陳培靜

廣西百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院外一科，廣西百色 533600

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）在我國惡性腫瘤發(fā)病率中排第4 位、 腫瘤致死病因中位列第三， 其主要指人體肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞或肝細(xì)胞發(fā)生的癌變，該病臨床特點(diǎn)為發(fā)病率高、病程進(jìn)展快、侵襲性強(qiáng)、生存率低等，嚴(yán)重危害我國居民身心健康[1-2]。目前隨著相關(guān)技術(shù)和儀器設(shè)備的不斷成熟，腹腔鏡肝切除手術(shù)已經(jīng)經(jīng)歷了從不規(guī)則切除、 規(guī)則性肝葉切除，到“精準(zhǔn)肝切除”的發(fā)展階段[3]。 腹腔鏡左半肝切除已經(jīng)在臨床上被廣泛應(yīng)用于對(duì)肝臟良惡性腫瘤及肝膽管結(jié)石等相關(guān)疾病的治療過程中[4]。肝血流阻斷法是控制肝切除術(shù)中出血的有效方法，近年來在臨床得到廣泛應(yīng)用， 但不同血流阻斷方法之間的效果存在差異[5-6]。 全肝血流阻斷可以減少術(shù)中出血量，但是容易造成肝細(xì)胞缺血、缺氧，而影響肝功能的恢復(fù)；選擇性入肝血流阻斷直接阻斷患側(cè)肝臟血流而健側(cè)血流保持通暢[7]。 該研究隨機(jī)選取2016年2月—2020年2月所收治的100 例PHC 患者， 比較全肝血流阻斷術(shù)和選擇性半肝血流阻斷術(shù)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)：2020年審（22） 號(hào)]。 研究內(nèi)容均經(jīng)患者同意， 自該院收治的PHC 患者中隨機(jī)抽取100 例作為研究樣本，并以隨機(jī)抽樣法為分組依據(jù)，分為研究1 組與研究2 組，各50 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general date between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清晰，無意識(shí)障礙；病歷資料完整，中途未退出；經(jīng)病理學(xué)檢查或B 超、CT、MRI 和數(shù)字減影血管造影（DSA）等2 種以上的影像檢查結(jié)合血清甲胎蛋白（AFP）確診的肝癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 伴有不同程度認(rèn)知障礙者； 近期急性、慢性感染者；聽力障礙或者無法交流者。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)過程中均接受氣管內(nèi)麻醉，選擇頭高腳低平臥分腿位，建立二氧化碳?xì)飧範(fàn)顟B(tài)，氣腹的壓力水平控制在12～14 mmHg。 采用常規(guī)五孔法進(jìn)行操作，在臍下做觀察孔，其余各孔主要圍繞病變部位，以扇形狀態(tài)分布，解剖左Glisson's 鞘的操作孔應(yīng)該位于左鎖骨中線肋緣下的位置， 斷肝操作孔應(yīng)該位于劍突與臍連線中點(diǎn)右側(cè)3 cm 左右的位置。在操作開始前需要利用增強(qiáng)CT 血管重建技術(shù)，對(duì)肝動(dòng)脈或門靜脈異常走形情況進(jìn)行判斷， 如右肝動(dòng)脈或門脈右支的發(fā)源位置在左肝動(dòng)脈、門脈左支，則在手術(shù)操作的過程中需要進(jìn)一步解剖至分叉口以上的位置，從而實(shí)施血管阻斷。根據(jù)實(shí)際情況決定是否需要對(duì)膽囊進(jìn)行切除。 研究2 組操作過程中實(shí)施Pringle 入肝血流阻斷， 使用乳膠管扎緊肝十二指腸韌帶，然后阻斷肝動(dòng)脈及門靜脈，不超過15 min/次；研究1 組操作過程中實(shí)施選擇性入肝血流阻斷，沿患側(cè)肝門橫溝上緣緊貼Glisson 鞘外用血管鉗向下分離，血管鉗由Glisson 鞘后方穿出帶入阻斷帶以阻斷患側(cè)半肝入肝血流。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者手術(shù)中血流阻斷時(shí)間、 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量。

②在麻醉后肝血管阻斷前和恢復(fù)肝血流后20 min均抽取患者2 mL 外周靜脈血，離心取上清后檢測免疫功能（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、肝功能[谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）]指標(biāo)。

③對(duì)比兩組患者腹腔或肺部感染、肝功能衰竭、腹腔出血、胸腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況對(duì)比

兩組術(shù)中血流阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究1 組的術(shù)中出血量、輸血量均少于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients（±s）

組別 術(shù)中血流阻斷時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 輸血量（mL）研究1 組（n=50）研究2 組（n=50）t 值P 值10.63±1.63 11.01±1.58 1.184 0.239 356.77±35.89 752.08±75.44 33.459 0.001 178.23±17.61 183.67±18.28 1.515 0.133 183.24±18.44 596.77±59.05 47.268 0.001

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比

肝血管阻斷前兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；恢復(fù)肝血流后研究1 組的CD4+、CD4+/CD8+均高于研究2 組，但CD8+低于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of two groups of immune function indicators of patients（±s）

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of two groups of immune function indicators of patients（±s）

組別研究1 組（n=50）研究2 組（n=50）t 值P 值CD4+（%）肝血管阻斷前 恢復(fù)肝血流后CD8+（%）肝血管阻斷前 恢復(fù)肝血流后CD4+/CD8+肝血管阻斷前 恢復(fù)肝血流后28.69±5.21 28.77±5.36 0.076 0.940 47.35±1.78 42.60±2.35 11.393 0.001 27.21±4.34 27.68±4.15 0.553 0.581 21.58±2.46 25.10±3.09 6.302 0.001 0.97±0.22 0.94±0.20 0.713 0.477 1.85±0.51 1.46±0.38 4.336 0.001

2.3 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比

肝血管阻斷前，兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；恢復(fù)肝血流后，研究1 組的AST、ALT、ALP 指標(biāo)低于研究2 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)對(duì)比[（±s）,IU/L]Table 4 Comparison of liver function indexes between the two groups of patients[（±s）,IU/L]

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)對(duì)比[（±s）,IU/L]Table 4 Comparison of liver function indexes between the two groups of patients[（±s）,IU/L]

組別研究1 組（n=50）研究2 組（n=50）t 值P 值A(chǔ)ST肝血管阻斷前 恢復(fù)肝血流后ALT肝血管阻斷前 恢復(fù)肝血流后ALP肝血管阻斷前 肝血管阻斷前726.54±21.48 730.12±20.98 0.843 0.401 193.23±12.69 240.76±15.44 16.816 0.001 764.59±15.47 760.21±15.30 1.423 0.158 216.87±10.51 309.46±12.01 41.024 0.001 243.16±18.95 241.03±18.25 0.572 0.568 27.90±4.51 56.32±8.01 21.862 0.001

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比

研究1 組并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%， 明顯低于研究2 組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比Table 5 Comparison of complications between the two groups of patients

3 討論

肝臟是人體重要的臟器，對(duì)缺血、缺氧的刺激極為敏感， 過量失血與長時(shí)間的缺氧會(huì)給肝臟帶來無法逆轉(zhuǎn)的傷害。因此，有效止血和減少出血是肝癌手術(shù)中的一個(gè)核心問題，如何減少手術(shù)過程中的出血一直貫穿于肝臟外科的發(fā)展進(jìn)程之中[8]。肝切除術(shù)中大量出血是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及患者死亡的主要原因，阻斷入肝血流能夠有效減少切肝出血量，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，演變出多種肝血流阻斷方法，在很大程度上提高了肝切除成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥[9-10]。但肝血流阻斷也會(huì)在一定程度上影響患者的血流動(dòng)力學(xué)變化， 引起正常肝組織遭受缺血－再灌注損傷，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。在肝切除手術(shù)中必須合理、靈活運(yùn)用肝血流控制方法[11]。

目前臨床肝切除術(shù)中常用的肝門血流阻斷方法主要包括半肝血流阻斷及全肝血流阻斷。 傳統(tǒng)的全肝血流阻斷方法，即Pringle 法，因其阻斷肝臟的全部血流，容易導(dǎo)致肝臟受損，甚至?xí)霈F(xiàn)肝衰竭、死亡等現(xiàn)象，若一次阻斷血流不能完成手術(shù)，則需要暫停一段時(shí)間后進(jìn)行再次血流阻斷， 從而增加間歇期肝斷面出血量[12-13]。 術(shù)中只是對(duì)入肝血流進(jìn)行阻斷，卻沒有阻斷肝靜脈的出肝血流， 阻斷效果相對(duì)不徹底，在切肝過程中會(huì)出現(xiàn)較大的肝靜脈回流出血。此外阻斷肝門的時(shí)間一般較長，這也增加了感染、肝功能衰竭等的發(fā)生率[14]。 選擇性入肝血流阻斷在肝癌切除術(shù)中保持健側(cè)肝臟的血供， 可以使肝門靜脈血流暢通，避免肝臟的過度缺血缺氧，給手術(shù)提供更充分的時(shí)間，同時(shí)也減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于肝功能的恢復(fù)， 是一種更適合于原發(fā)性肝癌手術(shù)的血流阻斷方法。選擇性入肝血流阻斷的實(shí)施，能夠確保清晰對(duì)患者肝臟斷面進(jìn)行觀察， 從而保證病損清除的徹底性； 對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定可以做出保證，在獲得顯著治療效果的同時(shí)，可以將患者缺血再灌注損傷顯著減輕， 對(duì)于手術(shù)前表現(xiàn)出較差肝功能以及半肝內(nèi)病灶患者選擇此種方法進(jìn)行治療后可以獲得顯著效果。 周新紅等[15]研究顯示，對(duì)PHC 采取選擇性入肝血流阻斷治療時(shí)，該術(shù)安全性較高，其術(shù)后并發(fā)癥僅為5%左右。 該文研究顯示，研究1 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于研究2 組 （P＜0.05）， 僅為2.00%，這與上述研究結(jié)果相符，表明選擇性入肝血流阻斷治療對(duì)患者創(chuàng)傷小， 安全性高。 該研究還發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象術(shù)中血流阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究1 組的術(shù)中出血量、輸血量均少于研究2 組（P＜0.05），恢復(fù)肝血流后研究1 組的CD4+、CD4+/CD8+均高于研究2 組，但CD8+低于研究2 組（P＜0.05），恢復(fù)肝血流后研究1 組的AST、ALT、ALP 指標(biāo)低于研究2 組（P＜0.05），分析原因： 采用選擇性入肝血流阻斷方法的手術(shù)患者術(shù)后肝功能恢復(fù)更快， 術(shù)后并發(fā)癥較全肝性血流阻斷患者少； 而兩種血流阻斷方法在術(shù)中所花費(fèi)的時(shí)間無明顯差異，但是選擇性入肝血流阻斷出血量較少[16]。這主要是由于解剖性肝臟區(qū)域血流阻斷法具有明顯優(yōu)點(diǎn)，該方式可以將肝臟健側(cè)正常的血供保留下來，不會(huì)引起健側(cè)肝損害， 尤其是在腸系膜血流經(jīng)健側(cè)肝臟回流入體時(shí)，能夠維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，減輕腸黏膜損傷；術(shù)后對(duì)肝功能的損害較輕，造成的并發(fā)癥較少，有利于患者術(shù)后早日恢復(fù)[17]。 選擇性入肝血流阻斷保留了剩余肝臟的血運(yùn)，對(duì)肝臟的缺血再灌注損傷小，且對(duì)腸系膜血流回流的影響較全肝阻斷法小， 因此術(shù)后患者的肝功能能得到極大程度改善[18]。 選擇性入肝血流阻斷尤其適用于對(duì)缺血再灌注損傷比較敏感的患者， 如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化。 在腹腔鏡肝切除手術(shù)過程中實(shí)施選擇性入肝血流阻斷技術(shù)， 可以使手術(shù)對(duì)患者機(jī)體所造成的創(chuàng)傷程度減輕， 對(duì)殘肝功能所造成的損傷小，術(shù)后肝功能可以在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)，且基本不會(huì)出現(xiàn)任何并發(fā)癥， 對(duì)于在手術(shù)前肝功能檢查結(jié)果不是十分理想或合并肝硬化的患者， 該方法屬于一種更為安全可靠的術(shù)式，與“精準(zhǔn)肝切除”的理念完全相符合。

綜上所述， 選擇性入肝血流阻斷可保障手術(shù)順利完成，減輕肝缺血再灌注損傷，促進(jìn)免疫功能及肝功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)臨床患者具有重要的意義。