金 玨， 陳 曉

(上海中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，上海 201203)

溫膽湯為《古代經(jīng)典名方目錄》(第一批)公布的方劑之一，目前主要應(yīng)用于神志病證，亦可見于心血管、消化系統(tǒng)病證等，其歷代流傳之廣、運用時間跨度之長、化裁類方之多、臨床治療病證之眾，實屬方中少見。《古代經(jīng)典名方中藥復方制劑簡化注冊審批管理規(guī)定》[1]指出，經(jīng)典名方提出的目的是，制劑申請上市提供非臨床安全性研究資料可免報藥效研究及臨床試驗資料，表明相關(guān)文獻研究是幫助其申請上市的首要條件。

經(jīng)典名方年代久遠、流傳過程曲折，其內(nèi)涵、用藥、主治等均發(fā)生了較大的變化，對其文獻梳理需清晰明確。因此，本文從近20年的溫膽湯文獻入手，主要涉及方名內(nèi)涵[2]、源頭考證[3]、歷代演變探索[4]、主要病機分析[5]、方劑藥物探討[6]等方面，歸納熱點、重點及目前存在的困境，并提出解決問題的建議，可對豐富該方理法方藥內(nèi)涵，指導其臨床應(yīng)用起到積極的作用。

1 “一方三源”之論

《外臺秘要·病后不得眠方》[7]載溫膽湯源于《集驗方》云：“病源大病之后，腑臟尚虛，榮衛(wèi)未和，故生冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩而不得睡者，心熱也。若但虛煩而不得臥者，膽冷也。(出第三卷中)集驗溫膽湯。療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯方。生姜(四兩)、半夏(二兩洗)、橘皮(三兩)、竹茹(二兩)、枳實(二枚炙)、甘草(一兩炙)，上六味切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服。忌羊肉海藻菘菜餳。(出第五卷中)”。

《備急千金要方·膽腑方》(簡稱《千金》)[8]云：“溫膽湯。治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服之方。半夏、竹茹、枳實(各二兩)、橘皮(三兩)、甘草(一兩)、生姜(四兩)上六味咀，以水八升煮取二升，分三服。(一本有茯苓二兩、紅棗十二枚)”。

《三因極一病證方論》(簡稱《三因》)中的“虛煩證治”[9]云：“溫膽湯。治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。又治驚悸。半夏(湯洗七次)、竹茹、枳實(麩炒，去瓤，各二兩)、陳皮(三兩)、草(一兩，炙)、茯苓(一兩半)。上為銼散。每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服。”；“驚悸證治”[9]云：“溫膽湯。治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。

以上3種古籍中記載的溫膽湯藥物組成基本相同，唯個別主要藥物劑量、主治內(nèi)容、煎服法不同，可謂“一方三源”，引發(fā)學者熱議。

普遍認為，溫膽湯最早來自《集驗方》，已載入《中醫(yī)方劑大辭典》[10]等權(quán)威方劑書籍，其方源于《集驗方》，但其已散佚，僅從《外臺秘要》得以窺見其貌。馬伯艷等[3]考證史書，明確姚僧垣、《集驗方》及《外臺秘要》之間的關(guān)系，可確認《外臺秘要》記載的《集驗方》當為姚僧垣所作。但如今臨床廣泛運用的溫膽湯出自《三因》一書，在《方劑學》《中醫(yī)內(nèi)科學》教材中可以明確[11-12]。目前，學者共識是溫膽湯源于《集驗方》，但現(xiàn)存文獻最早見于《千金》引而述之，《三因》用而化之。

當然，古代經(jīng)典方劑并非憑空產(chǎn)生，如溫膽湯療“不得眠”之證就可能受到前人經(jīng)驗的影響，如舒瑩[13]跳出“溫膽湯”之名，從方藥、主治切入，推測《三因》溫膽湯以半夏療不寐當源于《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯。但單從方藥組成來看，該方與《金匱要略》中的“小半夏湯”“半夏加茯苓湯”及《深師方》中的“生姜湯”也存在源流關(guān)系，可能也是其主治范圍在現(xiàn)代臨床能得到擴大化的理論基礎(chǔ)。筆者曾通過半夏秫米湯源流考證，認為溫膽湯與半夏秫米湯亦有著源流關(guān)系[14]。

2 組方與主治

現(xiàn)代學者對溫膽湯的爭議主要集中在該方“寒熱”之別、病位臟腑之惑。前者是以功效命名而論，其用似在于“溫膽”，而現(xiàn)代的一般認識是該方療痰熱內(nèi)擾，當為清熱化痰、清膽和胃之劑[11]，命名與實際應(yīng)用之間看似對立矛盾的現(xiàn)象引起了學術(shù)界的廣泛討論；后者則是由于該方治原為“膽寒”一證，但方中藥物與膽腑并無直接關(guān)系，如今多視作化痰之用，主治臟腑病證與方藥看似難以符合。以上2種爭議的根本，是在于組方功效與主治兩方面，試分述之。

2.1 組方功效 方劑最根本的效能體現(xiàn)在其藥物配置上，性質(zhì)由藥物所決定，而功效由其配伍顯昭，藥物種類、劑量增減、炮制改變均會影響整首方劑的功效主治。

2.1.1 從藥物性味藥量配比考察溫膽湯寒熱升降偏重 渠玉梅等[15]認為，《千金》溫膽湯以生姜、半夏為君藥，辛溫藥味最多，微寒藥味較少，全方寒溫并用，但以辛溫為主，提出該方為溫養(yǎng)膽氣之方。邊玉麟[16]亦從《千金》溫膽湯藥味劑量分析，認為辛溫占10兩，寒涼占4兩，以辛溫為重。周叔平[17]發(fā)現(xiàn)《三因》溫膽湯中熱性藥物藥味、劑量均超過寒涼藥物，認為本方非清熱化痰之方，而是“溫和”膽腑之方。馮學武等[18]以藥味升降占比而論，因以降藥為多，溫膽湯當有氣逆于上的病機存在，重在調(diào)氣，而以降氣為主。

一般而言，一首方劑藥物性味在某一方面數(shù)量和劑量占的比重較大者，能主導該方的主治和功效，當然也并非絕對。

2.1.2 從組方配伍解析溫膽湯實際功效 方劑功效由不同藥物按君臣佐使配伍組合作用決定，可通過分析藥物配伍組合初步掌握其主要功效。

2.1.2.1 疏肝調(diào)氣，膽氣溫和 丁元慶[19]以《千金》溫膽湯諸藥皆有理氣行氣之功，是調(diào)暢氣機之方，認為全方辛溫善通，與疏肝調(diào)氣之法同工，氣機條達，故膽氣“溫和”，肝膽表里，實為同調(diào)肝膽氣機之方。

2.1.2.2 調(diào)暢脾胃，痰邪自化 楊鵬等[20]認為，溫膽湯半夏、陳皮有“二陳”之意，燥濕化痰不言自明，并且半夏辛溫善散，陳皮理氣，枳實苦降，竹茹下氣，全方以調(diào)暢脾胃氣機、化痰見長，氣機調(diào)暢，則痰邪自化，而痰邪一除，則經(jīng)絡(luò)疏通，氣機順暢自通，二者互為因果。

2.1.3 比生姜之用，辨溫清之別 觀《集驗方》《千金》溫膽湯與《三因》溫膽湯，僅生姜一味就用藥有異。姜永斌等[21]提出，生姜溫和少陽，祛痰下氣，為溫膽湯組方最妙。鄭佳新等[22]認為，《集驗方》溫膽湯以生姜為君藥，配伍半夏而成“小半夏湯”“半夏生姜湯”溫散寒飲，配伍陳皮而成“橘皮湯”溫陽理氣散寒；《三因》溫膽湯去生姜一味加茯苓，以竹茹為君，取“橘皮竹茹湯”清熱化痰之意，易為“清膽”之方。程巖[23]認為，《千金》與《三因》溫膽湯各有側(cè)重，前者生姜、半夏配伍，辛溫為主，溫補膽腑；后者半夏、竹茹為主，理氣化痰，清膽和胃。韓生銀等[24]關(guān)注《千金》溫膽湯重用生姜，在于溫化寒痰；《三因》溫膽湯少生姜，制半夏緩和藥性，增強補益脾胃作用。

不難發(fā)現(xiàn)，《集驗方》《千金》溫膽湯與《三因》在生姜一味上的變化直接改變了竹茹在方中的地位，由前方的甘寒之性以防溫燥太過之佐藥躍升為君藥，甘寒清熱，從而使溫膽湯之溫散膽腑易為“清膽”之清膽和胃。當然也有學者持不同觀點，通過分析藥物配比、劑型差異認為《千金》溫膽湯為湯劑[25]，《三因》溫膽湯為散劑，生姜在其中的占比并無明顯變化，但未進一步研究或補充說明。

通過對溫膽湯方藥的運用可知，(1)判斷一首方劑的寒溫屬性可通過藥物藥味數(shù)、劑量、占比作為參考，但非絕對指標，仍需要根據(jù)方藥之間的配伍關(guān)系綜合判斷；(2)溫藥之溫，不僅在于溫補、溫養(yǎng)，更重要的在于辛溫發(fā)散、溫通氣機、溫化痰飲，正如《素問·舉痛論》所言“百病生于氣”，氣機逆亂、異?？芍^眾多疾病的總病機，而膽腑本身為少陽之樞，與氣機關(guān)系密切，少陽樞機不利，氣之運行不暢，病之始生，因此治膽重在治氣、治痰，氣機一通，而痰飲自除，痰飲一除，而氣機自通。溫膽湯調(diào)暢氣機配伍之妙也當為現(xiàn)代學者重視借用[26]；(3)一味藥物之差，亦可改變方劑的根本屬性。

2.2 溫膽湯主治之證 溫膽湯在原書中用于治療膽寒證，而組方與主治相應(yīng)又是中醫(yī)辨證最根本的臨床思維，故若要明確該方“理”“法”內(nèi)涵，則需了解膽寒證意義。

2.2.1 膽寒證，本在膽虛 《備急千金要方》[8]之溫膽湯“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”。何為“膽寒”？“左手關(guān)上脈陽虛者，足少陽經(jīng)也。病苦眩厥痿，足趾不能搖，躄不能起，僵仆目黃，失精，名曰膽虛寒也”。提出溫膽湯主治的病證“膽寒證”，即“膽虛寒”，又明確了其主癥，奠定了后世“膽虛則生寒”的理論基礎(chǔ)。

而膽寒或膽虛寒，何以有“煩”“不得眠”此類情志病變？從膽本身臟腑的生理功能言，《素問·靈蘭秘典論》就有“膽者，中正之官，決斷出焉”，《素問·奇病論》云：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛，氣上溢，而口為之苦”。肝之謀慮取決于膽，謀、慮本就代表人的思維心理活動，說明肝、膽與人一系列的精神思維心理活動密切相關(guān)。從膽病理狀態(tài)而言，《靈樞·邪氣藏府病形》提及“善太息……心下澹澹，恐人將捕之”，膽病可有太息、膽怯恐懼之感。因此，膽虛可引起“煩”“不得眠”等精神心理異常變化。

現(xiàn)代學者普遍認為，此膽寒根本在于膽虛，同經(jīng)典一脈相承。侯志明等[27]認為，膽寒證包括了古代文獻中所稱的“膽氣虛”“膽虛寒”“膽虛”“膽寒”，此證應(yīng)具備膽怯、心慌等神志癥狀及眩暈、嘔吐等軀體表現(xiàn)。石相臣等[28]結(jié)合當時的社會背景及此方主治對“膽虛寒”進行解讀，認為其本質(zhì)是膽怯之意，仍屬精神情志病變。張春曉[5]、馮學武等[18]認為，膽寒證的本質(zhì)是膽陽不足，與脾胃陽虛、氣機逆亂密切相關(guān)，伴有持續(xù)性驚恐不安的主癥表現(xiàn)。

2.2.2 膽郁證，郁而化熱生痰 鐘澤明等[29]以肝膽為表里臟腑，功能相因，氣機升降之樞，調(diào)控氣血運行及情志，肝氣不舒，膽氣郁滯，膽氣不通，則肝氣不暢。楊慶等[30]從陰火角度論述膽寒證，屬廣義陰火范疇，膽陽虛，陽郁伏于陰中，合陰邪成郁火，最終陰陽失調(diào)、寒溫失宜、氣機失常。陳旭等[31]分述《千金》溫膽湯與《三因》溫膽湯之膽寒不同，前者大病后，膽胃虛寒，濕郁氣滯；后者在前者病機基礎(chǔ)上，濕郁化火，痰熱內(nèi)擾。張春曉等[5]明確膽寒證的核心病機為膽陽不足，但其基礎(chǔ)在于脾胃虛寒濕郁，郁滯兼虛必生浮火，可謂內(nèi)有虛寒外有浮火。

2.2.3 “臟寒腑熱”，病在臟腑有別 基于南北朝時期“臟熱腑寒”的辨治規(guī)律及《三因》溫膽湯補充“驚悸”一證，王洪圖[32]、李明[33]認為《集驗方》溫膽湯所治為膽寒證，病機為虛，其意在溫補膽腑，病在膽、腦、髓。而《三因》溫膽湯療“心虛膽怯”之證，主治病機在“氣郁”，病在心膽。

總之，溫膽湯一證雖病在膽腑，但病機本質(zhì)在于氣機不利、濕郁痰阻，與肝、脾胃關(guān)系最為密切?，F(xiàn)代學者通過理論探討、回歸古籍，拓展了其臟腑病機內(nèi)容，也為溫膽湯現(xiàn)代臨證治療多系統(tǒng)疾病提供了理論支持。

3 后世沿革追蹤

溫膽湯由原來的膽寒證方發(fā)展至今日臨床常用的痰熱內(nèi)擾不寐方，這中間經(jīng)歷了怎樣的發(fā)展沿革、歷史變遷正成為追蹤熱點。現(xiàn)代學者主要以方藥組成變化和證治演變?yōu)榍腥朦c，討論其后世流傳情況。

學者以溫膽湯同名同方(類方)以及異名類方為線索追蹤，進行其歷代發(fā)展梳理，其中同名同方(類方)較為容易判斷。馬伯艷等[3]以“溫膽湯”同名同方進行后世梳理，發(fā)現(xiàn)多從《三因》溫膽湯衍化而來，主治也由氣郁痰阻逐步擴大為痰、火、氣病證變化。高軍寧[34]、石歷聞等[35]對溫膽湯類方作源流追蹤，大多在《三因》溫膽湯上加減而成，如《世醫(yī)得效方》的十味溫膽湯、《傷寒全生集》的加味溫膽湯等，主治也由原來的不寐擴大至明清后期的傷寒、溫病甚至狂證等病證。

對于異名類方的確認，現(xiàn)代學者主要是依據(jù)方藥組成相類似，主治則以痰病為主要線索[36-37]?！稘健返膶禍?、《奇效良方》的滌痰湯、《局方》二陳湯均被認為由溫膽湯化裁而來，是現(xiàn)代臨證療痰病、怪病的常用方[38]。只有王婧等[39]獨辟蹊徑，注意到溫膽湯方藥在歷代的度量衡問題，使得藥材劑量、加水量、服用量方面存在較大差異。同時，歷代炮制方法也產(chǎn)生了變化，認為古今溫膽湯并不完全相同。

綜上所述，現(xiàn)代學者通過溫膽湯后世沿革的追蹤在一定程度上理清了其發(fā)展脈絡(luò)，揭示了其方藥、主證的變化特點，認識到痰在溫膽湯衍化方主治病證當中的關(guān)鍵作用，為當今臨床提供了豐富的理論基礎(chǔ)。隨著研究的深入，該方劑量、炮制問題也漸漸引起了學者的關(guān)注。

4 啟示與思考

總體而言，針對溫膽湯源流及方證相關(guān)理論的文獻研究豐富詳實，方劑源頭考證理據(jù)較為充分。組方與主治病證闡釋，是現(xiàn)代研究的熱點及重點內(nèi)容。特別是其方藥的配伍運用與病證基本病機的相應(yīng)性，結(jié)合方藥的藥味、藥性、加減變化及配伍作用，主治病證的病機特點，辨識“溫清”之治、臟腑之位。后世發(fā)展演繹，加減變化，一定程度上關(guān)注到了方藥變化與主證相應(yīng)的辨證特點，可為溫膽湯的理論發(fā)展與應(yīng)用創(chuàng)新提供借鑒。

目前，已經(jīng)達成共識的有以下3點，①溫膽湯的方源當為南北朝時期姚僧垣的《集驗方》，載于《外臺秘要》，同方亦見于孫思邈的《備急千金要方》，宋代陳無擇的《三因極一病證方論》所載溫膽湯與前兩方藥味基本相同，但藥量、炮制及煎服法不同，當為化裁之方；②溫膽湯的作用為和胃利膽、調(diào)暢氣機，主治病證為膽寒證，病機膽虛為本，與精神情志變化關(guān)系密切，同時可見肝膽氣郁，郁而化熱，氣機失常；③溫膽湯在后世發(fā)展演繹過程中，由原來的“膽寒證”方逐步變化為“痰證”方，病證范圍由內(nèi)傷逐步擴大為傷寒、溫病、狂證等諸多病證，其衍生方之多、所涉病證之廣泛，使其成為當今臨床重要經(jīng)典方劑之一。

但對于溫膽湯的文獻研究仍有待完善，空白有待補充，內(nèi)涵有待深入。

第一，方劑源流考證判斷標準有待明確。誠然，以“方名”作為線索是十分有效的判斷方法之一，但亦會出現(xiàn)同名異方的情況，如何做選擇？而異名同方或類方的界定，是采取何種方式，是以藥物組成？主要藥物劑量？還是主治病證？如何確定兩方有源流關(guān)系？這是在未來方劑源流研究當中應(yīng)當明確的。

第二，溫膽湯的沿革有待進一步梳理，從組方與主治角度深入探索。目前，已經(jīng)在一定程度上梳理了溫膽湯后世流傳的類方、衍化方與主治內(nèi)涵的變化，但組方與病證內(nèi)容論述不詳，不同年代之間方證變化的內(nèi)在邏輯關(guān)系梳理尚有欠缺。另外，除《三因》溫膽湯外，《千金》溫膽湯是否有可能以其他方劑形式流傳下來？為什么《千金》溫膽湯未得到廣泛應(yīng)用？是由于文獻獲取的便利性有差別？是方藥本身的運用合理性？還是主治病證的存在與變化……以及這一系列方劑演變發(fā)展背后深層次的原因都是應(yīng)當考慮的問題。

第三，溫膽湯藥味炮制、煎服法及其歷代發(fā)展研究亟待補充。有學者已經(jīng)意識到個別藥味的變化、炮制、煎服法對方劑的影響，但未能進一步開展研究，無法明確其藥味及炮制變化的深意及對后世臨床運用的影響。