蔡和平， 梅康康， 徐漢文， 張勝男， 王曉玲

(1.安徽省兒童醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230000；2.安慶醫(yī)藥高等?？茖W校藥學系，安徽 安慶 246052；3.鄭州大學附屬兒童醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 450018；4.首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院藥學部，北京 100045)

中成藥在臨床醫(yī)療實踐中應用歷史悠久，是中醫(yī)藥重要組成部分，也是治療疾病的重要手段之一，在我國藥品市場中所占比例較大，并有上升趨勢。當前，我國兒童專用藥品中大部分是中成藥[1]，但在相關市場迅速擴大的同時，許多問題(如濫用現(xiàn)象[2-5])也相繼出現(xiàn)。據(jù)調(diào)查，中成藥不規(guī)范使用率達40%，醫(yī)師在開具中成藥處方、家屬在藥店購買中成藥時，往往存在對其成分不知曉、辨不清、聯(lián)合使用不當?shù)痊F(xiàn)象[1]。

說明書是安全用藥的前提，而其中兒童用藥信息的缺乏會給兒童用藥帶來極大風險，在實際工作中發(fā)現(xiàn)，很多中成藥說明書存在缺項、列項里內(nèi)容含糊不清的問題。因此，本研究以8家兒童醫(yī)院所用中成藥作為研究對象，通過對其說明書中兒童用藥信息進行調(diào)查，分析存在的問題，以期促進其早日完善修訂，為醫(yī)師、藥師、患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究選擇了8家具有代表性的三級甲等兒科醫(yī)院，分別是北京兒童醫(yī)院、河南兒童醫(yī)院、安徽省兒童醫(yī)院、哈爾濱市兒童醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、濟南市兒童醫(yī)院、江西省兒童醫(yī)院、長春市兒童醫(yī)院，收集所有中成藥品種，進行匯總、剔除重復。上述醫(yī)院分布于華北、東北、華東、華中地區(qū)，具有一定的區(qū)域代表性，而且當?shù)貎嚎漆t(yī)療資源相對豐富。

1.2 信息分析 選擇藥品說明書中【適應證】、【用法用量】、【不良反應】、【禁忌】、【注意事項】、【警示語】、【藥理毒理】中的兒童用藥信息，依據(jù)2018年版《國家基本藥物目錄》判斷是否為國家基本藥物，采用Excel軟件對其進行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 8家兒童醫(yī)院共收集411種中成藥，OTC品種有178種，其中兒童專用有68種，而非OTC中有77種為兒童專用；基藥有102種，其中兒童專用有38種，具體見表1(兒童專用中成藥為僅有兒童用法用量的藥品，兒童成人共用中成藥為成人兒童用法用量均有的藥品，成人專用中成藥為僅有成人用法用量的藥品)。

表1 中成藥基本情況[例(%)]

2.2 功能主治 411種中成藥中兒童專用有145種，占比35.28%；兒童成人共用有74種，占比18%；成人專用中成藥有192種，占比46.72%，并且共有19種功能主治，清熱藥最多，有106種，占比25.8%，其次是祛痰止咳平喘藥、解表藥、補益藥、外用藥等，具體見表2。

表2 中成藥功能主治分布[例(%)]

2.3 劑型 411種中成藥共包括18種劑型，顆粒劑最多，有144種，占比35.03%，其次是溶液劑、片劑、丸劑，分別占比16.79%、7.30%、7.06%，具體見表3。

表3 中成藥劑型分布[例(%)]

2.4 說明書信息標注 411種中成藥中有131種標注不良反應，占比31.87%，有155種標注禁忌癥，占比37.71%；有315種標注注意事項，有46種標注警示語；有145種標注兒童基本用量，占比35.28%；有159種標注詳細年齡段兒童用藥劑量，占比38.69%；有34種標注兒童酌減或遵醫(yī)囑，占比8.27%，具體見表4～5。

2.5 含有毒藥材 根據(jù)2020年版《中國藥典》一部[3]“性味與歸經(jīng)”項下對中藥材或飲片的毒性作出“有大毒”“有毒”“有小毒”的表述，本研究發(fā)現(xiàn)411種中成藥中含有毒藥材者共35種(8.52%)，其中有毒20種，大毒3種，小毒12種，口服藥15種(88.24%)，外用藥2種(11.76%)；5種含苦杏仁，其中2種為OTC甲類藥品，分別為金蓮清熱泡騰片、桔貝合劑，其他還含有雄黃、朱砂、生半夏、巴豆霜、馬錢子等，具體見表6。

3 討論

3.1 功能主治 藥品說明書是評價用藥效益和風險的重要循證資料，是指導臨床合理用藥的主要依據(jù)，也是醫(yī)生和患者選用藥品的依據(jù)[6-7]，其內(nèi)容的規(guī)范性和完善程度直接關系到患者生命安全。8家兒童醫(yī)院中成藥中清熱藥、祛痰止咳平喘藥、解表藥占比較高(50.12%)，同時兒童專用中成藥中祛痰止咳平喘藥占比最大，其次是清熱藥、解表藥、補益藥，這與兒童呼吸道、消化道疾病多發(fā)的特征和臨床治療需要相符合[8-9]，但在功能主治表達上有的是純中醫(yī)藥學科專業(yè)術語表述，有的是中西醫(yī)兩種學科術語表述，范圍過于寬泛，治療重心模糊，影響臨床療效。

表4 中成藥說明書信息標注情況[例(%)]

表5 中成藥用法用量標注情況

3.2 兒童用法用量 在8家兒童醫(yī)院中成藥說明書中，有詳細年齡段兒童用藥劑量的占比38.69%，標注兒童酌減、或遵醫(yī)囑的占比8.27%，無兒童用法用量的占比46.72%?！吨兴帯⑻烊凰幬锾幏剿幷f明書撰寫指導原則》明確指出，兒童是指從出生到16歲的人群，但調(diào)查結(jié)果顯示，即使有詳細年齡段兒童用藥劑量的說明書中也存在年齡覆蓋不全的問題。因此，對于無兒童用法用量的中成藥，在臨床使用時大多憑經(jīng)驗確定劑量，其安全性和有效性無法得到保障。

表6 含有毒藥材中成藥

3.3 兒童用藥注意事項 在8家兒童醫(yī)院有兒童用法用量的中成藥說明書中，不良反應項下有明確標注的僅占31.87%，大多數(shù)(68.13%)尚不明確；禁忌癥項下有明確標注的僅占37.71%，大多數(shù)(62.29%)尚不明確；注意事項下有明確標注的占比76.64%，23.36%尚不明確；警示語項下有明確標注的僅占11.19%，大多數(shù)(88.81%)尚不明確，并且藥物相互作用也明顯缺失。上述情況增加了臨床用藥不良事件的風險責任，特別是對沒有中醫(yī)基礎理論背景的醫(yī)生，將嚴重影響臨床用藥合理性，同時還會讓家長誤認為該類藥品無不良反應，給患兒用藥帶來安全隱患。

3.4 兒童用安全警示 在8家兒童醫(yī)院中成藥說明書中，性味歸經(jīng)標注項下含有毒藥材的共35種，占比8.52%，但對其不良反應、注意事項、禁忌癥仍存在描述不清晰的現(xiàn)象。對于“尚不明確”等含糊的表達方式，家長容易掉以輕心，甚至還作為家庭常備藥使用，但如果兒童長期或大劑量服用含雄黃、朱砂、半夏、馬錢子、巴豆等毒性藥材的中成藥，則會存在中毒風險。

4 建議

中成藥在臨床實踐中的應用越來越普遍，但缺乏有效性、安全性數(shù)據(jù)，很多藥物沒有針對兒童的用法用量，即便是兒童專用藥，關于其臨床試驗或臨床應用的文獻也較缺乏。因此，本研究建議(1)藥品監(jiān)督管理部門應制定說明書中兒童用藥信息標注的強制性規(guī)定，嚴格按照新修訂的《藥品管理法》《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》等來要求企業(yè)規(guī)范說明書內(nèi)容，同時國家相關管理機構(gòu)應對原有上市的中成藥說明書分批進行修訂和限時安排；(2)制定對已上市藥品再評價的法規(guī)和技術指南，包括兒科用藥的臨床再評價工作，加強藥品上市后的監(jiān)管[10]；(3)生產(chǎn)企業(yè)應增加社會責任感，重點對兒科用中成藥說明書進行完善，對藥品使用的安全性和有效性進行持續(xù)的跟蹤，及時完善藥品說明書，并根據(jù)所獲風險信息主動更新或修改中成藥說明書信息及兒童使用的相關信息，填補說明書缺失內(nèi)容，加強兒童專用中成藥的研發(fā)力度，生產(chǎn)適合兒童服用的中成藥；(4)醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照國家中醫(yī)藥管理局《中成藥臨床應用指導原則》要求，加強兒科臨床使用中成藥的管理及兒科中成藥處方專項點評的力度，對中成藥臨床應用進行科學嚴格的監(jiān)管，臨床治療應遵循中醫(yī)基礎理論，根據(jù)患兒實際情況選用適宜藥物，辨證辨病施治，出現(xiàn)不良反應時應及時上報，同時注重中醫(yī)藥人才的引進，成立中成藥處方點評小組，對中成藥處方超說明書的用藥行為進行糾正，提高用藥合理性；(5)中成藥成分復雜，需要在中醫(yī)藥理論指導下正確使用，如果只是片面了解后隨意用藥，可能會存在一些錯誤觀念或習慣，導致中成藥的濫用[11]；(6)對西醫(yī)師加強中醫(yī)藥理論的學習培訓，并定期進行考評，以期提高臨床用藥的安全性和有效性。