陳建新，金文海，林銘

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外二科，福建莆田 351100

下肢靜脈性潰瘍是由于各種原因引起下肢靜脈回流障礙，造成組織缺氧和細(xì)胞壞死，進(jìn)而形成的皮膚潰瘍，多位于小腿、踝關(guān)節(jié)，是靜脈曲張后期的主要并發(fā)癥之一。 據(jù)報(bào)道在人群中下肢靜脈性潰瘍的患病率可達(dá)1%～3%。 下肢靜脈性潰瘍愈合困難，具有病程長、 易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)， 影響愈合的因素是多方面， 其中潰瘍部位病原菌感染被認(rèn)為是干擾傷口正常愈合的主要因素之一[1-4]。 為探明下肢靜脈性潰瘍常見病原菌及對治療效果影響， 該研究回顧性收集2018年1月—2021年6月該院收治的176 例下肢靜脈性潰瘍患者臨床資料， 進(jìn)一步探討常見感染的病原菌與預(yù)后的關(guān)系。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的下肢靜脈性潰瘍患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：18 歲及以上；傷口持續(xù)時(shí)間長(＞1 個(gè)月),遷延難愈，符合慢性傷口的診斷，且為下肢靜脈性潰瘍；肱踝指數(shù)≥0.8，排除動脈性潰瘍；患者或家屬能熟練使用微信進(jìn)行遠(yuǎn)程溝通，通過教育能掌握換藥相關(guān)注意事項(xiàng)； 患者要求保守?fù)Q藥處理，求診前2 周患者未使用抗生素或激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有免疫性疾病并服用激素治療者；急性皮膚軟組織感染者；既往有小腿及足部嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折者；資料不全影響細(xì)菌培養(yǎng)觀察和結(jié)果分析,無法判斷療效者。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咭约凹覍賹υ撗芯烤硎局?，并簽署同意書。該組共選取下肢靜脈性潰瘍患者176 例，男76 例、女100例；年齡35～90 歲,平均年齡(66.69±11.90)歲；傷口持續(xù)時(shí)間28～825 d 平均(87.17±88.22)d。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng) 患者清創(chuàng)換藥時(shí)用無菌生理鹽水清潔傷口, 去除表面腐肉或壞死組織，按無菌技術(shù)操作規(guī)范采用無菌拭子按'Z' 字法取分泌物或刮取其炎性組織液， 立即置于無菌容器中密閉后送檢, 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》 中規(guī)定的病原學(xué)培養(yǎng)方法，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)、鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。

1.2.2 治療隨訪 所有患者潰瘍清創(chuàng)處理后， 輔以壓力治療，抗感染、改善循環(huán)、消腫，選擇含銀敷料（匯博公司）控制感染，采用標(biāo)準(zhǔn)濕性療法換藥。 出院后繼續(xù)采用標(biāo)準(zhǔn)濕性療法繼續(xù)門診換藥或微信遠(yuǎn)程指導(dǎo)居家處理傷口和調(diào)整敷料，直至愈合為止。隨訪由專人采用門診、微信及電話等方式進(jìn)行。患者每周門診處理傷口并隨訪1 次，隨訪3 個(gè)月觀察結(jié)果,主要是愈合、未愈。

1.3 觀察指標(biāo)

每例患者初診時(shí)建立“傷口評估表”，每次換藥時(shí)評估對傷口面積、組織類型和滲出液及疼痛程度，并進(jìn)行記錄。記錄治療前病原菌分布，治療后1 周、2周、3 周的病原菌陽性率、轉(zhuǎn)陰率、傷口面積及疼痛計(jì)分、pH 值，潰瘍愈合時(shí)間及隨訪3 個(gè)月愈合率。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有≥1 種病原菌判斷為病原菌陽性，病原菌陽性率=病原菌陽性例數(shù)÷總例數(shù)×100.0%。 病原菌轉(zhuǎn)陰率=(治療前病原菌陽性例數(shù)-觀察點(diǎn)病原菌陽性例數(shù))÷治療前病原菌陽性例數(shù)×100.0%。傷口面積=最大長度×最大寬度。 疼痛計(jì)分采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)：評分范圍0～10 分，0 分：無痛；1～3 分：輕微疼痛，能忍受；4～6 分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。 傷口pH值：采用pH 試紙(上海三愛思試劑有限公司的精密試紙)在更換敷料時(shí)、清洗前蘸取滲液，顯色后與標(biāo)準(zhǔn)色板比較、取值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以(±s)表示，不同時(shí)點(diǎn)測量數(shù)據(jù)組間比較采用Hotelling T2 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n%]表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)測量資料組間比較比較采用廣義估計(jì)方程(GEE)進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢靜脈性潰瘍常見病原菌種類及分布

該研究176 例患者共培養(yǎng)21 種病原菌，病原菌陽性率為76.7%(135/176)，致病菌142 株，其中革蘭氏 陽 性 菌52 株 (36.7%)， 革 蘭 氏 陰 性 菌81 株(57.0%)， 真菌9 株(6.3%）， 雙重或多重感染6 例(4.2%)。 單一菌株感染中，常見的菌種依次為金黃色葡萄球菌45 株(32.4%）,銅綠假單胞菌32 株(25.4%),大腸埃希菌15 株 (11.3%), 肺炎克雷伯菌12 株(8.4%)。 見表1。

表1 下肢靜脈性潰瘍常見細(xì)菌分布結(jié)果Table 1 Frequently bacterial distribution results of lower limb venous ulcers

2.2 不同時(shí)間病原菌情況及臨床治療結(jié)果

以治療前和治療后3 周為時(shí)點(diǎn)， 比較該組靜脈性潰瘍接受含銀敷料治療后病原菌培養(yǎng)情況、 傷口面積、滲液pH 值、疼痛評分變化。 結(jié)果顯示治療后病原菌陽性率下降、傷口面積縮小、疼痛減輕、滲液pH 值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。 見表2。

表2 不同時(shí)間病原菌情況、傷口面積、pH 值及疼痛評分比較Table 2 Comparison of the original bacteria, wound area, pH value and pain score comparison

2.3 不同種類病原菌治療3 周的抑菌效果

含銀敷料使用后不同種類病原菌均出現(xiàn)不同程度轉(zhuǎn)陰；2 周后不同病原菌轉(zhuǎn)陰率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，金黃色葡萄球菌轉(zhuǎn)陰率較高，銅綠假單胞菌轉(zhuǎn)陰率最低；3 周后不同病原菌轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各病原菌治療3 周間轉(zhuǎn)陰率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 不同時(shí)間不同種類細(xì)菌的抑菌效果比較[n(%)]Table 3 Different time different types of bacterial inhibitory effect comparison[n(%)]

2.4 不同種類菌種感染患者短期預(yù)后

該組176 例下肢靜脈性潰瘍患者平均愈合時(shí)間(55.70±34.96)d。 治療3 周后潰瘍愈合8 例(4.5%)，1個(gè)月時(shí)潰瘍愈合36 例(20.4%); 2 個(gè)月時(shí)潰瘍愈合116例(65.9%)，3 個(gè)月時(shí)愈合155 例(88.1%)。129例單一菌株感染患者中不同種類菌種感染患者潰瘍愈合率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表4。

表4 不同種類菌種感染患者潰瘍愈合情況[n(%)]Table 4 Different types of bacteria infected patients with ulcers healing[n(%)]

3 討論

下肢靜脈性潰瘍好發(fā)于老年人， 發(fā)生的原因是持續(xù)下肢靜脈高壓和各種因素導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)[1]。持續(xù)靜脈高壓是靜脈性潰瘍形成的根本原因， 靜脈高壓導(dǎo)致小腿靜脈血液瘀滯、下肢水腫、組織缺氧、皮膚發(fā)生營養(yǎng)吸收障礙，促使?jié)冃纬?。潰瘍處傷口長期敞開，局部抗感染能力下降，為病原菌定植、感染提供了繁衍的微環(huán)境，導(dǎo)致潰瘍感染發(fā)生。病原菌繁殖不僅需要消耗大量營養(yǎng)物質(zhì)， 而且能產(chǎn)生溶解膠原纖維和蛋白質(zhì)的毒素，引起小血管內(nèi)血栓，損害組織，出現(xiàn)組織炎癥反應(yīng)，降低潰瘍組織進(jìn)行再生與修復(fù)能力，阻礙潰瘍修復(fù)，延遲愈合過程。 美國疾病控制中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，60%的慢性創(chuàng)面存在著以細(xì)菌生物膜形式的感染[5]。在慢性靜脈性潰瘍中，國內(nèi)外研究顯示其感染主要病原菌是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌，其次為大腸埃希菌，相當(dāng)部分存在多重耐藥菌的感染[2-4，6-7]。 金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌可以單獨(dú)或聯(lián)合感染傷口后容易形成細(xì)菌生物膜，治療效果差，導(dǎo)致潰瘍遷延不愈合[8]。該研究收集176 例下肢靜脈性潰瘍患者病原菌陽性率為76.7%，病原菌分類以革蘭陰性菌居多(57.0%)，與李楠等[4]報(bào)道檢出革蘭陰性菌占58.90%及何秋麗等[7]報(bào)道革蘭陰性菌占58.39%結(jié)果類似； 但與朱珠等[6]報(bào)道革蘭陽性菌居多(占52.08%)結(jié)果相反。 感染的單一病原菌分離結(jié)果中， 該研究顯示以金黃色葡萄球菌(32.4%), 銅綠假單胞菌(25.4%), 大腸埃希菌(11.3%)為常見菌，與李楠等[4]報(bào)道顯示以金黃色葡萄球菌(26.71%)、銅綠假單胞菌(19.86%)、大腸埃希菌(8.90%)構(gòu)成為主的結(jié)果相近。 但與何秋麗等[7]檢出常見病原菌依次為金黃色葡萄球菌(25.5%)、銅綠假單胞菌(16.78%)、凝固酶陰性葡萄球菌(10.07%)結(jié)果稍有差異。這可能是由于各地人與醫(yī)療環(huán)境不同，導(dǎo)致不同地區(qū)和不同時(shí)期靜脈潰瘍細(xì)菌感染的陽性率及細(xì)菌譜出現(xiàn)差別。 但葡萄球菌屬于皮膚常見的定植菌，因此其構(gòu)成比最高。

該研究結(jié)果顯示， 隨著治療進(jìn)程病原菌陽性率進(jìn)行性下降，傷口面積隨之縮小，說明潰瘍病原菌陽性率與傷口愈合呈負(fù)相關(guān)。 由于各種原因未能及時(shí)修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，皮膚存在組織解剖和功能缺陷，細(xì)菌定植、繁殖一定數(shù)量后與自身分泌的細(xì)胞外基質(zhì)、壞死組織等相互融合形成的生物膜導(dǎo)致創(chuàng)面感染。 各種治療方法，包括抗生素、傳統(tǒng)敷料對生物膜感染作用有限甚至無效，使傷口遷延難愈。臨床為治療細(xì)菌生物膜感染不斷探尋新的手段。 細(xì)菌生物膜的治療可通過以下措施：①合理清創(chuàng)、清洗傷口，通過多元化方法清除傷口床異物、病原菌、壞死及脫落組織，這是破壞生物膜形成的基礎(chǔ)[9]；②合理應(yīng)用抗生素及抗菌敷料， 根據(jù)潰瘍類型常見細(xì)菌特點(diǎn)給予針對性強(qiáng)的抗生素，避免抗生素濫用造成耐藥性。而外用抗菌敷料方面，目前臨床上應(yīng)用抗菌敷料種類眾多，其中銀離子敷料是近年來臨床公認(rèn)的一類抑菌敷料。 含銀敷料中銀離子不僅能破壞細(xì)胞壁、細(xì)胞膜，破壞病原菌營養(yǎng)物質(zhì)傳遞，抑制其代謝功能；而且能結(jié)合病原菌遺傳信息，使其失去復(fù)制能力，從而抑制細(xì)菌繁殖。同時(shí)含銀敷料還能溶解壞死的組織細(xì)胞、纖維蛋白及組織炎癥滲液，因而能對病原菌、壞死組織進(jìn)行持續(xù)滅活及溶解， 并為創(chuàng)面的愈合及修復(fù)提供濕潤環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合[10]。 含銀敷料對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等均具有較強(qiáng)的抑制殺滅效果，具有抑菌譜廣、不良反應(yīng)少、促進(jìn)傷口愈合等優(yōu)勢,被廣泛用于各種感染傷口，特別是易形成細(xì)菌生物膜、抗生素治療效果差的慢性傷口。 Zhao 等［11］通過對包含8 個(gè)臨床試驗(yàn)總共1 057 例靜脈性潰瘍患者進(jìn)行薈萃分析表明含銀敷料能在短時(shí)間顯著縮小感染性靜脈潰瘍傷口面積，促進(jìn)傷口愈合。該研究以治療前和治療后1～3 周將病原菌陽性率及轉(zhuǎn)陰率、傷口面積、疼痛計(jì)分作為評價(jià)治療效果。 研究顯示含銀敷料使用1 周時(shí)不同病原菌均出現(xiàn)不同程度轉(zhuǎn)陰率， 連續(xù)治療2 周能夠殺滅半數(shù)以上的致病菌，不同菌屬轉(zhuǎn)陰率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），3 周能夠殺滅65.6%～86.7%的病原菌，各種屬病原菌轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），此結(jié)果與郭春蘭等[12]研究結(jié)果類似。 說明治療觀察期內(nèi)傷口面積進(jìn)行性縮小，傷口疼痛明顯減輕，估計(jì)與病原菌轉(zhuǎn)陰、感染控制有關(guān)。

正常皮膚組織pH 值波動于4～6，當(dāng)皮膚出現(xiàn)潰瘍伴隨感染時(shí)pH 值升高， 局部pH 值會達(dá)到7.1～8.9。慢性潰瘍出現(xiàn)病原菌感染時(shí),病原菌的產(chǎn)物會使?jié)僷H 值上升，促使中性粒細(xì)胞聚集潰瘍處，引起過度炎癥反應(yīng)； 同時(shí)高pH 值下金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞桿菌等更易形成細(xì)菌生物膜，導(dǎo)致酶、蛋白質(zhì)分解而延緩潰瘍愈合， 而在弱酸微環(huán)境則更容易刺激傷口組織細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)潰瘍愈合［13］。創(chuàng)面pH 值可作為判斷創(chuàng)面是否感染、評估創(chuàng)面進(jìn)程、評價(jià)創(chuàng)面治療效果的一個(gè)早期指標(biāo)， 并逐漸受到重視。 鄧紅艷等［14］對104 例慢性傷口研究顯示使用含銀敷料治療慢性潰瘍，能降低滲液pH 值，優(yōu)化傷口微環(huán)境，增強(qiáng)除菌抗感染能力，降低了病原菌陽性率，加快了傷口愈合速度。 該研究也顯示在治療前創(chuàng)面pH 值偏堿性， 但隨著治療時(shí)間的延長，pH 值逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 說明下肢靜脈性潰瘍經(jīng)含銀敷料治療后，潰瘍處細(xì)菌數(shù)量降低，感染好轉(zhuǎn)，傷口滲液pH 值降低，疼痛減輕，創(chuàng)面面積縮小，傷口逐漸愈合。

該研究顯示經(jīng)過合理清創(chuàng)、 應(yīng)用敏感抗菌藥物聯(lián)合壓力治療、消腫等治療，多數(shù)下肢靜脈性潰瘍感染得到有效控制，達(dá)到創(chuàng)面愈合。細(xì)菌種類是否影響創(chuàng)面愈合率仍然存在爭議。 Madsen 等[3]研究顯示金黃色葡萄球菌、 銅綠假單胞菌感染更易造成下肢靜脈性潰瘍面積的擴(kuò)大和遷延不愈。但袁方等[2]研究顯示潰瘍中細(xì)菌種屬不影響下肢慢性靜脈性潰瘍的愈合， 而潰瘍中的細(xì)菌總量高是慢性靜脈性潰瘍愈合困難的重要原因。 Snyder 等[15]研究則認(rèn)為細(xì)菌是否影響傷口愈合取決于細(xì)菌的種類、細(xì)菌的負(fù)荷、細(xì)菌的毒性以及生物膜的相互作用。 該研究顯示經(jīng)含銀敷料治療后， 下肢靜脈性潰瘍中各類病原菌的均出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)陰率，2 周后轉(zhuǎn)陰率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），金黃色葡萄球菌轉(zhuǎn)陰率最高，而銅綠假單胞菌轉(zhuǎn)陰率最低。 可能原因是金黃色葡萄球菌為皮膚常見的定植菌，易被銀離子抑制或殺滅；銅綠假單胞菌則主要定植和生長于傷口組織深部， 容易形成細(xì)菌生物膜［10］；而銀離子不易穿透壞死組織、痂皮等進(jìn)入深層組織發(fā)揮作用， 故治療早期無法受到有效抑制。 但經(jīng)過多次合理清創(chuàng)， 破壞形成的生物膜，從而使含銀抗菌敷料更好地發(fā)揮作用，隨著治療進(jìn)程，深部病原菌清除，感染得到有效控制，各類病原菌轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不同種屬病原菌感染患者治療3 個(gè)月愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 另一方面，部分病原菌位于潰瘍深層組織且生長緩慢， 甚至生物膜內(nèi)的細(xì)菌會產(chǎn)生對培養(yǎng)物有抵抗力的表型， 這些細(xì)菌用常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)方法可能不易被培養(yǎng)出來［16］，均可導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)假陰性的發(fā)生，影響細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，進(jìn)而干擾細(xì)菌種屬對預(yù)后影響判斷。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，有條件情況下可通過PCR 進(jìn)行細(xì)菌分類鑒定，能為臨床上快速針對性地處理病原菌定植感染提供幫助， 但PCR檢查因復(fù)雜性、高成本，影響其推廣使用。 影響潰瘍愈合的因素往往是多方面的，不僅細(xì)菌的毒力、數(shù)量以及受感染機(jī)體免疫力差異可能影響潰瘍愈合結(jié)局，而且潰瘍大小、宿主營養(yǎng)、免疫、潰瘍處血供、局部微環(huán)境也與潰瘍愈合密切相關(guān)， 甚至治療后期院外治療患者依從性等諸多不確定因素， 都可能會對臨床研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，下肢靜脈性潰瘍病原菌感染率高，分布廣泛，以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為常見。病原菌感染影響潰瘍的愈合，含銀敷料對不同病原菌抑菌效果顯著， 單一細(xì)菌種類對潰瘍短期預(yù)后無直接影響。 初診時(shí)應(yīng)注重潰瘍病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為合理選擇抗菌素提供理論依據(jù)。下肢靜脈性潰瘍治療原則是在外科清創(chuàng)同時(shí)， 合理使用抗生素、抗菌敷料，聯(lián)合壓力治療或藥物治療，以提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。 該研究尚存在一些不足：缺少對標(biāo)本中病原菌定量分析， 研究缺少對入選患者潰瘍面積等其他影響愈合因素的限制， 未消除這些因素對預(yù)后分析的影響。