吳宇瑩

(汕尾職業(yè)技術(shù)學(xué)院人文學(xué)院,廣東 汕尾 516600)

一、引言

莆田系醫(yī)療集團(tuán)是中國的一個民營醫(yī)療系統(tǒng),其大部分的資本和人員主要來自于福建省莆田市。《2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2017年末，中國民營醫(yī)院數(shù)量為1.8 萬個，而莆田市市長在2018年初時表示莆田市常年有8萬多人在外從事醫(yī)療投資行業(yè)且總共開辦了9200多家醫(yī)院，[1]這意味著莆田系醫(yī)療集團(tuán)控制了中國超過半數(shù)的民營醫(yī)療市場。此外，2016年大學(xué)生魏則西的死亡也引起了公眾對莆田系民營醫(yī)院的進(jìn)一步關(guān)注和譴責(zé)。那么，莆田系民營醫(yī)院是如何在不同階段逐漸發(fā)展壯大并占據(jù)中國民營醫(yī)療市場的大半份額的呢？在民營經(jīng)濟(jì)莆田系的發(fā)展案例中，對于政府與市場二者在國家經(jīng)濟(jì)中的互動又應(yīng)如何理解呢？

本文將使用約翰·奈特(John Knight)的發(fā)展型國家理論(Developmental State Theory)與倪志偉(Victor Nee)、索尼婭·奧珀 (Sonja Opper)的自下而上理論(Bottom-up Theory)去分析莆田系醫(yī)院不同階段的發(fā)展歷程。本文由五部分構(gòu)成，在引言與文獻(xiàn)綜述之后的第三部分將闡述用于案例分析的理論框架，并進(jìn)一步解釋案例的選取和問題分析方法。在第四部分，本文將結(jié)合理論方法與案例去分析莆田系醫(yī)院各階段不同的發(fā)展歷程，并通過闡述其各階段發(fā)展的主導(dǎo)原因來進(jìn)一步探究國家與市場二者在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的角色。最后，本文將進(jìn)行全文性總結(jié)和啟示探究。

二、文獻(xiàn)綜述

改革開放之后，中國在經(jīng)濟(jì)改革發(fā)展中取得了令世界矚目的成就，中國高速的經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐漸成為了學(xué)術(shù)界關(guān)注的重點。新古典市場理論認(rèn)為市場是一種自發(fā)形成的秩序，這種秩序無需國家的干預(yù)便能自發(fā)調(diào)節(jié)達(dá)到均衡的狀態(tài)，從而實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置。而許多學(xué)者認(rèn)為，中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展是國家政府主導(dǎo)的結(jié)果，這種與新古典市場理論相對的“強國家”共識下的“發(fā)展型國家”理論(Developmental State Theory)成為了中國民營經(jīng)濟(jì)擴(kuò)張發(fā)展的重要研究理論。一直在解釋東亞經(jīng)濟(jì)體發(fā)展處于核心地位的“發(fā)展型國家”理論自20世紀(jì)80年代創(chuàng)立以來經(jīng)歷了三個不同的發(fā)展階段。[2]第一階段的“發(fā)展型國家”理論強調(diào)國家通過制定產(chǎn)業(yè)政策來有效干預(yù)引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。[2]如約翰·奈特(John Knight)便認(rèn)為只要一國將經(jīng)濟(jì)發(fā)展的目標(biāo)放在首位且采取相應(yīng)的激勵政策即為“發(fā)展型國家”，并認(rèn)為中國符合“發(fā)展型國家”的特點。[3]但是第一階段的“國家型理論”由于完全忽視了社會力量對經(jīng)濟(jì)發(fā)展的貢獻(xiàn)而受到了“社會中心論”者的質(zhì)疑。[4]于是，第二階段的“發(fā)展型國家理論”著眼于地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，提出了國家與社會之間的網(wǎng)絡(luò)對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要作用。如彼得·埃文斯(Peter Evans)提出的“嵌入式自治”理論(embedded autonomy)強調(diào)了各國不同的組織方式與社會的不同聯(lián)系方式會影響國家在經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)中的角色。[5]然而，第一階段與第二階段的“發(fā)展型國家”理論似乎仍然無法回答許多中國特殊國情下的發(fā)展現(xiàn)象，這產(chǎn)生了將“中國模式”納入第三階段“發(fā)展型國家”理論建構(gòu)中的要求。[2]第三階段的“發(fā)展型國家”理論內(nèi)容將可能繼續(xù)擴(kuò)大在國家主導(dǎo)下社會參與的廣度與深度，進(jìn)一步追求國家與社會的平衡發(fā)展。[4]

發(fā)展型國家理論強調(diào)了政府對于中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的決定性與主導(dǎo)性作用，但是這種自上而下的研究視角似乎難以完全解釋中國民營經(jīng)濟(jì)如何在許多僅局限于體制內(nèi)的經(jīng)濟(jì)改革政策下發(fā)展壯大的。因此倪志偉(Victor Nee)和索尼婭·奧珀(Victor Nee)嘗試從新制度主義視角自下而上地去研究國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用經(jīng)濟(jì)制度的內(nèi)生性變革及內(nèi)嵌于經(jīng)濟(jì)制度中的社會規(guī)范與社會關(guān)系去解釋中國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

三、理論框架與方法

(一)理論框架

本文將運用約翰·奈特(John Knight)的發(fā)展型國家理論(Developmental State Theory)與自下而上理論(Bottom-up Theory)相結(jié)合的方法，對我國莆田系民營醫(yī)院的發(fā)展案例進(jìn)行分析。這兩種理論都旨在解釋一個國家的政府與私營部門之間的關(guān)系。

發(fā)展型國家理論強調(diào)國家在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的主導(dǎo)作用。在眾多不同的“發(fā)展型國家”理論中，約翰·奈特(John Knight)采取了一個不與任何國家戰(zhàn)略掛勾的、更為寬泛的定義。他主張，“發(fā)展型國家”是指一個國家的政府將經(jīng)濟(jì)發(fā)展放在首位，并采取相應(yīng)的制度安排以激勵相關(guān)各方實現(xiàn)這一目標(biāo)。這一理論主張國家干預(yù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要性，并強調(diào)良好的官僚管理的作用。奈特認(rèn)為中國是符合這兩個標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展型國家，并在他的文章中分析了為什么中國會成為發(fā)展型國家，以及中國為維持發(fā)展型國家所擁有的激勵結(jié)構(gòu)。[3]

倪志偉(Victor Nee)和索尼婭·奧珀(Victor Nee)提出的自下而上理論的關(guān)鍵點在于，中國的私營企業(yè)經(jīng)濟(jì)不是由國家自上而下創(chuàng)造的，而是從下往上自發(fā)冒出來的，是由新經(jīng)濟(jì)制度的內(nèi)生性變革驅(qū)動的。許多理論認(rèn)為，在大多數(shù)國家，經(jīng)濟(jì)型企業(yè)的存在從根本上說是由國家創(chuàng)造的，并依賴于國家。但倪志偉和奧珀認(rèn)為，政府只是在民營經(jīng)濟(jì)自下由上不斷試錯、擴(kuò)張發(fā)展之后介入，并使市場經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造的制度合法化和規(guī)范化。[6]此外，“自上而下”理論將內(nèi)嵌于新經(jīng)濟(jì)制度之中的社會互動與社會規(guī)范放至分析的核心地位，探究其對于民營經(jīng)濟(jì)與市場發(fā)展的作用。圖1為作者在書中總結(jié)出來的制度變革的多層次模型，[6]在此模型中可以看到市場參與者在新經(jīng)濟(jì)變革中通過社會網(wǎng)絡(luò)、合作競爭形成自己的非正式制度，并進(jìn)一步“倒逼”國家機(jī)構(gòu)改革正式制度。[7]雖然倪志偉和奧珀的理論并沒有忽視黨和國家的作用，但這種方法最終將中國市場經(jīng)濟(jì)的成功歸功于受利潤驅(qū)動的企業(yè)家。

圖1 制度變革的多層次模型(A multilevel model of institutional change)

這兩種理論分別從不同的角度來看待國家政府與民營企業(yè)家的關(guān)系。因此，本文將運用它們來分析莆田系民營醫(yī)療集團(tuán)在不同時期的發(fā)展，以此回答其在中國醫(yī)療市場是如何成長擴(kuò)張起來的問題，并進(jìn)一步窺探國家與市場二者在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的角色與互動。

(二)案例選取與分析方法

本文選取的研究案例為我國莆田系民營醫(yī)院的發(fā)展歷程，莆田系民營醫(yī)院的發(fā)展時間長且在行業(yè)內(nèi)具有一定影響力，是我國早期民營經(jīng)濟(jì)發(fā)展的代表之一。此外，莆田系民營醫(yī)院所屬的醫(yī)療行業(yè)是我國市場化改革的重要對象，通過分析其發(fā)展與擴(kuò)張過程來探析在我國民營經(jīng)濟(jì)發(fā)展中國家與市場的關(guān)系具有重要意義。

本文將采用理論驅(qū)動的案例分析法，根據(jù)莆田系民營醫(yī)院不同時間階段所經(jīng)歷的重大事件，并結(jié)合國家各階段政策，按照時間順序來展示莆田系民營醫(yī)院在各階段的發(fā)展背景與結(jié)果。

四、理論框架中的案例分析

本文將莆田系民營系醫(yī)院的發(fā)展分為兩個時期：第一個發(fā)展時期是在2000年之前，第二個發(fā)展時期是從2000年開始至今。

(一)第一個發(fā)展階段:20世紀(jì)80年代到21世紀(jì)初

20世紀(jì)80年代，福建省莆田市東莊鎮(zhèn)的陳德良通過發(fā)展民間偏方，成為當(dāng)?shù)赜忻钠つw病醫(yī)生。在文化大革命的混亂時期，中國的醫(yī)療資源和醫(yī)生數(shù)量都十分有限，整個社會對于醫(yī)療的需求是供不應(yīng)求。陳德良在巨大的市場機(jī)遇下開始運用自己的療法招收弟子，開始在全國各地游行執(zhí)業(yè)。此外，1980年衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》[8]，這為莆田系初期的游醫(yī)執(zhí)業(yè)行為提供了規(guī)范性的制度文件。

這一階段莆田系的發(fā)展可結(jié)合倪志偉和奧珀的自下而上理論來分析，該理論認(rèn)為市場在中國自下而上的出現(xiàn)依賴于五個主要的原因，其中之一是創(chuàng)業(yè)行為產(chǎn)生制度創(chuàng)新，并通過一個反復(fù)試錯的過程，最終將成功的解決方案擴(kuò)散到整個區(qū)域經(jīng)濟(jì)。[6]在莆田醫(yī)療民營系統(tǒng)發(fā)展初期，創(chuàng)業(yè)者通過對市場需求的預(yù)測，做出創(chuàng)業(yè)行醫(yī)的決定，并通過不斷的嘗試，莆田出來的游醫(yī)們選擇專注于皮膚病和性病的診治，且在各種廣告活動中取得了一定的規(guī)模和知名度。此外，政府后來在這一階段支持個體行醫(yī)政策的出臺，進(jìn)一步使莆田系初步開拓的市場經(jīng)濟(jì)制度合法化和規(guī)范化。

自1985年以來，我國公共衛(wèi)生體制一直在朝著市場化的方向進(jìn)行改革。政府對醫(yī)療體系的補貼一直在縮減，地方政府不得不承擔(dān)更大比例的醫(yī)療支出。在此背景下，地方政府不僅面臨財政壓力，還必須以有限的資源提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。[9]結(jié)果，這迫使公立醫(yī)院探索政府補貼以外的財政資源，導(dǎo)致公立醫(yī)院的半盈利性質(zhì)，也使得患者的醫(yī)療費用進(jìn)一步增加。此時，莆田系醫(yī)療集團(tuán)在這種情形下開始承包公立醫(yī)院利潤較低且管理麻煩的小科室，并以此獲利。此外，上世紀(jì)90年代末，軍隊醫(yī)院、武警醫(yī)院、消防醫(yī)院等具有較強官方背景的醫(yī)院也進(jìn)行了改革，這給了莆田系醫(yī)療集團(tuán)更好的簽約承包公立醫(yī)院科室的機(jī)會。自下而上理論的另一個重要內(nèi)容是，市場競爭的變化為經(jīng)濟(jì)行為者提供了動力，促使他們提出自下而上的制度安排，以確保從緊急機(jī)會結(jié)構(gòu)中獲得收益。[6]民營企業(yè)對于外部形式遵從和內(nèi)部的自我建構(gòu)也增加了其市場可及性與回應(yīng)市場需求的靈活性。[10]醫(yī)療市場的變化促使公立醫(yī)院與莆田醫(yī)療集團(tuán)合作形成利益聯(lián)盟以外部遵從制度的形式獲取收益，這對于莆田系醫(yī)生來說，同時也是一個巨大的發(fā)展和盈利機(jī)會。

從另一方面來說，政府實際上并沒有支持莆田系醫(yī)療集團(tuán)的早期發(fā)展。1998年，“打假第一人”王海在經(jīng)過調(diào)查后，就莆田醫(yī)療集團(tuán)在行醫(yī)過程中的醫(yī)療詐騙案提交了報告。同時，在莆田系發(fā)展逐步邁入21世紀(jì)初的第二發(fā)展階段時，國家衛(wèi)生部也意識到了公立醫(yī)院與莆田系民營醫(yī)療合作外包科室的弊端，因此立即發(fā)布文件，禁止當(dāng)?shù)胤钦降乃綘I醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并要求政府組織的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與其他組織合資投資，建立具有非獨立法人地位的營利性“部門”。因此，早期莆田系的發(fā)展特點更適用于自下而上的理論分析框架，莆田系一路的自行發(fā)展形成了一種自下而上的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式，在這個過程中他們并沒有過多地獲得政府的政策支持、法律保護(hù)和其它資源配置，更多的是在國家正式制度的缺口中成長。

(二)第二個發(fā)展階段：從21世紀(jì)初至今

在分析莆田系民營醫(yī)院的第二發(fā)展階段之前，首先要了解莆田系醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展現(xiàn)狀。從表1的數(shù)據(jù)(來源于2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報)可以看出，從2013年到2019年，民營醫(yī)療發(fā)展迅速，近年來總體增長率在10%以上。2014年年中，民營醫(yī)院數(shù)量正式超過公立醫(yī)院，此后進(jìn)一步擴(kuò)大。截至2019年，全國民營醫(yī)院約2.2萬家，是公立醫(yī)院的1.8倍。此外，在2008年至2016年的9年間，民營醫(yī)院在衛(wèi)生資源配置與衛(wèi)生服務(wù)利用情況方面也實現(xiàn)了飛速增長，其整體的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增加了263.8%，診療人次數(shù)增加了223%，住院人數(shù)增加了435%。[11]那么，為什么民營醫(yī)院能發(fā)展得如此之快呢? 2000年后，莆田系醫(yī)療集團(tuán)又如何能占據(jù)民營醫(yī)院近半數(shù)的市場份額呢？

表1 2013-2019年中國民營醫(yī)院與公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)(個)

2000年以前,國家開始允許個人行醫(yī)作為公共衛(wèi)生系統(tǒng)的補充,在2000年后，國家允許民間資本開辦醫(yī)院，私立醫(yī)院開始了新的發(fā)展高峰。2010年，政府頒布《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，放寬社會資本準(zhǔn)入范圍，鼓勵多元化醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式。2013年，政府頒布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，加快形成多元化醫(yī)療服務(wù)格局，放寬市場準(zhǔn)入限制。因此，在這種背景下，莆田系醫(yī)療集團(tuán)也找到了發(fā)展的契機(jī)。莆田系開始建立國家衛(wèi)生系統(tǒng)認(rèn)可的國際醫(yī)院，完成了從草根醫(yī)生到正規(guī)醫(yī)院的轉(zhuǎn)變，開始從收購醫(yī)院科室過渡到建設(shè)醫(yī)院、全面提升自營醫(yī)院的新階段。

莆田系醫(yī)院在這一時期的發(fā)展特點符合奈特的發(fā)展型國家理論。中國政府在這一時期處于經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展階段，政府對民營醫(yī)院發(fā)展的鼓勵政策反映了國家對經(jīng)濟(jì)發(fā)展的高度重視，以及為實現(xiàn)這一目標(biāo)而采取的激勵措施。政府發(fā)展民營醫(yī)院市場有助于政府減少直接財政投入，降低醫(yī)療保險成本，增加聯(lián)邦稅收收入，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)增長。在此期間，政府所創(chuàng)造的市場環(huán)境為莆田系醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展提供了良好的機(jī)遇，使得其迅速成長，占領(lǐng)過半的民營醫(yī)療市場。

此外，莆田系醫(yī)院于2014年成立莆田健康產(chǎn)業(yè)總商業(yè)，形成了行業(yè)聯(lián)盟并在互聯(lián)網(wǎng)營銷領(lǐng)域加大發(fā)展力度。莆田系與社會的互動關(guān)系使其形成穩(wěn)定的商業(yè)網(wǎng)絡(luò)，這同樣是自上而下理論中關(guān)于民營經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)集群與比較優(yōu)勢中更為關(guān)注的地方。[10]

表2 理論框架下的莆田系發(fā)展階段

五、總結(jié)與啟示

(一)研究總結(jié)

本文通過兩種理論來探究莆田系民營醫(yī)院在不同時期如何發(fā)展的問題并進(jìn)一步探析政府與市場二者在民營經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的角色。莆田系發(fā)展的一個重要原因是其自身早期準(zhǔn)確的市場預(yù)測和定位，另一個是在醫(yī)療改革中政府對醫(yī)療市場化的政策支持，這給了莆田系醫(yī)院十分重要的發(fā)展機(jī)會。

在第一個發(fā)展階段，莆田系醫(yī)療集團(tuán)是在沒有政府支持的情況下，通過反復(fù)試錯的過程由下至上發(fā)展的。在那之后，他們非正式的自下而上的發(fā)展方式得到了政治家的回應(yīng)，政府通過改變正式的規(guī)則制度來適應(yīng)和規(guī)范新興的經(jīng)濟(jì)實體，這符合自下而上理論的因素之一。在第二發(fā)展階段，國家出臺的支持民營醫(yī)院政策為莆田系醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展創(chuàng)造了積極的環(huán)境，并且莆田系也在積極地參與社會網(wǎng)絡(luò)與互動以此進(jìn)一步穩(wěn)定其商業(yè)網(wǎng)絡(luò)。

本文通過案例分析總結(jié)出民營經(jīng)濟(jì)擴(kuò)張與發(fā)展過程中的三大重要驅(qū)動力。一是政府的外生推動力。政府通過制定積極的政策創(chuàng)造良好的制度環(huán)境，優(yōu)化資源配置并減少對民營經(jīng)濟(jì)的干預(yù)。二是企業(yè)內(nèi)部的利益與創(chuàng)新驅(qū)動。民營企業(yè)通過對經(jīng)濟(jì)利潤的追求，創(chuàng)新自身市場定位與發(fā)展策略，或通過制度的缺口發(fā)展壯大。三是制度驅(qū)動力。民營經(jīng)濟(jì)是市場經(jīng)濟(jì)下的產(chǎn)物，經(jīng)濟(jì)制度或是產(chǎn)權(quán)制度等的變革是維持民營企業(yè)活力與生命力的重要動力之一。

結(jié)合民營經(jīng)濟(jì)三大發(fā)展驅(qū)動力與莆田系民營醫(yī)院發(fā)展案例，可以看出，中國地方民營經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不僅取決于企業(yè)家自身的決策和定位，國家政策的影響也發(fā)揮著重要的作用，二者的互動與相互作業(yè)不斷促進(jìn)著民營經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。這不單單僅局限于奈特的“發(fā)展型國家”理論與倪志偉、奧珀的自下而上理論，而是一種“自上而下”與“自下而上”的結(jié)合。這種互動表現(xiàn)為政府為刺激經(jīng)濟(jì)增長對市場經(jīng)濟(jì)進(jìn)行鼓勵與支持，甚至是對企業(yè)的某些行為進(jìn)行默認(rèn)與容忍，使得民營企業(yè)能在夾縫中生存發(fā)展。[7]另一方面，企業(yè)通過不斷試錯或是通過識別正式制度下的缺口逐步構(gòu)建起自身內(nèi)部的制度，并不斷擴(kuò)張壯大進(jìn)一步倒逼政府建立正式的法律制度來調(diào)節(jié)市場。

(二)研究啟示

在我國民營經(jīng)濟(jì)的發(fā)展過程中，國家與市場二者的角色均不可或缺，如何建立二者良性的互動發(fā)展模式是一個重要的課題?！鞍l(fā)展型國家”理論過分強調(diào)國家的角色，而“自下而上”理論更側(cè)重于探討民營企業(yè)的內(nèi)生性演變所帶來的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，但是二者是可以且有必要統(tǒng)一起來進(jìn)一步討論新的變革發(fā)展制度。[7]民營經(jīng)濟(jì)的擴(kuò)張一開始都來自于各經(jīng)濟(jì)體與政府對于自身利益追求的結(jié)果，最終在各方的博弈中形成一個較為均衡與平穩(wěn)的制度結(jié)構(gòu)，以進(jìn)一步促進(jìn)民營經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。一方面，民營企業(yè)家在創(chuàng)業(yè)行為中通過政策缺口發(fā)展有時會破壞市場秩序、毀壞市場道德，這就需要國家針對政策缺口及時進(jìn)行相應(yīng)的政策安排規(guī)范秩序。另一方面，民營經(jīng)濟(jì)的發(fā)展需要國家進(jìn)一步關(guān)注民營經(jīng)濟(jì)中的社會網(wǎng)絡(luò)與合作競爭的作用。