楊曉莉

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院結直腸外科，福建福州 350004

結直腸癌是發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤， 治療方案中最為有效的是采用手術方案進行治療[1]。通過手術切除腫瘤可有效控制腫瘤的進展， 改善患者的預后，極大延長其生存時間[2]。 但是手術治療創(chuàng)傷較大，術中會產(chǎn)生各種應激反應，繼而延長康復時間，并發(fā)癥風險升高[3-4]。 鑒于患者術中應激反應對術后康復的影響，臨床有必要加強患者圍術期的管理，以保障患者順利康復。 加速康復外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，是一種促進患者術后康復而誕生的一種圍術期管理模式， 該理念旨在通過優(yōu)化患者生理、 心理、 麻醉等圍術期的各個環(huán)節(jié)，使患者在圍術期保持最佳的機體狀態(tài)，縮短康復時間，降低并發(fā)癥風險[5-7]。該次研究面向的患者是結直腸癌患者， 且均采用腹腔鏡結直腸癌根治術（laparoscopic radical resection of colorectal cancer，LRRCC）治療，雖然該術式的創(chuàng)傷相較于傳統(tǒng)術式已顯著減少，但依然有一定并發(fā)癥風險，這對患者的術后康復產(chǎn)生不利影響[8-9]。 該次研究將ERAS 理念應用于2020年5年—2021年5月該院收治的80 例LRRCC 治療患者中， 旨在改善患者圍術期指標，降低并發(fā)癥風險，促進患者康復。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的80 例擬行LRRCC 治療患者為研究對象，以計算機統(tǒng)計學軟件SAS 進行隨機分組，每組40 例。 對照組男22 例，女18 例；年齡44～77 歲，平均（60.32±11.64）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA 分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級5 例。結直腸癌Dukes 分期：A 期11 例，B 期23 例，C 期6 例。 觀察組： 男21 例， 女19 例；年齡45～78 歲， 平均（60.45±11.74）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA 分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級13 例，Ⅲ級5 例。 結直腸癌Dukes 分期：A 期13 例，B 期22 例，C 期5 例。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究取得該院醫(yī)學倫理委員會的批準。

納入標準：經(jīng)影像學、腸鏡或肛門鏡病理活檢證實為結直腸癌[10]；未接受放化療治療；符合手術指征；行LRRCC 治療；患者或家屬簽署研究告知書，自愿參與。

排除標準：主要器官存在功能嚴重障礙者；凝血功能障礙，血液系統(tǒng)性疾病者；合并營養(yǎng)不良，嚴重糖尿病者；術前需要開展新輔助化療者；既往有惡性腫瘤發(fā)病史者；合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 開展常規(guī)圍術期護理， 術前護理：告知手術時間、注意事項，指導患者在術前12 h 禁食，術前6 h 禁水。 術中全身麻醉，按照醫(yī)囑配合手術的開展。 術后放置腹腔引流管， 按照醫(yī)囑開展鎮(zhèn)痛護理，在肛門首次排氣后開展進食（流質、半流質、正常食物逐步過渡），于手術后3 d 后由醫(yī)師評估是否具有下床活動的條件，鼓勵其下床活動。

1.2.2 觀察組 開展ERAS 理念下的圍手術期護理，具體包括內(nèi)容如下，術前護理：①術前健康宣教。 相較于對照組的簡單介紹，向患者詳細介紹手術信息，包括結腸癌知識、手術時間、手術過程、主刀醫(yī)師信息、注意事項，幫助患者全面熟悉手術如何開展。 其次向患者介紹手術后的康復計劃，包括早期進食、及早下床活動意義、早期康復鍛煉的意義。最后介紹如何配合進行術后康復， 告知患者ERAS 理念， 講解ERAS 理念的作用效果。②術前心理干預。評估患者的心理狀態(tài)，如患者存在焦慮、恐懼、抑郁等心理，嘗試揭示患者出現(xiàn)心理問題的原因， 針對原因幫助患者糾正心理狀態(tài)。如患者焦慮結直腸癌的預后，可通過既往恢復較好的病例鼓勵患者，為患者建立治療的信心。如患者恐懼手術，則介紹該院和主刀醫(yī)師開展LRRCC 術式的成熟經(jīng)驗，降低患者的恐懼感。 ③營養(yǎng)篩查。使用營養(yǎng)風險篩查評估表2002（NRS2002），對患者營養(yǎng)狀況、心肺功能進行評價。如患者為營養(yǎng)不良者， 術前給予7 d 以上的水解蛋白多維營養(yǎng)粉改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進手術耐受力的提升。對肺功能評價為高危的患者，勸誡其戒煙戒酒，并制訂呼吸功能訓練計劃，改善患者的肺功能。④腸道準備。術前不主動開展常規(guī)腸道準備，應用輕微導瀉的方式進行腸道準備。術前10 h 飲用12.5%麥芽糊精果糖800 mL，術前6 h 禁食固體食物，術前2 h 飲用麥孚卡捷400 mL，術前不放置胃管。

術中護理：①術中保暖。 將室溫控制在24～26℃，手術臺上增加棉墊，并使用恒溫毯進行保溫。經(jīng)靜脈輸液的液體，預熱至36℃。 同時術中對患者的體表溫度進行監(jiān)測，有異常降低時及時干預。②麻醉方案制訂。與主刀醫(yī)師、麻醉一同對患者整體狀態(tài)進行評估，選擇合理的麻醉方式，確定合理的麻醉時間。術中密切監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜麻醉效果，及時調整麻醉藥物的使用。③術中密切配合。器械護士做好器械的傳遞工作，巡回護士監(jiān)測患者的各項指標，及時報告。 各護理人員按照醫(yī)師的習慣，進行手術的配合，盡可能提升手術效率，縮短手術時間。

術后護理：①基礎護理。密切監(jiān)測患者的各項指標、生命體征。②多模式鎮(zhèn)痛。應用口服止痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵、硬膜外持續(xù)止痛，并應用其他非藥物鎮(zhèn)痛方式，如通過看視頻、看小說等方式轉移注意力，達到緩解疼痛的目的。③飲食管理。無潛在并發(fā)癥風險的患者在術后4 h 飲用20 mL 清水，如無胃腸道反應，可再次飲用20 mL。 在肛門通氣后可進食少量流質食物，無胃腸道反應情況下逐步增加食物量，之后食物逐漸過渡至正常食物。 ④引流管管理。 術后24 h無異?？砂纬瞿蚬埽蠼?jīng)醫(yī)師允許，逐步拔出其他管路。⑤術后在患者生命體征穩(wěn)定情況下，鼓勵患者下床活動。 之后依據(jù)患者的康復情況制訂個性化康復鍛煉計劃，促進患者的康復。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者的圍術期指標， 包括圍術期液體輸注總量、首次下床時間、肛門排氣時間、首次進食時間、住院時間。

②對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況包括惡心嘔吐、腹脹腹痛、吻合口瘺、尿潴留、泌尿感染。

③對比兩組患者的管路留置情況，包括胃管、尿管、引流管留置時間。

④抽取患者靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心處理10 min，去上清液待檢。 采用酶法檢測血清炎性因子IL-6、TNF-α、CRP。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，表達方式為（±s），組間差異采用t 檢驗；計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，組間差異采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標對比

觀察組圍術期液體輸注總量少于對照組， 首次下床時間、肛門排氣時間、首次進食時間、住院時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標對比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients（±s）

表1 兩組圍手術期指標對比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients（±s）

組別圍術期液體輸注總量（L）首次下床時間（d）肛門排氣時間（d）首次進食時間（d）住院時間（d）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值5.47±1.36 6.94±1.74 4.210＜0.001 1.10±0.35 3.42±0.48 24.700＜0.001 1.91±0.65 2.85±0.70 6.224＜0.001 2.11±1.36 3.25±1.30 3.832＜0.001 9.52±1.75 11.75±2.15 5.088＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組惡心嘔吐、腹脹腹痛、吻合口瘺等總發(fā)生率為15.00%，對照組惡心嘔吐、腹脹腹痛、吻合口瘺等總發(fā)生率為37.50%， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者管路留置情況對比

觀察組尿管、引流管留置時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者管路留置情況對比[（±s），d]Table 3 Comparison of the indwelling conditions of the two groups of patients[（±s），d]

表3 兩組患者管路留置情況對比[（±s），d]Table 3 Comparison of the indwelling conditions of the two groups of patients[（±s），d]

組別 胃管 尿管 引流管觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值0.00±0.00 2.30±1.05 2.42±0.91 3.65±1.02 5.691＜0.001 2.51±0.85 4.36±1.20 7.957＜0.001

2.4 兩組血清炎性因子水平變化對比

治療前兩組IL-6、TNF-α、CRP 對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組IL-6、TNF-α、CRP 指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平變化對比（±s）Table 4 Comparison of changes in serum inflammatory factor levels between the two groups（±s）

表4 兩組患者血清炎性因子水平變化對比（±s）Table 4 Comparison of changes in serum inflammatory factor levels between the two groups（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值IL-6（ng/L）術前 術后3 d TNF-α（ng/L）術前 術后3 d CRP（mg/L）術前 術后3 d 7.30±2.30 7.84±2.33 1.043 0.300 15.30±5.63 21.30±6.14 4.555＜0.001 15.30±5.10 15.71±5.23 0.355 0.724 30.01±6.96 41.02±8.47 6.352＜0.001 4.31±1.64 4.35±1.68 0.108 0.915 74.36±16.47 99.34±18.71 6.338＜0.001

3 討論

結直腸癌是常見的惡性腫瘤， 在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位于第3 位， 病死率位于所有惡性腫瘤的第2 位[11-12]。因此結直腸癌是一種發(fā)病率高、預后差的惡性腫瘤。我國的結直腸癌發(fā)病率也較高， 因而研究如何治療干預結直腸癌具有極高社會價值。 該次研究的主要內(nèi)容是結直腸癌LRRCC圍術期的護理。

行LRRCC 治療結直腸癌相較于傳統(tǒng)術式，其創(chuàng)傷和并發(fā)癥風險顯著降低，但依然難以完全避免，因而不能忽視圍術期的護理干預[13]。 機體在手術創(chuàng)傷刺激后可產(chǎn)生一系列非特異性的應激反應， 繼而對疾病的術后康復產(chǎn)生負面影響[14]。 傳統(tǒng)護理模式在圍術期的護理僅能夠滿足疾病治療最為基礎的需求，不能進一步地縮短康復時間、降低并發(fā)癥風險等[15]。 該次研究為提升結直腸癌患者圍術期護理質量，將ERAS 理念應用于其中。 ERAS 理念通過改進圍術期的護理措施，優(yōu)化對患者生理、心理的護理，減輕手術應激反應對機體的刺激， 能夠達到快速康復的目的。 將ERAS 理念應用于結直腸癌患者的護理中，在術前增加更為詳細的健康宣教與心理干預，更適應術后康復的腸道準備與禁食禁水策略； 在術中加強手術配合并增加保溫護理； 而在術后以多模式鎮(zhèn)痛，更為積極的康復計劃促進患者的康復，最終縮短患者的康復時間[16-18]。

該次研究結果顯示觀察組圍術期液體輸注總量（5.47±1.36）L 少于對照組，首次下床時間、肛門排氣時間、首次進食時間、住院時間分別為（1.10±0.35）、（1.91±0.65）、（2.11±1.36）、（9.52±1.75）d，均短于對照組（P＜0.05）。 表明通過ERAS 理念的管理，患者各項功能的恢復時間顯著縮短。 在何彩群等[19]的研究中，將ERAS 理念應用于老年結直腸癌患者圍手術期護理中，也極大促進患者的康復，其研究顯示肛門首次排氣時間、首次排便時間、出院時間分別為（24.9±7.9）h、（35.9±10.4）h、（10.2±2.6）d，均短于對照組（P＜0.05），與該次研究在對比結果中保持一致。 該次研究結果顯示觀察組惡心嘔吐、腹脹腹痛、吻合口瘺等總發(fā)生率為15.00%， 低于對照組的發(fā)生率37.50%（P＜0.05）， 這提示通過ERAS 理念下的圍手術期護理，極大減少并發(fā)癥的發(fā)生。 田瑞東等[20]的研究顯示應用ERAS 理念進行結直腸癌圍術期護理的觀察組發(fā)生感染2 例， 而對照組發(fā)生感染7 例、 腸梗阻2例， 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），再次證實應用ERAS 護理可降低并發(fā)癥的風險。該次研究對患者管路留置情況進行對比，其中觀察組患者并未留置胃管，并且觀察組尿管、引流管的留置時間也短于對照組（P＜0.05），這反映出在ERAS理念積極引導下，各種管路留置時間縮短，有助于患者及早下床活動，開展早期康復鍛煉。此外該次研究還對比兩組血清炎性因子在術前、術后的變化，從總體趨勢來看兩組患者在手術后血清炎性因子指標的水平保持上升， 但觀察組IL-6、TNF-α、CRP 指標低于對照組（P＜0.05），證實通過ERAS 理念下的圍手術期護理可有效緩解機體炎性反應。 其原因在于ERAS 下的護理措施，可刺激各項功能的恢復，對緩解炎癥反應有積極作用[21-22]。

綜上所述，在ERAS 理念的護理干預下，行LRRCC 治療結直腸癌術后康復時間縮短，并發(fā)癥發(fā)生風險降低，留置管路時間縮短，有助于緩解機體的炎性反應。