彭捷, 陳曉霞, 吳友平, 賈濟, 王昕輝, 郄文斌, 徐波

(南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科, 廣東 廣州 510010)

胸腔鏡輔助下肺癌根術(shù)治盡管切口較小，但術(shù)后仍可引發(fā)中重度疼痛[1]。以區(qū)域阻滯麻醉為核心的多模式鎮(zhèn)痛可加速患者術(shù)后康復、減少并發(fā)癥。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)操作簡單，單次給藥阻滯范圍較廣，鎮(zhèn)痛效果良好，連續(xù)ESPB在胸腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方面也得到了廣泛應(yīng)用[2-3]。就胸壁阻滯麻醉而言，脈沖式給藥可能比恒速連續(xù)給藥更具優(yōu)勢[4-6]。本研究旨在比較脈沖式與連續(xù)ESPB用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年12月在本院擇期行單孔或兩孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者72例，以隨機數(shù)字表法分為脈沖式豎脊肌平面阻滯組(IESPB組)和恒速連續(xù)阻滯組(C組)，每組36例。單孔手術(shù)操作孔取于第4或第5肋間；兩孔手術(shù)另于第7肋間取觀察孔。本研究通過本院倫理委員會批準(審批號：NZLLKZ2022052)，患者及其法定代理人均簽署知情同意書。

納入標準：①原發(fā)性肺癌且符合根治手術(shù)指征；②性別不限，年齡38～65歲；③身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)18～28 kg/m2；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：①心、腎、肝、肺功能障礙；②穿刺部位感染或凝血功能障礙；③對局麻藥及本研究相關(guān)藥物過敏；④妊娠或哺乳期婦女；⑤既往胸部創(chuàng)傷或手術(shù)史；⑥精神疾病、慢性疼痛、精神及阿片類藥物依賴者；⑦周圍神經(jīng)疾病等。剔除標準：①阻滯麻醉失敗或?qū)Ч芴帩B液明顯；②中轉(zhuǎn)開胸或二次手術(shù)；③圍術(shù)期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；④手術(shù)時間超過4 h；⑤患者依從性差，不配合術(shù)后隨訪。

1.2 麻醉方法

所有患者常規(guī)禁食6 h，均不予術(shù)前用藥。入手術(shù)室即監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度及無創(chuàng)血壓，建立靜脈通路后泵注右美托咪定1 μg/kg(15 min)。豎脊肌平面阻滯麻醉及置管[7]：患者取俯臥位，胸部稍墊高，常規(guī)消毒鋪單，采用無菌保護套置于便攜式超聲(M9 Series，深圳邁瑞生物醫(yī)療股份有限公司)高頻線陣探頭，正中矢狀位掃描T4棘突，探頭向患側(cè)移動2～3 cm至T5橫突。以平面內(nèi)技術(shù)由尾側(cè)向頭側(cè)進穿刺針(Contiplex D，德國B.Braun公司)至橫突骨質(zhì)，水分離確認位置準確，回抽無血后注入0.5%羅哌卡因20 mL，導管置入5 cm。超聲下再次水分離確認導管位置，連接電子鎮(zhèn)痛泵[REHN(I)，江蘇人先醫(yī)療科技有限公司]，20～30 min后以針刺法測定阻滯范圍達到T3～T7再行麻醉誘導。自首次阻滯后4 h起，IESPB組脈沖式給予0.2%羅哌卡因(20 mL，每4 h)，C組持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因(5 mL/h)，均不設(shè)按壓量，維持至術(shù)后48 h。所有阻滯麻醉操作均由同一名高年資醫(yī)師完成。

建立腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測，橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導：靜注舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚以血漿靶濃度(plasma concentration,Cp)1.5 μg/mL起始靶控輸注，Cp每2 min增高0.5 μg/mL，患者意識消失時予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，2%利多卡因噴喉后置入雙腔氣管導管，纖支鏡定位無誤后控制呼吸。雙肺通氣時潮氣量(Vt) 6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR) 12～14 次/min，；單肺通氣時VT 4～6 mL/kg，RR 14～16 次/min。呼氣末正壓(PEEP) 3～10 cmH2O，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 35～45 mmHg，間斷肺復張。麻醉維持：丙泊酚Cp 2～4 μg/mL，維持BIS值40～60；調(diào)整瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)以維持動脈收縮壓(SBP)于基礎(chǔ)值(±30%)。間斷給予順式阿曲庫銨，輸注乳酸鈉林格液、琥珀酰明膠及必要的血管活性藥物，維持血流動力學穩(wěn)定。關(guān)胸前靜注舒芬太尼0.1 μg/kg、托烷司瓊5 mg。術(shù)后2 d內(nèi)每12 h靜注氟比洛芬酯50 mg。若術(shù)后疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale，NRS)>3，則靜脈滴注地佐辛5～10 mg，必要時每3～6 h重復一次, 維持術(shù)后48 h內(nèi)靜息NRS≤3。

機械痛閾測定：于手術(shù)切口(操作孔和觀察孔)對應(yīng)肋間的皮膚，往前距離切口邊緣3～5 cm 處，以電子測痛儀(Electric Von Frey 2391，美國IITC 公司)剛性測試頭垂直勻速刺及皮膚，記錄患者疼痛時刺激力度數(shù)值(g)，測試 3 次，每次間隔 3 min，取其平均值。全麻誘導及管理、術(shù)后隨訪分別由另2名對分組不知情的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

主要指標：術(shù)后48 h內(nèi)地佐辛補救鎮(zhèn)痛用量。次要指標：(1)術(shù)后2、4、6、12、24、48 h靜息及咳嗽NRS；(2)首次阻滯后9、18、31 h(距IESPB組脈沖給藥時間差不同)阻滯的皮區(qū)數(shù)及切口對應(yīng)肋間的機械痛閾；(3)術(shù)后24及48 h恢復質(zhì)量QoR-15評分(Quality of recovery-15)；(4)術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究初始納入72例患者，其中IESPB組剔除4例(2例中轉(zhuǎn)開胸并手術(shù)時間超過4 h，1例術(shù)后肺不張，1例導管滲液)后單孔手術(shù)11例，兩孔手術(shù)21例；C組患剔除5例(1例中轉(zhuǎn)開胸且出血1 200 mL，1例手術(shù)時間超過4 h，1例導管滲液，2例術(shù)后隨訪依從性差)后單孔手術(shù)7例，兩孔手術(shù)24例，最終共63例患者完成研究。兩組患者一般資料及術(shù)中情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況的比較

2.2 術(shù)后48 h內(nèi)地佐辛鎮(zhèn)痛用量、QoR-15評分及不良反應(yīng)的比較

與C組比較，IESPB組術(shù)后48 h內(nèi)地佐辛補救鎮(zhèn)痛用量顯著減少，術(shù)后24及48 h QoR-15評分更高，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低(P<0.05，表2)；兩組頭暈、皮膚瘙癢、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)后地佐辛用量、QoR-15評分及不良反應(yīng)比較

2.3 術(shù)后不同時點靜息及咳嗽NRS

與C組比較，IESPB組術(shù)后2、4、6、12、24、48 h靜息NRS無統(tǒng)計學差異(P>0.05，圖1)。IESPB組術(shù)后4、6、12、24、48 h咳嗽NRS顯著低于C組(P<0.05，圖1)。

A：靜息NRS評分；B：咳嗽NRS;1)與C組比較，P<0.05

2.4 阻滯范圍及切口處機械痛閾

首次阻滯后9、18及31 h，IESPB組痛覺阻滯皮區(qū)數(shù)目多于C組(P<0.05，表3)，兩組手術(shù)操作孔對應(yīng)肋間機械痛閾值無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表3)，IESPB組兩孔手術(shù)的觀察孔對應(yīng)肋間機械痛閾值顯著高于C組(P<0.05，表3)。

表3 兩組首次給藥后皮區(qū)阻滯數(shù)及切口附近機械痛閾比較

3 討論

ESPB用于心胸外科手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果不劣于胸椎旁阻滯麻醉[8-10]，且ESPB遠離椎管、胸膜及手術(shù)區(qū)域，麻醉阻滯部位沒有重要的血管和神經(jīng)，超聲圖像易識別，操作簡單，安全性更高，因此在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛[11-13]。盡管相關(guān)研究證實胸科手術(shù)復合單次或連續(xù)ESPB技術(shù)可減少圍手術(shù)期阿片類藥物用量、加速患者術(shù)后康復[13-16]，但鮮見關(guān)于脈沖式與恒速連續(xù)式ESPB鎮(zhèn)痛效果差異的報道。

胸壁阻滯麻醉時，脈沖式給予較大量的局麻藥，藥物擴散可能比恒速連續(xù)式給藥更廣。Taketa等[4]和Kumiko等[5]發(fā)現(xiàn)脈沖式胸椎旁鎮(zhèn)痛比連續(xù)式鎮(zhèn)痛阻滯范圍更大，而局麻藥血漿濃度在中毒閾濃度以下。Chen等[6]研究認為，胸腔鏡肺葉切除患者采用程控脈沖式胸椎旁鎮(zhèn)痛能減少局麻藥用量及PCA按壓次數(shù)，且患者滿意度更高。

De Cassai等[17]總結(jié)大量研究后發(fā)現(xiàn)，在T5橫突行ESPB注射20 mL局麻藥，阻滯范圍可達6～8個節(jié)段，覆蓋T2～T9。Taketa等[4]的研究，發(fā)現(xiàn)恒速連續(xù)ESPB阻滯范圍可能稍小。

本研究發(fā)現(xiàn)C組術(shù)后9、18及31 h痛覺阻滯節(jié)段數(shù)為3～4之間，少于IESPB組的5～6個節(jié)段。IESPB和C組分別有21例、24例兩孔手術(shù)，其觀察孔位于第7肋間，由于IESPB組痛覺阻滯節(jié)段數(shù)較多，阻滯范圍覆蓋觀察孔所在肋間，因而其術(shù)后48 h地佐辛補救鎮(zhèn)痛用量明顯少于C組，且術(shù)后咳嗽NRS更低，觀察孔肋間痛閾值更高。由于C組阻滯范圍小，也導致兩孔手術(shù)的觀察孔所在肋間痛閾值更低。因此，IESPB組術(shù)后QoR-15評分更高，鎮(zhèn)痛相關(guān)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率也更低。本研究提示，恒速連續(xù)ESPB提供的阻滯范圍可能較脈沖式阻滯小，盡管對單孔肺癌根治的鎮(zhèn)痛效果滿意，但對兩孔手術(shù)而言，若在T5水平置管，其阻滯范圍未必能覆蓋至T7或T8的腔鏡觀察孔，從而影響整體鎮(zhèn)痛效果。

本研究局限性在于樣本量較小，系單中心對照研究，可能存在一定程度的數(shù)據(jù)偏倚。未能測定脈沖式給藥后局麻藥血藥濃度以評估局麻藥中毒的風險。有待后續(xù)擴大樣本量、采取多中心研究進行更深入的探討。

綜上所述，脈沖式豎脊肌平面阻滯麻醉操作簡單，安全性高，用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)阻滯皮區(qū)數(shù)目更多，可降低術(shù)后阿片類藥物需求，患者恢復質(zhì)量高，其總體鎮(zhèn)痛效果可能優(yōu)于連續(xù)式阻滯麻醉，對需要提供較大阻滯范圍的胸腔鏡手術(shù)更為適用。

作者貢獻聲明

彭捷：提出研究思路，完成研究操作，撰寫并修改論文；陳曉霞、吳友平：隨訪，數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計分析；賈濟、王昕輝：麻醉管理；郄文斌、徐波：指導研究設(shè)計及數(shù)據(jù)分析。

利益沖突聲明

本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。