朱健波，吳發(fā)泳，方良韜

三明市第二醫(yī)院骨科三區(qū)，福建三明 366000

目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）已經(jīng)成為成功率較高的手術(shù)， 通過TKA 可以緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前治療晚期退變性膝關(guān)節(jié)各類關(guān)節(jié)炎公認的較為高效的治療手段，但是，該手術(shù)，圍術(shù)期發(fā)生大量失血現(xiàn)象在很大程度上影響這一術(shù)式的廣泛應(yīng)用[1-2]。 隨著多項臨床研究的深入開展， 越發(fā)驗證了氨甲環(huán)酸的藥效，可以緩解大量失血現(xiàn)象，并且安全性較高，因此被越來越多的骨科醫(yī)師所青睞[3-4]。 氨甲環(huán)酸可以更好地達到減少纖維蛋白局部降解凝血纖維蛋白溶酶的效果，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同用藥途徑可取得不同的臨床效果[5-6]。為此該文方便選取該院2018年2月—2020年2月收治的90 例TKA 手術(shù)患者，根據(jù)給藥途徑的差異隨機分成3 組， 觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期， 氨甲環(huán)酸的不同使用途徑對其控制失血的有效性對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準， 選擇術(shù)前診斷為晚期退變性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病需行單側(cè)TKA手術(shù)的患者90 例，全部患者均第一次進行TKA 手術(shù)，根據(jù)給藥途徑的差異將其隨機分成3 組。 每組30例。 其中A 組男女分別為12 例、18 例，年齡61～75 歲，平均（67.42±2.71）歲；B 組男女分別為11 例、19 例，年齡60～74 歲，平均（66.37±2.68）歲；C 組男女分別為13 例、17 例，年齡59～76 歲，平均（67.64±2.53）歲。 排除貧血（所以入選對象術(shù)前Hb＞90 g/L）等具有其他病癥的患者以及對氨甲環(huán)酸形成藥物過敏的患者等不適合開展該次研究活動者。 所有患者診斷為晚期退變性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎， 且患者及家屬對研究知情同意。 3 組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前，患者統(tǒng)一進行常規(guī)檢查，并且手術(shù)也由同一組外科醫(yī)生來完成（假體均采用捷邁公司NexGen LPS 假體），麻醉方式均選用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)時間均＜120 min。A 組于手術(shù)切皮前30 min 給予氨甲環(huán)酸注射液（國藥準字H20056986）15 mg/kg，靜脈滴注；B組于關(guān)閉切口前引流管灌注氨甲環(huán)酸注射液2 g； C組于手術(shù)切皮前30 min 靜脈滴注氨甲環(huán)酸15 mg/kg，并于關(guān)閉切口前經(jīng)引流管灌注氨甲環(huán)酸注射液2 g。3 組手術(shù)結(jié)束之后，均留置引流管，夾閉6 h 后打開，術(shù)后24 h 拔除。

1.3 觀察指標

比較3 組患者術(shù)后24 h 引流量、 總失血量，術(shù)后第3 天 的血紅蛋白值（Hb）、紅細胞比容（Hct）；比較3 組患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能， 采用美國紐約特殊外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分標準評分[7]；記錄3組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組圍術(shù)期失血情況比較

C 組術(shù)后24 h 引流量（161.23±21.44）mL、圍術(shù)期總失血量（701.45±45.68）mL 低于A、B 兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.029、13.769、7.960、13.626，P＜0.05），C 組術(shù)后第3 天Hb 水平 （96.63±6.45）g/L、Hct 水平（38.27±5.53）%高于A、B 兩組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.088、5.813、5.110、7.629，P＜0.05）。 見表1。

表1 3 組控制圍術(shù)期失血效果對比（±s）Table 1 Comparison of perioperative blood loss control effects among the three groups (±s)

表1 3 組控制圍術(shù)期失血效果對比（±s）Table 1 Comparison of perioperative blood loss control effects among the three groups (±s)

組別 術(shù)后24 h 引流量（mL） 圍術(shù)期總失血量（mL） 術(shù)后第3 天Hb 水平（g/L） 術(shù)后第3 天Hct 水平（%）A 組（n=30）B 組（n=30）C 組（n=30）t/PA 組與B 組 值t/PB 組與C 組值t/PA 組與C 組 值210.54±20.86 209.85±25.68 161.23±21.44 0.114/0.909 7.960/＜0.001 9.029/＜0.001 863.85±45.68 872.44±51.36 701.45±45.68 0.685/0.496 13.626/＜0.001 13.769/＜0.001 90.62±4.82 88.55±5.78 96.63±6.45 1.507/0.137 5.110/＜0.001 4.088/＜0.001 30.47±4.84 27.63±5.27 38.27±5.53 2.174/0.034 7.629/＜0.001 5.813/＜0.001

2.2 3 組安全性比較

A、B、C 組患者均于術(shù)后1 周復(fù)查下肢血管彩超，并發(fā)癥均為下肢深、淺靜脈脈血栓（均無需手術(shù)干預(yù)， 給予口服抗凝藥物治療6 周后復(fù)查血栓機化吸收），A、B、C 組患者均未發(fā)生肺栓塞。 A、B、C 組并發(fā)靜脈血栓率分別為6.7%（2/30）、6.7%（2/30）、3.3%（1/30），對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 3 組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

C 組患者術(shù)后2 周HSS 評分（74.31±4.26）分及1 個月HSS 評分（76.62±4.28）分高于A、B 兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.154、5.201、8.052、4.436，P＜0.05），A、B 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入院時及術(shù)后3 個月3 組患者膝關(guān)節(jié)HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3 組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者HSS 評分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of HSS scores among the three groups of total knee arthroplasty patients[（±s），points]

表2 3 組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者HSS 評分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of HSS scores among the three groups of total knee arthroplasty patients[（±s），points]

組別 入院時 術(shù)后2 周 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月A 組（n=30）B 組（n=30）C 組（n=30）t/PA 組與B 組 值t/PB 組與C 組值t/PA 組與C 組 值36.84±10.26 37.19±10.17 37.05±10.21 0.133/0.895 0.053/0.958 0.080/0.937 65.31±4.29 64.45±5.18 74.31±4.26 0.700/0.487 8.052/＜0.001 8.154/＜0.001 70.21±5.22 72.33±3.12 76.62±4.28 1.909/0.061 4.436/＜0.001 5.201/＜0.001 78.45±6.21 80.46±5.81 81.76±7.21 1.295/0.201 0.769/0.445 1.905/0.062

3 討論

氨甲環(huán)酸可以起到對纖溶酶原阻斷激活的效果，降低纖維蛋白的降解，達到止血效果[8]。全關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸有止血效果，已得到研究證實[9-10]。在初次TKA 術(shù)中的脛骨截骨、股骨截骨、髓腔擴髓等過程中出現(xiàn)的術(shù)中出血、 術(shù)后引流及隱形失血均是TKA 圍術(shù)期失血的原因，由此可見，對大量失血加以控制對整個手術(shù)安全性帶來的意義是非常重要的[11-12]。 通過大量研究可知，通過靜脈或者局部使用氨甲環(huán)酸，可以很好地緩解圍術(shù)期失血現(xiàn)象[13-15]。 當前進行氨甲環(huán)酸給藥的途徑是多種多樣的， 但是通過相關(guān)的具體研究發(fā)現(xiàn)， 術(shù)前靜脈滴注聯(lián)合術(shù)中局部灌注給藥對于患者圍術(shù)期控制失血的效果， 相較單一途徑給藥效果更為突出[16]。

該文基于TKA 患者的氨甲環(huán)酸的給藥途徑進行了詳細的對比分析， 其中術(shù)前靜脈的方式可以在全身范圍內(nèi)使用， 從而使顯性和隱性失血現(xiàn)象都可以明顯減少， 且降低術(shù)后輸血概率；TKA 隱性失血的具體形成主要發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后的3～5 d， 通過氨甲環(huán)酸通?？梢允沟每估w溶活力形成7～8 h 的效果，在局部范圍內(nèi)有時可以達到更長的時間，可更有效地抑制術(shù)后截骨面、 關(guān)節(jié)腔滑膜等部位的出血，減少隱性失血，減輕局部腫脹，同時降低下肢血栓形成的概率[17]。 也正是基于此，通過局部灌注給藥靶向性更為突出，可以很好地作用在手術(shù)出血的地方，從而使止血效果較為突出， 而且對全身范圍內(nèi)的不良反應(yīng)也降到最低限度。 結(jié)合該文的相關(guān)具體研究中，C組術(shù)后24 h 引流量（161.23±21.44）mL、圍術(shù)期總失血量（701.45±45.68）mL 低于A、B 兩組（P＜0.05），C組術(shù)后第3 天Hb 水平 （96.63±6.45）g/L、Hct 水平（38.27±5.53）%高于A、B 兩組（P＜0.05）。 結(jié)果提示，兩種給藥途徑聯(lián)合應(yīng)用在控制圍術(shù)期失血方面，效果優(yōu)于單一給藥途徑。 在孫廓等[18]的研究中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用靜脈滴注聯(lián)合局部灌注氨甲環(huán)酸術(shù)后引流量（165.2±32.38）mL、圍術(shù)期總失血量(416.21±87.64)mL 低于單一途徑給藥， 術(shù)后第3 天Hb 水平（91.04±12．21）g/L、Hct 水平（34.41±2.31）%高于單一途徑給藥（P＜0.05），與該次研究結(jié)果一致。

此外， 該研究對3 組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進行評估發(fā)現(xiàn)，C 組患者術(shù)后2 周HSS 評分（74.31±4.26）分及1 個月HSS 評分（76.62±4.28）分高于A、B 兩組（P＜0.05），提示切皮前30 min 靜脈滴注氨甲環(huán)酸可促進患者早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，主要可能與C 組失血量最少， 術(shù)后患者恢復(fù)快可及早進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，但術(shù)后3 個月3 組患者膝關(guān)節(jié)HSS 評分相近（P＞0.05），分析原因在于，失血量僅會對患者早期膝關(guān)節(jié)功能鍛練產(chǎn)生影響， 而圍術(shù)期后患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果主要與膝部病變程度、康復(fù)鍛練方法、鍛練程度有關(guān)。

隨著TKA 手術(shù)的開展，DVT 屬于較為常見且嚴重的并發(fā)癥，手術(shù)期間需要更加小心，減少DVT 發(fā)生的概率。 該研究發(fā)現(xiàn)，3 種用藥途徑都沒有加劇深靜脈血栓發(fā)生的可能性， 并且也沒有因此導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，可見其安全性較高，不會出現(xiàn)患者的排斥反應(yīng)或其他不良反應(yīng)?？梢酝ㄟ^研究分析認識到，氨甲環(huán)酸主要是通過抑制纖溶從而穩(wěn)定血凝塊，促進手術(shù)部位快速達到止血效果，沒有促進新血栓的形成[19]。

綜上所述，不同的給藥途徑從結(jié)果來看，都可大幅降低TKA 手術(shù)失血量，安全性也較高，但靜脈滴注聯(lián)合局部灌注這一給藥途徑的效果更為突出，可以很好地促進患者的早期膝關(guān)節(jié)功能很好地得以恢復(fù)，便于在更為廣闊的范圍內(nèi)加以推廣。