柳為，張東偉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

乳腺癌是女性惡性腫瘤中最常見的腫瘤之一[1]。乳腺癌合并失眠在乳腺癌合并的癥狀中發(fā)生率也較高，約為20%～70%[2]，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡后易醒、早醒，睡眠質(zhì)量不佳，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者抑郁，甚至影響患者抗腫瘤治療。張東偉為安徽省中醫(yī)院腫瘤科副主任，碩士研究生導(dǎo)師。張師對腫瘤相關(guān)性失眠的治療有獨(dú)特的治療經(jīng)驗。將運(yùn)氣思想與六經(jīng)辨證、針刺、六經(jīng)欲解時等結(jié)合起來，具有較好的臨床療效。現(xiàn)將吾師論治乳腺癌相關(guān)性失眠經(jīng)驗整理并詳述如下。

“開闔六氣針法”的基礎(chǔ)理論

五運(yùn)六氣學(xué)說又稱為運(yùn)氣學(xué)說，是對天文、地理、氣候、人體、疾病、理論等融匯貫通而形成的系統(tǒng)論[3]。六氣針法是在五運(yùn)六氣學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，結(jié)合“開闔樞”、“六經(jīng)辨證”以及“六經(jīng)欲解時”理論的針法。長沙馬王堆出土醫(yī)學(xué)帛書《陰陽脈死候》首次提及三陽三陰的概念，指出陰陽對應(yīng)天地，并分析疾病的預(yù)后[4]。人體之氣具有“陰屬性”和“陽屬性”，分別為陰氣和陽氣。陰陽的升降出入和轉(zhuǎn)化處在動態(tài)平衡的狀態(tài)，并遵守開闔樞規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·陰陽離合論》又云：“是故三陽之離合也，太陽為開……少陰為樞”，如三陽之開闔樞，“開”者乃陽氣漸開，陽從陰生；所謂“闔”，乃陽氣漸收之時，由陽即將轉(zhuǎn)陰；所謂“樞”，由陽升轉(zhuǎn)為陽降，乃陽氣轉(zhuǎn)樞。同理，三陰之開闔同樣如此。陰陽運(yùn)動后便存在不同的狀態(tài)，以“太陰，少陰，厥陰，太陽，少陽，陽明”命名[5]?！秱摗穼Α傲?jīng)欲解時”時間規(guī)律有相關(guān)的描述，如“太陽病欲解時，從巳至未上”等[6]。規(guī)律如下：①每一經(jīng)欲解時都為3個時辰時；②三陽經(jīng)欲解時大多分布在白天，三陰則在晚上；③三陰經(jīng)欲解時以及少陽經(jīng)會有部分重合。顧植山教授形象地繪制出六經(jīng)欲解時圖[7]，如圖1。若機(jī)體出現(xiàn)疾病時，六經(jīng)可以表現(xiàn)出開闔樞不利，陰陽失衡稱為該經(jīng)病。

圖1 六經(jīng)欲解時時象圖

“天有六氣，人以三陰三陽而上奉之”[8]，機(jī)體若不能適應(yīng)六氣變化，則容易患病。通過六氣針法調(diào)節(jié)機(jī)體不平衡的陰陽，使其順應(yīng)天之六氣。顧植山教授根據(jù)《素問·陰陽離合論》中描述：“圣人南面而立，前曰廣明……厥陰之表，名曰少陽”描繪出了“顧氏三陰三陽開闔樞圖”（圖2）[9]，以此反應(yīng)三陰三陽相對方位。六氣針法選取人體一處部位，作為三陰三陽開闔變化的中心進(jìn)行施針，而無固定的針刺腧穴，張主任治療失眠選取頭部取穴，或依據(jù)患者具體情況及治療效果隨時改變，靈活變通。

圖2 顧氏三陰三陽開闔樞圖

張師從五運(yùn)六氣思想辨治乳腺癌相關(guān)性失眠

中醫(yī)學(xué)可以將乳腺癌歸屬為“乳巖”“乳疳”“審花奶”等。而對乳腺癌相關(guān)性失眠并沒有記載，就失眠癥而言，中醫(yī)學(xué)將其歸為“不寐”“不得眠”。中醫(yī)大多認(rèn)為失眠的病機(jī)多為營衛(wèi)不調(diào)，陰陽失和。吾師除此之外認(rèn)為乳腺癌與失眠都和厥陰氣機(jī)不暢相關(guān)，且二者在厥陰病機(jī)上是相互促進(jìn)，相互影響?！秲?nèi)經(jīng)靈樞集注·第八十一》中記載有“膺乃足厥陰陽明之部分……此即乳巖石癰之證也”。肝屬木，在天應(yīng)厥陰風(fēng)木，主疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志。患者厥陰不舒，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，痰飲停聚胸前，病久化巖，而厥陰日久未能闔陰，陰陽失交，發(fā)為失眠，故乳腺癌患者更加容易發(fā)生失眠。患者長期失眠，容易誘發(fā)抑郁[10]，厥陰氣機(jī)不利，促進(jìn)乳巖病的發(fā)生發(fā)展。

人體晝夜都會經(jīng)歷陰陽的開闔樞轉(zhuǎn)變，張師認(rèn)為其流轉(zhuǎn)的次序為“太陽—少陽—陽明—太陰—少陰—厥陰—太陽”，如環(huán)不休。乳腺癌合并失眠的患者其病機(jī)在于厥陰氣機(jī)不利。厥陰位于東南，體陰而用陽，是太陰少陰相合，后接太陽，陰盡而陽生。若厥陰闔之得當(dāng)，則兩陰合，衛(wèi)陽潛，夜寐安。若厥陰之氣闔之不當(dāng)，陰陽相續(xù)不暢，陽多陰少則熱，陰多陽少則寒，甚則寒熱膠著錯雜。表現(xiàn)為睡眠易醒，醒后難以入睡，多夢，伴有上熱下寒，情緒焦慮，胸脅脹滿等癥狀。其余三陽二陰氣化失常都會影響營衛(wèi)相合，陰陽相交。如太陰不開和少陰樞機(jī)不暢會影響厥陰關(guān)闔。太陰陰氣始生，得濕助，陰氣漸長，而其性本濕，易困陽氣，導(dǎo)致衛(wèi)陽受遏，營陰不生，厥陰乏源。表現(xiàn)為難以入睡，身體重著，納食不佳等。少陰位于正北，極寒之地，重陰必陽，是陰盛向陽生轉(zhuǎn)化樞機(jī)。若少陰樞機(jī)不利，陰陽交合不續(xù)，表現(xiàn)為早醒或睡后易醒，醒后難眠。若陰多從寒，則伴有四肢厥冷，下利不止。若從陽而化熱，則陽相對有余而陰不足伴有心煩，口渴等。太陽為從陰氣中逐漸壯大的陽。此時太陽之陽并非充足，易被陰寒困遏。太陽不足者，表現(xiàn)為自覺睡眠質(zhì)量不佳，困倦疲憊，巳時未醒等陽氣受困之象。陽明與厥陰都主闔，分別主陽降與陽生，為寤寐關(guān)節(jié)節(jié)點，可通過調(diào)整陽明治療厥陰不利所致不寐。同樣陽明關(guān)闔不利，余熱成邪，干擾衛(wèi)陽入陰，陽不入陰，夜行于外，也會影響厥陰關(guān)闔。表現(xiàn)為不易入睡，煩躁易怒，大便干結(jié)等。少陽為陽氣轉(zhuǎn)樞的關(guān)鍵節(jié)點。若樞機(jī)不利，表現(xiàn)為陽明之氣不能闔，還可表現(xiàn)為陽入陰不足，表現(xiàn)為眠淺易醒，伴有煩躁，口苦等不適。

張主任通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者失眠大多發(fā)生在凌晨1:00到凌晨5:00之間，以丑時最多。根據(jù)六經(jīng)欲解時理論，提出乳腺癌相關(guān)性失眠與厥陰經(jīng)欲解時關(guān)聯(lián)密切，與太陰、少陰、少陽、陽明，太陽有關(guān)。施針時需針對厥陰治療，并依據(jù)伴隨癥狀分析隨證施針，切忌生搬硬套。

驗案舉隅

患者方某，女，64歲。2020年7月12日初診。失眠6年余。患者2013年確診為乳腺癌，后行“右乳改良根治術(shù)”，術(shù)后行化療6程，后定期復(fù)查，病灶基本穩(wěn)定。自訴確診乳腺惡性腫瘤以來，夜間失眠，難以入睡，多夢，并于凌晨1:00-3:00左右再次清醒，醒后難以入睡，甚至徹夜不眠。口服艾司唑侖片從每晚1粒逐漸加量至每晚3粒，上述癥狀時有不能緩解。情緒不佳則失眠癥狀加重，白天精神萎靡，心胸?zé)?，四肢發(fā)涼，納食不佳，口干口渴，大便偏干，小便尚可。舌質(zhì)尖邊紅，苔少，脈弦細(xì)。。處方：施針于厥陰，少陰，陽明，百會引經(jīng)厥陰。連續(xù)針刺7d。

2020年7 月24 日二診?；颊咭归g多夢及入睡困難較明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)及雙手怕冷癥狀稍改善，仍有早醒（多為3:00-4:00）、多夢。艾司唑侖片減量至每晚2片，仍有神疲乏力、飲食不佳，心煩焦慮，口苦，大便偶不成形。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。施針：針厥陰、太陰、少陽、陽明、百會引太陰，每周針刺治療3次。

2021年8 月10 日三診?；颊咚咻^前好轉(zhuǎn)，睡眠時間較前延長，仍偶有多夢，生氣后入睡困難，雙足晨起發(fā)涼。艾司唑侖片減量至1片，甚至不用口服艾司唑侖。納食較前好轉(zhuǎn)，大便成形，1～2d/次，有口干，舌尖偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。施針：厥陰、少陽、陽明，少陰，百會引厥陰，每周針刺治療3次。后患者每次于門診行六氣開闔針法治療，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，逐步停用艾司唑侖。乳腺癌復(fù)查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

按：患者生于1956年12月28日，發(fā)病時間為壬辰年正月，歲運(yùn)太木，客氣太陰濕土加臨太陽寒水。乳腺癌的形成與先天稟賦相關(guān)，其中木郁生火，金木相爭，水盛火困與乳癌發(fā)病密切。有研究統(tǒng)計出乳腺癌患者更多發(fā)生在癸年、壬年、丙年[11]，?；颊叱錾鷼q運(yùn)太水，終之氣厥陰風(fēng)木加臨太陽寒水，體質(zhì)上更易罹患乳腺癌。而本案失眠發(fā)生于丑時，屬于厥陰病欲解時和少陰經(jīng)欲解時。厥陰陰盡陽生，一陽質(zhì)純，擾亂心神，傷及營陰，心煩燥熱，發(fā)為不寐，若陽氣不得升發(fā)，癥見四肢厥冷。合見寒熱錯雜之證。此時主要通過六氣針法刺厥陰，百會引經(jīng)厥陰，幫助厥陰之氣完成陰盡陽生的轉(zhuǎn)化，使?fàn)I衛(wèi)順利完成交接。患者伴隨其他癥狀及舌脈表現(xiàn)提示屬少陰從陽化熱而致經(jīng)氣不利，故取少陰，納陽有度?；颊呔驮\時為三之氣少陰君火加臨少陽相火。燥火太過，取陽明，合陽氣，使陽秘。此“雙闔”，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽和合，以解失眠。二診，患者失眠較前好轉(zhuǎn)，新出現(xiàn)口苦、大便不成形表現(xiàn)。結(jié)合患者癥狀，口苦、早醒時間段是3:00-4:00，為少陽病欲解時。四之氣少陽相火加臨太陰濕土，陽被濕困，表現(xiàn)為患者大便不成形，故施針于少陽、太陰。三診患者失眠癥狀基本好轉(zhuǎn)，仍以厥陰、陽明，少陰及少陽為主，進(jìn)行施針治療。

結(jié) 語

乳腺癌相關(guān)失眠是典型的情志相關(guān)性疾病[12]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將乳腺癌相關(guān)性失眠病因歸結(jié)為易感因素、促成因素以及持久因素[13]，其大多為疾病本身或者治療導(dǎo)致的睡眠障礙。西醫(yī)多采用鎮(zhèn)靜催眠藥治療[14]，但長期應(yīng)用往往帶來一定不良反應(yīng)，特別是造成依賴性。張主任認(rèn)為采用六氣針法，從厥陰關(guān)闔不暢入手治療乳腺癌相關(guān)失眠具有較好的臨床療效，要點把握住患者失眠的病機(jī)，從五運(yùn)六氣的角度把握六經(jīng)在開闔樞過程中陰陽屬性的動態(tài)變化，結(jié)合六經(jīng)欲解時的理論進(jìn)行具體施針治療。同時，治療腫瘤相關(guān)性疾病要把握治療的“本”和“標(biāo)”，如乳腺癌相關(guān)性失眠，本在乳腺癌，其標(biāo)在失眠，需要把握住兩者的共同因素——情志病的“象”——厥陰。這樣才能做到辨病和辨證相結(jié)合。