黃華丹，黎中用，賴五娘

福建省龍巖市第三醫(yī)院婦科門(mén)診，福建龍巖 364000

臨床上，多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦科內(nèi)分泌病中比較常見(jiàn)的疾病之一，該病不但特異性高，同時(shí)存在持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變、雄激素過(guò)量為特征多樣化的臨床癥狀，主要表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕、痤瘡、多毛、肥胖、胰島素抵抗、黑棘皮癥等癥。多囊卵巢綜合征(PCOS)是引起育齡期女性因排卵障礙導(dǎo)致不孕的一個(gè)重要原因[1]。目前臨床上對(duì)PCOS 以藥物為首選的治療方式， 對(duì)有生育要求的育齡婦女在生活方式調(diào)整下、藥物及促排卵藥物的治療，從而使患者的排卵情況得到改善，繼而提高妊娠率，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善[2]。 臨床上的促排卵藥物有很多，如來(lái)曲唑、克羅米芬、尿促性素等，其中克羅米芬為一線藥物，但是存在不良反應(yīng)較多，如妊娠率低、流產(chǎn)率高等情況，影響其臨床應(yīng)用[3]。有研究指出，對(duì)于生育期的PCOS 不孕患者采取來(lái)曲唑聯(lián)合尿促性素治療效果顯著，不但排卵率高，且妊娠率也較高，同時(shí)不良反應(yīng)較少，醫(yī)患認(rèn)可度較高[4]。鑒于此，該研究方便選取2017年11月—2020年5月135 例PCOS 患者作為研究對(duì)象， 對(duì)其中的68 例患者采用來(lái)曲唑+尿促性素治療，獲得滿意臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院門(mén)診治療的PCOS 不孕患者135例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組68 例，平均年齡(29.53±3.25)歲；平均不孕時(shí)間(2.97±0.68)年；平均體質(zhì)指數(shù)(23.04±1.30)kg/m2。 對(duì)照組67例，平均年齡(30.12±3.27)歲；平均不孕時(shí)間(3.03±0.67)年；平均體質(zhì)指數(shù)(22.68±1.19)kg/m2。 該研究經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者及家屬自愿參加研究并簽署同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

“一個(gè)成熟網(wǎng)絡(luò)型物流企業(yè)的形成平均需要12～15年時(shí)間，對(duì)于順豐來(lái)說(shuō)，不能什么都要‘小火慢燉’，收購(gòu)是快速擴(kuò)張的好方法?！崩顐フf(shuō)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：該研究經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像超聲等檢查確診為PCOS 不孕癥；已婚要求生育女性；對(duì)該次研究?jī)?nèi)容知情；性生活正常且沒(méi)有避孕，同時(shí)伴侶精液質(zhì)量正常。

本研究發(fā)現(xiàn)ESRD行透析治療患者腫瘤壞死因子樣弱凋亡誘導(dǎo)劑（sTWEAK）水平較健康對(duì)照組明顯降低。sTWEAK水平隨腎功能逐漸下降而降低，sTWEAK及FMD均隨eGFR的減退而下降。隨著腎臟損害程度的增加，患者血清sTWEAK濃度相應(yīng)降低，治療后濃度較治療前提高。

②不良反應(yīng)[6]：卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)、下腹墜脹感、惡心。

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

CRE是院內(nèi)感染的主要病原菌，感染后的死亡率為可高達(dá)50%。研究［12］認(rèn)為，醫(yī)療環(huán)境中CRE的傳播主要有兩大途徑：①患者之間，醫(yī)患之間相互傳播。如患者之間同處一個(gè)病區(qū)，接觸相同的醫(yī)護(hù)人員或共享醫(yī)療設(shè)備等進(jìn)行傳播。②CRE菌株在患者體內(nèi)發(fā)生突變，致使遺傳性也發(fā)生了變化。由于其日益上升的發(fā)病率和居高不下的死亡率使得越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注CRE感染的危險(xiǎn)因素和監(jiān)測(cè)方法。

隨著石油鉆井行業(yè)的不斷發(fā)展，經(jīng)驗(yàn)占主導(dǎo)、井隊(duì)為單位的傳統(tǒng)鉆井方式缺乏進(jìn)步的活力，難以適應(yīng)新形勢(shì)下鉆井的需求；它制約了新工藝、新技術(shù)的應(yīng)用推廣；限制了提速提效工作的開(kāi)展。針對(duì)傳統(tǒng)鉆井工作的不足，必須對(duì)新形勢(shì)下的鉆井工作進(jìn)行精準(zhǔn)化的系統(tǒng)研究。

1.3 觀察指標(biāo)

③促排卵效果[7]：成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；所用藥物過(guò)敏者；輸卵管堵塞者；惡性腫瘤者；免疫系統(tǒng)疾病嚴(yán)重者；腎臟功能不全者；血液系統(tǒng)疾病者；近30 d 進(jìn)行激素治療者。

觀察組：來(lái)曲唑+尿促性素。于月經(jīng)第5 天開(kāi)始口服來(lái)曲唑(國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001)5 mg，1 次/d，連續(xù)治療5 d。月經(jīng)第8/10 天肌內(nèi)注射75 IU 尿促性素(國(guó)藥準(zhǔn)字H20033042)，1 次/d，連續(xù)治療5 d。

①妊娠結(jié)局[5]：排卵率、妊娠率（單胎妊娠率、多胎妊娠率）、早期流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

創(chuàng)新推行“一記兩卡三規(guī)范”工作法，筑牢監(jiān)管防線?！耙挥洝奔幢O(jiān)管人員客觀、完整登記每天監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、處理情況?！皟煽ā奔词称匪幤钒踩畔?bào)告一卡通和便民服務(wù)一卡通，每次下到村屯就把“兩卡”分發(fā)給監(jiān)管對(duì)象和村民，既能獲取食品藥品安全信息又方便業(yè)務(wù)咨詢?！叭?guī)范”即規(guī)范個(gè)人形象、規(guī)范檔案材料、規(guī)范索票索證制度。

對(duì)照組：來(lái)曲唑。于月經(jīng)第5 天開(kāi)始口服來(lái)曲唑(國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001)5 mg，1 次/d，連續(xù)治療5 d。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組早期流產(chǎn)率、 多胎妊娠率、 單胎妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組妊娠率、排卵率均高于對(duì)照組妊娠率、排卵率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。 其中，觀察組中多胎妊娠3 例（10.71%），單胎妊娠25 例（89.28%）；對(duì)照組中多肪妊娠3 例（18.75%），單胎妊娠13 例（81.25%）。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]Table 1 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups [n(%)]

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.35%， 對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.48%， 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]Table 2 Comparison of adverse reactions between the two groups [n(%)]

2.3 兩組促排卵效果比較

觀察組子宮內(nèi)膜厚度、 成熟卵泡數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 兩組促排卵效果對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of ovulation induction effects between the two groups （±s）

表3 兩組促排卵效果對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of ovulation induction effects between the two groups （±s）

組別子宮內(nèi)膜厚度(mm) 成熟卵泡數(shù)(個(gè))觀察組（n=68）對(duì)照組（n=67）t 值P 值11.03±1.51 9.12±1.70 6.904<0.05 1.66±0.83 1.25±0.61 3.266<0.05

3 討論

現(xiàn)階段， 在人們生活壓力的增加下，PCOS 的發(fā)病率顯著增加，成為育齡期婦女不孕的重要原因，對(duì)女性身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響[8-9]。 多囊卵巢綜合癥被認(rèn)為是稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、多囊卵巢、高雄激素或胰島素抵抗等特征綜合發(fā)生的內(nèi)分泌紊亂性癥候群，當(dāng)發(fā)生該病后會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、慢性無(wú)排卵、不孕等病癥，由于患者持續(xù)無(wú)排卵，會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，從而誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，并且多囊卵巢綜合征是不孕癥的重要影響因素， 如果形成多囊卵巢綜合征不孕癥， 會(huì)給患者帶來(lái)較大的困擾。 鑒于此，臨床上針對(duì)多囊卵巢綜合征不孕癥患者的治療，首先考慮不同癥狀和生育要求， 根據(jù)這些綜合制訂針對(duì)性的治療方案，將有利于提升疾病的治療效果，達(dá)成治療目的。 目前， 臨床對(duì)于多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者主要是調(diào)整生活方式、促排卵藥物治療提升排卵率及妊娠率[10-11]。其中藥物是該疾病的主要治療手段， 利用促排卵藥物來(lái)改善患者的內(nèi)分泌情況，調(diào)節(jié)排卵功能，從而發(fā)揮治療作用。 在藥物治療方案中，來(lái)曲唑、尿促性素效果得到廣大醫(yī)患的普遍認(rèn)可[12]。

該研究結(jié)果中， 觀察組排卵率及妊娠率優(yōu)于對(duì)照組， 且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明來(lái)曲唑聯(lián)合尿促性素在治療PCOS不孕中可促進(jìn)排卵率及妊娠率的提高， 且安全性較高。該研究主要分析原因：女性正常情況下內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)主要依賴于下丘腦-垂體-卵巢軸， 當(dāng)該調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，則會(huì)引發(fā)多囊卵巢綜合征的發(fā)生。因垂體對(duì)促性腺激素釋放激素敏感性的增加， 會(huì)分泌過(guò)量的黃體生成素（LH），LH 刺激卵泡間質(zhì)，從而產(chǎn)生大量的雄激素，當(dāng)卵巢內(nèi)的高雄激素水平提升，會(huì)抑制卵泡成熟，造成過(guò)多的卵泡停留在早卵泡期，無(wú)法形成優(yōu)勢(shì)卵泡，導(dǎo)致無(wú)排卵或稀發(fā)排卵的發(fā)生。而在卵巢中的小卵泡會(huì)繼續(xù)分泌雌二醇， 雄烯二酮又會(huì)在組織中轉(zhuǎn)化為雌酮，從而引發(fā)高雌酮血癥。如果體內(nèi)雌二醇、雌酮的水平維持在較高水平，會(huì)作用于垂體及下丘腦，從而與LH 形成正反饋，促進(jìn)LH 的增加，導(dǎo)致LH 高表達(dá)，失去周期性，無(wú)法誘導(dǎo)排卵。 當(dāng)持續(xù)無(wú)排卵發(fā)生，會(huì)形成惡性循環(huán)，誘使卵巢發(fā)生多囊樣改變，形成多囊卵巢綜合癥，進(jìn)一步引起排卵障礙型不孕發(fā)生。 因此，治療該疾病患者，需要考慮從激素的分泌調(diào)節(jié)入手。 來(lái)曲唑?qū)儆诘谌x擇性芳香化酶抑制劑，在促排卵藥物中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。該藥物能夠通過(guò)對(duì)體內(nèi)芳香化酶進(jìn)行抑制， 繼而降低雌激素水平， 使雌激素抑制垂體和下丘腦負(fù)反饋?zhàn)饔媒獬?，使促卵泡激素（FSH）分泌，利于排卵和卵泡發(fā)育；同時(shí)此藥還會(huì)阻止雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，讓雄激素聚集在卵巢內(nèi)， 促使卵泡敏感使卵泡刺激素性能提升，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，促排卵[13]。 且該藥物有較短的半衰期，不會(huì)對(duì)雌激素受體消耗，不會(huì)將垂體釋放的FSH 一直升高，進(jìn)而不會(huì)出現(xiàn)卵泡多個(gè)生長(zhǎng)，可使單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡排卵， 繼而使OHSS 以及多胎妊娠發(fā)生率降低，同時(shí)不會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)產(chǎn)生影響[14]。 而尿促性素屬于多囊卵巢綜合征患者常用的促排卵藥物，該藥物主要具有促卵泡成熟素的作用，但對(duì)于促黃體生成素的作用微小， 在使用過(guò)程中通過(guò)促進(jìn)卵泡發(fā)育及成熟，使體內(nèi)分泌大量雌激素，誘使子宮內(nèi)膜增生，結(jié)合絨促性素實(shí)現(xiàn)對(duì)排卵作用的增強(qiáng)效果，對(duì)于垂體促性腺激素分泌不足的患者， 或者下丘腦促性腺激素釋放激素分泌不足的無(wú)排卵患者， 通過(guò)使用尿促性素，將有利于改善癥狀，便于提升臨床妊娠率和排卵率[15]。 該研究將兩種藥物聯(lián)合使用，目的在于更好地調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜發(fā)育， 充分利用兩種藥物均可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的作用。 在單獨(dú)使用來(lái)曲唑時(shí)，如果出現(xiàn)促進(jìn)卵泡增長(zhǎng)不明顯的現(xiàn)象，此時(shí)無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)， 竇卵泡經(jīng)歷卵泡初期后進(jìn)行尿促性素的使用，能夠更好地降低多卵泡發(fā)育情況，減少多胎妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 這充分證實(shí)了兩種藥物聯(lián)合使用相比單獨(dú)來(lái)曲唑用藥的優(yōu)勢(shì)， 在用藥效果和安全性上均得到了較大改善。

在紀(jì)寧等[16]的研究中，以124 例PCOS 作為研究對(duì)象， 利用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字分為聯(lián)合組和參照組，參照組患者采取單一尿促性素治療，聯(lián)合組采取尿促性素+來(lái)曲唑治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合組妊娠率為32.26%，參照組妊娠率為14.52%，聯(lián)合組妊娠率顯著高于參照組，表示聯(lián)合用藥可提升妊娠率。在該研究結(jié)果中， 觀察組排卵率為91.17%， 妊娠率為41.17%，對(duì)照組排卵率為68.66%，妊娠率為23.88%，觀察組同對(duì)照組相比， 觀察組排卵率、 妊娠率更高（P＜0.05）。該研究結(jié)果表示來(lái)曲唑+尿促性素可將妊娠率提升。同上述研究結(jié)果相近，從而說(shuō)明了兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用在PCOS 不孕患者治療中可提高妊娠率。 在李玉梅等[17]研究中，納入的研究對(duì)象為96 例PCOS 不孕患者中， 隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組， 各48例，對(duì)照組采取來(lái)曲唑治療，而試驗(yàn)組采取來(lái)曲唑聯(lián)合尿促性素治療， 結(jié)果顯示， 研究組子宮內(nèi)膜厚度(9.85±2.39)mm、成熟卵泡數(shù)(5.26±1.32)個(gè)較對(duì)照組(8.52±2.14)mm、(3.11±1.20)個(gè)高，表示聯(lián)合用藥可增加子宮內(nèi)膜厚度和成熟卵泡數(shù)。在該研究結(jié)果中，觀察組子宮內(nèi)膜厚度(11.03±1.51)mm、 成熟卵泡數(shù)(1.66±0.83)個(gè)較對(duì)照組(9.12±1.70)mm、(1.25±0.61)個(gè)高，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明PCOS 不孕患者采取來(lái)曲唑+尿促性素治療效果顯著。同時(shí)兩次研究結(jié)果相近，進(jìn)一步說(shuō)明了來(lái)曲唑+尿促性素聯(lián)合用藥效果確切[18]。

綜上所述，來(lái)曲唑+尿促性素治療PCOS 不孕癥可促進(jìn)卵泡發(fā)育，提升排卵率和妊娠率，使妊娠結(jié)局明顯改善，同時(shí)安全性較高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用。