

26 例 30 髖患者均得到隨訪，隨訪 12～30 個月，術(shù)后平均隨訪(18.40±4.26)個月。 術(shù)后末次隨訪影像學(xué)中等級， 改善：16 髖， 表現(xiàn)為壞死區(qū)出現(xiàn)骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)面由于髂骨及新生骨支撐而改善，股骨頭未見塌陷；不變：11 髖，表現(xiàn)為壞死區(qū)密度不均，少許硬化骨出現(xiàn)，關(guān)節(jié)面有髂骨及新生骨較好支撐，未見股骨頭塌陷；失敗：3 髖，表現(xiàn)壞死區(qū)無骨質(zhì)硬化，髂骨部分吸收，可見壞死病灶形成，關(guān)節(jié)面塌陷；改善率為90.00%。

2.2 術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評分對比

患者經(jīng)手術(shù)治療后， Harris 評分顯著升高，至末次隨訪時Harris 評分顯著高于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。126 例 30 髖患者術(shù)后末次隨訪時 Harris 評分優(yōu) 15 髖，良好 11 髖，一般 3 髖，差1 髖，優(yōu)良率為86.67%。

表1 術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié) Harris 評分對比 [（)，分]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative hip Harris scores[（),points]

表1 術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié) Harris 評分對比 [（)，分]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative hip Harris scores[（),points]

時間Harris 評分術(shù)前（n=30）術(shù)后至末次隨訪（n=30）t 值P 值58.33±9.44 85.87±8.63-11.801＜0.001

2.3 患者手術(shù)前后iHOT-12 評分對比

術(shù)前患者iHOT-12 評分較低，術(shù)后至末次隨訪時評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 患者手術(shù)前后 iHOT-12 評分對比 [（)，分]Table 2 Comparison of patient iHOT-12 scores before and after surgery [（),points]

表2 患者手術(shù)前后 iHOT-12 評分對比 [（)，分]Table 2 Comparison of patient iHOT-12 scores before and after surgery [（),points]

時間iHOT-12 評分術(shù)前（n=30）術(shù)后至末次隨訪（n=30）t 值P 值40.53±10.19 70.33±10.01-11.011＜0.001

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

26 例患者中，3 例出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓（2 例為肌間靜脈血栓，1 例為單側(cè)脛后靜脈血栓）， 經(jīng)抗血栓治療后均再通。 30 髖大轉(zhuǎn)子截骨均已愈合，切口愈合良好，未見異位骨化、感染、神經(jīng)損傷等情況，手術(shù)安全性較高。

3 討論

ONFH 疾病是中青年常見、多發(fā)性疾病，同時也是臨床較為難治性疾病， 該疾病的治療主要在于修復(fù)患者壞死組織、血管再生及有效支撐。目前臨床認為該疾病主要與激素、 創(chuàng)傷、 酒精等因素有直接關(guān)聯(lián)，若未經(jīng)科學(xué)、有效干預(yù)，致使疾病呈現(xiàn)進展性發(fā)展， 從而造成股骨頭塌陷并遺留關(guān)節(jié)畸形、 功能障礙，至晚期患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎，最終需要借助髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療[9-10]。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用成為臨床治療晚期ONFH 疾病的首選方法， 但是該治療方式存在些許弊端，例如假體壽命有限、并發(fā)癥日益凸顯，對于中青年患者而言，勢必面臨假體翻修，因此如何有效實現(xiàn)保髖治療成為臨床急需解決的難題[11]。 目前臨床常用的保髖手術(shù)主要有髓芯減壓術(shù)、腓骨支撐術(shù)等，雖具有良好療效，但是對于股骨頭已經(jīng)塌陷患者無法有效維持股骨頭外側(cè)柱、 前外側(cè)柱的生物學(xué)穩(wěn)定，導(dǎo)致早期保髖成功率較低[12]。

髖關(guān)節(jié)外科脫位是基于患者股骨頭的主要血供來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈深支而設(shè)計的，是避免股骨頭血運損傷、規(guī)避股骨頭發(fā)生缺血性壞死的有效途徑[13-14]。髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髂骨植骨術(shù)在保護支持帶動脈的同時通過向前脫位，充分暴露髖臼、股骨頭，拓寬手術(shù)視野， 可實現(xiàn)360°觀察患者股骨頭塌陷情況；通過股骨大粗隆截骨部分可提供大量的自體松質(zhì)骨，為股骨頭植骨提供保障；術(shù)中進行死骨清除，可促使股骨頭內(nèi)植更加充分， 同時可將骨瓣植入患者外側(cè)柱、前外側(cè)柱，繼而恢復(fù)骨關(guān)節(jié)平面平整；該手術(shù)可以通過一個切口完成多項操作， 具有術(shù)后康復(fù)較快，骨修復(fù)快的特點[15]。 在直視下徹底地清除死骨、充分植骨，重建股骨頭外側(cè)、前外側(cè)的力學(xué)穩(wěn)定，從而恢復(fù)患者股骨頭正常形態(tài)， 符合臨床保髖治療要求[16]。

此外， 股骨頭壞死保髖手術(shù)成功與否與患者的股骨頭軟骨情況、年齡、塌陷時間等關(guān)系密切，有學(xué)者認為，股骨頭軟骨狀態(tài)良好、年輕患者(＜50 歲)、較短的塌陷時間(疼痛時間＜6 個月)患者保髖手術(shù)成功率高[17]。 同時股骨頭塌陷常伴有股骨頭內(nèi)的不穩(wěn)定，可表現(xiàn)為骨不穩(wěn)定和軟骨不穩(wěn)定， 因此保髖手術(shù)的另一關(guān)鍵因素是恢復(fù)股骨頭內(nèi)的穩(wěn)定性。 若股骨頭內(nèi)穩(wěn)定不能得到糾正，則很可能出現(xiàn)保髖失敗。

該研究經(jīng)髖關(guān)節(jié)外科脫位可將髖關(guān)節(jié)部位充分顯露，促使關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)操作簡單，可有效保障手術(shù)安全性。 對于壞死面積較大的ONFH 患者，可以在直視下對患者的死骨進行清除，充分打壓植骨，重建負重區(qū)等優(yōu)勢，但術(shù)后可能出現(xiàn)植骨吸收，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性股骨頭塌陷的可能。 因此聯(lián)合自體髂骨支撐植骨，通過自體髂骨的爬行替代來重建頭內(nèi)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，一期獲得股骨頭內(nèi)穩(wěn)定， 從而預(yù)防股骨頭塌陷的發(fā)生。 該研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)手術(shù)治療后等級情況，改善 16 髖， 不變 11 髖， 失敗 3 髖， 改善率為90.00%。 此外， 至末次隨訪時患者 Harris 評分、i-HOT-12 評分顯著升高，與術(shù)前比較，術(shù)后評分更優(yōu)（P＜0.05）， 術(shù)后患者 Harris 評分優(yōu)良率達 86.67%；30 髖大轉(zhuǎn)子截骨均已愈合，切口愈合良好，未見異位骨化、感染、神經(jīng)損傷等情況，手術(shù)安全性較高，說明了該方法的有效性和安全性。

張建等[18]學(xué)者研究中以收治的18 例23 髖FicatⅠ～Ⅲ期股骨頭無菌壞死患者為研究對象，采用髖關(guān)節(jié)外科脫位死骨刮除打壓植骨支撐固定治療， 經(jīng)治療18 例患者均順利完成手術(shù)， 并平均隨訪16.8 個月。其研究發(fā)現(xiàn)患者Harris 評分由術(shù)前(52.68±6.86)分提高至術(shù)后(81.35±7.66)分（P＜0.05）；術(shù)后優(yōu) 14 例18 髖，良 3 例 4 髖，差 1 例 1 髖，1 髖在術(shù)后 18 個月出現(xiàn)股骨頭塌陷，＜2 mm，患者無疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍良好，大粗隆截骨處出現(xiàn)1 例不愈合，1 髖術(shù)后7 d出現(xiàn)切口周圍紅腫，進行引流、抗感染治療，患者治愈，1 髖出現(xiàn)大腿前方麻木，無運動障礙，給予營養(yǎng)神經(jīng)，6 個月完全恢復(fù)，術(shù)后未見其他并發(fā)癥。 其研究與該研究具有相同之處，但手術(shù)方式略有不同，對于髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療股骨頭壞死的相關(guān)研究尚處于空白階段，建議后期加大研究力度。

該研究中病例數(shù)較少，隨訪時間較短，觀察指標(biāo)不夠細化，其中遠期療效有待進一步觀察。建議后期臨床研究中加大研究例數(shù)，延長研究時間，以望取得較為全面、準(zhǔn)確研究數(shù)據(jù)，為后期臨床治療工作提供依據(jù)。

綜上所述，對于ONFH 患者而言，采用髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療股骨頭壞死的短期療效良好，它既可保護股骨頭血運，充分顯露關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，又能徹底清除壞死灶，一期獲得股骨頭內(nèi)穩(wěn)定，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 是一種醫(yī)用價值較高的保髖治療手段，建議推廣，但遠期療效仍待進一步研究。