賈玉琴 潘 競(jìng) 王 新 劉延梅 曹艷芳

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古·呼和浩特 010030）

內(nèi)科系統(tǒng)的疾病種類多樣，機(jī)制復(fù)雜，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)學(xué)習(xí)起來(lái)較為困難。傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)方法枯燥、生硬，難以被學(xué)生掌握并融會(huì)貫通，不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及診療能力。問(wèn)題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法[1](Problem-Based Learning,PBL)，是指以問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力、引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、解決實(shí)際問(wèn)題的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。案例教學(xué)法[1](case-based teaching，CBL)，是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，教師于教學(xué)中扮演著設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論。通過(guò)將兩種教學(xué)方法結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮教與學(xué)相互促進(jìn)的特色，旨在提高學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情、提升學(xué)習(xí)參與感，從而使學(xué)生更好的掌握理論知識(shí)，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)的學(xué)生40人，隨機(jī)平均分成兩組，實(shí)驗(yàn)組20人，采用PBL+CBL教學(xué)法授課，對(duì)照組20人，采用傳統(tǒng)講課式教學(xué)法授課。兩組學(xué)生的性別構(gòu)成、年齡及學(xué)習(xí)成績(jī)等一般資料無(wú)明顯差別。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：采用PBL+CBL相結(jié)合的方式

課程準(zhǔn)備階段：提前將成員隨機(jī)分成四個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組5人，告知課程學(xué)習(xí)內(nèi)容，組員提前預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，內(nèi)容包括4大模塊：（1）疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)基礎(chǔ)；（2）癥狀體征、輔助檢查、鑒別診斷；（3）診斷、治療、預(yù)后情況；（4）最新指南、學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)。

課程第一階段：各小組每組10分鐘時(shí)間，在帶教老師的引導(dǎo)提問(wèn)下，借助PPT等多媒體工具講授自學(xué)知識(shí)；

課程第二階段：由帶教老師準(zhǔn)備相關(guān)臨床病例，由學(xué)生們到床邊進(jìn)行病史詢問(wèn)、查體及閱片，回到辦公室后查看檢查報(bào)告單，由教師引導(dǎo)，分析討論患者病情，擬出診斷，并制定診療方案。

1.2.2 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)授課方式

帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱向?qū)W生們講授基本理論知識(shí)，然后帶領(lǐng)學(xué)生在病房完成詢問(wèn)病史、查體、書(shū)寫病歷等臨床基本技能，教給學(xué)生如何判讀輔助檢查結(jié)果，以及診療方案。最后對(duì)學(xué)生存在的問(wèn)題主動(dòng)進(jìn)行解答及分析。

1.3 考核評(píng)價(jià)方法

在實(shí)習(xí)課程結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行本節(jié)課理論知識(shí)隨堂測(cè)驗(yàn)考核（滿分100分），并完成對(duì)課程的評(píng)價(jià)的問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，學(xué)生考試成績(jī)以（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)資料采用2檢驗(yàn)，用例（%）表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論知識(shí)隨堂測(cè)驗(yàn)考核成績(jī)比較

采用 PBL+CBL相結(jié)合授課方式的實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)，明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)授課方式的對(duì)照組理論考試成績(jī)（見(jiàn)表1，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組同學(xué)理論考試成績(jī)（分，±s）

表1：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組同學(xué)理論考試成績(jī)（分，±s）

組別 例數(shù) 理論成績(jī)實(shí)驗(yàn)組 20 80.10±6.64對(duì)照組 20 76.03±5.81 t值 3.2 P值 0.01

2.2 兩組學(xué)生對(duì)課程評(píng)價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組的滿意度明顯高于對(duì)照組（見(jiàn)表2，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組同學(xué)對(duì)課程評(píng)價(jià)情況

3 討論

臨床實(shí)習(xí)過(guò)程是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作的第一個(gè)環(huán)節(jié)。臨床實(shí)習(xí)是聯(lián)系課程理論教育與臨床實(shí)踐的紐帶。臨床思維則是醫(yī)學(xué)教育的核心和重點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的需要[2]。如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助醫(yī)學(xué)生掌握牢固的臨床知識(shí)，訓(xùn)練臨床思維，是日后成為一個(gè)合格的臨床醫(yī)生基礎(chǔ)。內(nèi)科疾病包含的內(nèi)容繁多，機(jī)制復(fù)雜，鑒別診斷讓人眼花繚亂，摸不著頭腦，這就需要臨床醫(yī)師掌握龐大體系的理論知識(shí)，保持清晰的頭腦去抽絲剝繭明確診斷，以及一定的醫(yī)患溝通技巧排除障礙，從而制定下一步診療方案。然而，目前傳統(tǒng)的教學(xué)方法，是以教師為中心的教學(xué)方式，即對(duì)某一學(xué)科所要求的概念和內(nèi)容由教師進(jìn)行直接的教學(xué)指導(dǎo)，即從教師直接向?qū)W生傳授知識(shí)。在這種方式中，教師在教學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位，學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)的傳播，以這種方式學(xué)習(xí)的學(xué)生傾向于依靠重復(fù)記憶，整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程枯燥乏味，很難調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性以及培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，也很難讓學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床中去[1][3]。

PBL教學(xué)法是一種新型的教學(xué)方法，其運(yùn)用至臨床上主要以學(xué)生為主體、病例為先導(dǎo)、問(wèn)題為基礎(chǔ)，是以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力為目標(biāo)[4]。通過(guò)課前學(xué)習(xí)、小組討論，課上講解，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、多媒體制作能力以及講表達(dá)能力。同時(shí)，CBL是一種基于真實(shí)臨床病例的小組討論式教學(xué)方法，是由教師指導(dǎo)對(duì)患者病例的討論[5]。在此過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)運(yùn)用自己所學(xué)的理論知識(shí)，發(fā)散思維，推理臨床過(guò)程，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，把要我學(xué)，變成我要學(xué)，提高了獨(dú)立思考能力。PBL+CBL相結(jié)合的教學(xué)模式，是由教師先提出問(wèn)題，讓學(xué)生提前自主學(xué)習(xí)，分組討論，課上再由教師引導(dǎo)，自主解決問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)答案的過(guò)程。該方案的實(shí)施，可以更好的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)上的臨床思維、理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力。同時(shí)，該方法同樣需要帶教老師掌握具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)、較高的專業(yè)水平和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且要具備良好的語(yǔ)言和溝通能力，只有這樣才能解惑答疑，才能保證教學(xué)活動(dòng)的順利進(jìn)行，起到了教學(xué)相長(zhǎng)的作用，對(duì)于提高教學(xué)效率與質(zhì)量具有非常重要的作用。拉近師生之間距離，加強(qiáng)師生之間的感情交流[6]。

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的臨床教學(xué)活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)人才系統(tǒng)教育的重要組成部分[7]。在本研究中，通過(guò)與傳統(tǒng)教學(xué)方式相對(duì)比，我們可以看出，將PBL與CBL結(jié)合運(yùn)用的教學(xué)方式，學(xué)生們的理論成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)授課方式組的學(xué)生，并且滿意度極高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明，PBL+CBL教學(xué)法在內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中行之有效，且具有重要的應(yīng)用價(jià)值。但本研究仍存在一定的局限性，樣本含量較小，可能存在一定的偏倚，本研究后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量進(jìn)行更深入的研究。