胡肖玲，馬海蘭，林靜

廣西桂平市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣西桂平 537200

不孕不育（infertility）指1 年以來(lái)未采取任何避孕措施，且性生活正常，未能成功妊娠。 該病發(fā)病原因與精液異常、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥等因素相關(guān)，影響患者正常孕育能力，甚至影響其家庭生活質(zhì)量[1]。輔助生殖技術(shù)體外受精-胚胎移植助孕治療，為不孕不育患者重要治療方案， 通過(guò)醫(yī)學(xué)技術(shù)體外輔助精子、卵子結(jié)合，以提升卵子受精質(zhì)量，并將受精卵種植在女性子宮內(nèi)，提升患者有效孕育能力，滿足不孕不育患者孕育需求。但在輔助生殖技術(shù)中，部分患者存在反復(fù)種植失敗情況，即經(jīng)≥3 次優(yōu)質(zhì)胚胎、或≥10 枚移植胚胎，仍未能獲得臨床妊娠情況。 為提升輔助生殖技術(shù)種植質(zhì)量、 降低種植失敗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需明確種植失敗原因，并實(shí)施針對(duì)性治療干預(yù)。為此，該次研究方便選取2017 年1 月—2021 年1 月1 894例于該院接受輔助生殖技術(shù)體外受精——胚胎移植助孕治療的不孕不育患者為研究對(duì)象，收集其臨床資料，通過(guò)母體因素、男性因素來(lái)分析其胚胎反復(fù)種植失敗原因，以為臨床治療提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇1 894 例于該院接受輔助生殖技術(shù)體外受精-胚胎移植助孕治療的不孕不育患者為研究對(duì)象，均為女性，年齡 28~45 歲，平均（32.68±1.96）歲；依據(jù)其種植結(jié)果分為對(duì)照組（種植成功且持續(xù)妊娠，1 736 例）、 觀察組 （反復(fù)胚胎種植失敗，158例）。 研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①＞1 年未采取任何避孕措施，性生活正常，但未能成功妊娠；②觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮周期或凍融胚胎移植≥3 次優(yōu)質(zhì)胚胎， 或≥10 枚胚胎仍未能成功妊娠，包括生化妊娠、異位妊娠等；③對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胚胎種植后成功宮內(nèi)妊娠，經(jīng)血人絨毛促性腺激素（HCG）、B 超檢查確診；④患者臨床資料及配偶臨床資料完整； ⑤入選患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①人為因素引發(fā)種植失敗者，如交通事故、墜落、藥物刺激等；②存在精神異常性疾病者，難以有效配合完成輔助種植技術(shù)操作； ③≤2 次以下新鮮周期或凍融胚胎移植后妊娠未發(fā)生者。

1.3 方法

（1）母體因素：①收集母體資料：收集患者臨床資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、移植日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、子宮疾病（子宮占位性病變、輸卵管積水、子宮腺肌病、慢性子宮內(nèi)膜炎，均以臨床癥狀、陰道超聲、病理檢查等確診）、吸煙史、酗酒史；②調(diào)查患者情緒狀態(tài)[2]：以焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行患者情緒狀態(tài)調(diào)查，SAS＜50 分提示未存在焦慮情緒，≥50 分提示存在焦慮情緒，且分?jǐn)?shù)高表示焦慮情緒嚴(yán)重；SDS＜53 分提示未存在抑郁情緒，≥53 分提示存在抑郁情緒， 且分?jǐn)?shù)高表示抑郁情緒嚴(yán)重；（2）男性因素：①收集患者配偶資料：收集配偶臨床資料，包括年齡、BMI、吸煙史、酗酒史；②收集精液質(zhì)量資料：精液分析應(yīng)用IVOSII 精液圖文分析儀獲取數(shù)據(jù)， 取10 μl 精液滴在makler板上，精液分析儀、數(shù)據(jù)分析軟件自動(dòng)統(tǒng)計(jì)精液量、精液密度、向前運(yùn)動(dòng)精子（PR）等情況；另取2~3 mL精液倒在玻璃試管，生理鹽水5 mL 稀釋，以2 206 r/min的速度離心5 min，棄去上清液，提取下層液2~3 滴在載玻片上，經(jīng)過(guò)人工快速染色、固定液固定、沖洗、自然風(fēng)干，然后置高倍顯微鏡下，計(jì)數(shù)200 個(gè)精子，應(yīng)用數(shù)據(jù)分析軟件，統(tǒng)計(jì)正常精子形態(tài)占比情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①分析母體因素、男性（配偶）因素對(duì)輔助生殖技術(shù)下反復(fù)胚胎種植失敗影響因素；②以Logistic 回歸分析輔助生殖技術(shù)下反復(fù)胚胎種植失敗主要危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母體因素對(duì)反復(fù)胚胎種植失敗影響

母體因素分析， 觀察組年齡較對(duì)照組高，BMI、移植日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)水平較對(duì)照組低，SAS、SDS 評(píng)分水平均較對(duì)照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組子宮占位性病變、輸卵管積水、子宮腺肌癥、慢性子宮內(nèi)膜炎占比及吸煙史、酗酒史占比較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、表 2。

表1 母體因素對(duì)反復(fù)胚胎種植失敗影響（）Table 1 Influence of maternal factors on repeated embryo implantation failure （）

表1 母體因素對(duì)反復(fù)胚胎種植失敗影響（）Table 1 Influence of maternal factors on repeated embryo implantation failure （）

因素 對(duì)照組（n=1 736） 觀察組（n=158） t 值 P 值年齡（歲）BMI（kg/m2）移植日子宮內(nèi)膜厚度（mm）優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（%）SAS（分）SDS（分）31.18±3.15 23.34±2.00 8.81±1.35 1.42±0.37 45.75±2.13 48.21±3.00 33.31±2.10 25.61±2.31 8.13±1.20 1.17±0.24 50.31±3.81 55.67±4.29 8.332 13.473 6.115 8.334 23.692 28.706＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表2 母體因素對(duì)反復(fù)胚胎種植失敗影響[n（%）]Table 2 Influence of maternal factors on repeated embryo implantation failure [n(%)]

2.2 男性（配偶）因素對(duì)反復(fù)胚胎種植失敗影響

男性因素分析，觀察組精子PR 值、正常形態(tài)占比水平較對(duì)照組低， 吸煙史、 酗酒史占比較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組精液參數(shù)中，精液量、精液密度水平均與對(duì)照組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3、表 4。

表3 男性（配偶）因素對(duì)反復(fù)胚胎種植失敗影響（）Table 3 Effects of male (spouse) factors on repeated embryo implan（）

表3 男性（配偶）因素對(duì)反復(fù)胚胎種植失敗影響（）Table 3 Effects of male (spouse) factors on repeated embryo implan（）

因素 對(duì)照組（n=1 736） 觀察組（n=158） t 值 P 值年齡（歲）BMI[（kg/m2）精液量（mL）精子密度（×106/mL）PR（%）正常形態(tài)（%）33.06±4.29 24.30±3.17 2.96±1.23 52.43±16.37 43.81±10.00 15.34±3.71 33.75±5.88 24.45±4.09 3.10±1.42 50.27±19.34 41.29±7.29 14.09±4.73 1.869 0.554 1.351 1.562 3.093 3.953 0.062 0.579 0.177 0.118 0.002＜0.001

表4 男性（配偶）因素對(duì)反復(fù)胚胎種植失敗影響[n（%）]Table 4 The influence of male (spouse) factors on repeated embryo implantation failure [n(%)]

2.3 輔助生殖技術(shù)對(duì)反復(fù)胚胎種植失敗Logistic 回歸分析

經(jīng)Logistic 回歸分析， 顯示母體因素中， 年齡、BMI、移植日子宮內(nèi)膜厚度、子宮占位病變、子宮腺肌病、 慢性子宮內(nèi)膜炎、SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分、 吸煙史、 酗酒史為不孕不育患者輔助生殖技術(shù)反復(fù)胚胎種植失敗危險(xiǎn)因素 （P＜0.05）；Logistic 回歸分析顯示， 男性因素與不孕不育患者輔助生殖技術(shù)反復(fù)胚胎種植失敗無(wú)顯著影響（P＞0.05），見(jiàn)表 5。

表5 輔助生殖技術(shù)對(duì)反復(fù)胚胎種植失敗Logistic 回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of assisted reproductive technology on repeated embryo implantation failures

3 討論

該文進(jìn)行輔助生殖技術(shù)下反復(fù)胚胎種植失敗原因分析如下。

年齡：該次研究結(jié)果顯示，高齡會(huì)增加反復(fù)胚胎流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，考慮原因?yàn)?，隨女性年齡增長(zhǎng)，其生理機(jī)能逐漸衰退，卵母細(xì)胞數(shù)量隨之減少，子宮容受性、卵巢功能逐漸衰退，影響卵子質(zhì)量，易引發(fā)染色體異常，影響胚胎種植質(zhì)量。張?zhí)m英[3]在育齡人群不孕不育影響因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡≥33 歲后不孕不育占比最高（44%），與該次觀察組患者平均年齡（33.31±2.10）歲范圍相近，證實(shí)年齡會(huì)影響患者孕育能力。

BMI：該次研究結(jié)果顯示，BMI 水平增加，則輔助生殖技術(shù)下反復(fù)胚胎種植失敗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，考慮原因?yàn)?，高BMI 水平患者多伴代謝功能紊亂，影響患者各器官組織功能， 并造成患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)全身性微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，激活患者免疫應(yīng)答；增加對(duì)胚胎抵抗能力，影響胚胎種植質(zhì)量[4]；同時(shí)受患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷影響，激活凝血因子，影響血流狀態(tài)，進(jìn)而影響胚胎供血能力，影響胚胎種植質(zhì)量[5]。

移植日子宮內(nèi)膜厚度：該次研究結(jié)果顯示，移植日子宮內(nèi)膜厚度較薄， 會(huì)增加胚胎種植失敗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，考慮原因?yàn)?，子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)，若子宮內(nèi)膜較薄，則子宮內(nèi)膜容受性下降，從而影響胚胎成功種植[6]。劉亞敏等[6]在其研究中發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜增厚后， 患者妊娠率顯著提升 （90.35% vs 50.00%），與該文研究中，移植日子宮內(nèi)膜厚度為不孕不育患者輔助生殖技術(shù)反復(fù)胚胎種植失敗危險(xiǎn)因素（P＜0.05）的結(jié)果相符，證實(shí)子宮內(nèi)膜厚度會(huì)影響胚胎著床后正常發(fā)育能力。

子宮占位病變：該次研究結(jié)果顯示，伴有子宮占位病變患者，反復(fù)胚胎種植失敗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，考慮原因?yàn)?，子宮占位性病變疾病種類較多，常見(jiàn)疾病包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤， 而子宮占位性病變會(huì)影響子宮內(nèi)壁正常形態(tài)，影響受精卵著床質(zhì)量；而在成功著床后，隨胚胎體積逐漸增加，對(duì)周圍子宮要求逐漸增加，若存在子宮內(nèi)膜占位病變， 則影響胚胎正常發(fā)育環(huán)境及發(fā)育質(zhì)量，誘發(fā)生化、早產(chǎn)等種植失敗[7]。 王瑜等[8]在其調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者多伴有子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連占比均為不孕癥患者影響因素 （OR=0.804、0.100），與該次研究結(jié)果一致。

子宮腺肌?。涸摯窝芯拷Y(jié)果顯示，伴有子宮腺肌病患者， 反復(fù)胚胎種植失敗發(fā)生率較高， 考慮原因?yàn)椋?子宮腺肌病指子宮內(nèi)膜腺體、 間質(zhì)侵入子宮肌層，形成的彌漫性或局限性病變，出現(xiàn)子宮解剖學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)紊亂，并影響子宮內(nèi)膜質(zhì)量，進(jìn)而影響胚胎種植質(zhì)量[9-10]。

慢性子宮內(nèi)膜炎：該次研究結(jié)果顯示，伴有慢性子宮內(nèi)膜炎患者，反復(fù)胚胎種植失敗發(fā)生率較高，阮路海等[10]研究中發(fā)現(xiàn)，反復(fù)胚胎種植失敗患者中，子宮內(nèi)膜炎占比為20%（4/20），與該次研究的22.22%相近，考慮原因?yàn)?，慢性子宮內(nèi)膜炎患者多伴有廣泛慢性附件炎癥反應(yīng)， 盡管可能存在患者子宮內(nèi)膜正常情況，但慢性炎癥反應(yīng)會(huì)激活宮腔免疫應(yīng)答，在慢性炎癥刺激下會(huì)影響胚胎在宮內(nèi)正常發(fā)育能力。

情緒狀態(tài)：該次研究結(jié)果顯示，患者SAS、SDS 評(píng)分升高，其反復(fù)胚胎種植失敗發(fā)生率顯著，考慮原因?yàn)椋榫w狀態(tài)為患者內(nèi)分泌狀態(tài)主要影響因素[11-12]；特別對(duì)于反復(fù)胚胎種植失敗患者而言， 長(zhǎng)期輔助生殖技術(shù)會(huì)增加患者痛苦感受及經(jīng)濟(jì)壓力， 且在反復(fù)治療下仍出現(xiàn)胚胎種植失敗情況，在患者自責(zé)、環(huán)境因素等刺激下，會(huì)增加患者心理壓力，而出現(xiàn)明顯焦慮、抑郁情緒，且隨患者種植失敗次數(shù)增加，其心理壓力會(huì)進(jìn)一步增加，影響其內(nèi)分泌質(zhì)量，并形成惡性循環(huán)[13]。

不良生活習(xí)慣：該次研究結(jié)果顯示，有吸煙史、酗酒史患者反復(fù)胚胎種植失敗發(fā)生率較高， 考慮原因?yàn)?，有吸煙史患者，存在較廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。 且吸煙時(shí)間長(zhǎng)、吸煙頻率高，其血管及軟組織受損程度逐漸增加，對(duì)子宮內(nèi)膜血管質(zhì)量、黏膜下層組織質(zhì)量均存在顯著影響，影響患者子宮容受性，增加其胚胎種植失敗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 酒精會(huì)增加患者血管刺激，出現(xiàn)血管收縮程度增加、血壓升高情況，長(zhǎng)期酗酒會(huì)影響患者血壓穩(wěn)定性、 增加患者血管壁損傷程度，影響子宮內(nèi)膜質(zhì)量；而血壓升高狀態(tài)下會(huì)影響器官組織血液灌注質(zhì)量，同樣會(huì)影響其子宮容受性，影響患者胚胎種植質(zhì)量[14]。

綜上所述， 男性與輔助生殖技術(shù)下反復(fù)胚胎種植失敗無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，而母體因素中，年齡、移植日子宮內(nèi)膜厚度、宮腔病變、情緒狀態(tài)、吸煙史、飲酒史相關(guān)，可以此為依據(jù)進(jìn)行治療干預(yù)，以提升胚胎種植成功率。